Невроендокрини тумори на дигестивниот тракт и панкреасот - дијагностичко ажурирање на третманот
Напис за делот за гастроентерологија ЕМС, април 2007 година
Мирела Сиоцирлан1, Михаи Сиоцирлан1, Тудор Арбанас1, Александру Лупу2, Мирчеа Дикулеску1
- Фудени Центар за гастроентерологија и хепатологија Букурешт
- УМФ Керол Давила, Букурешт
Невроендокрини тумори (ТНЕ) претставуваат хетерогена група на тумори, ретки (приближно 1% од сите малигни заболувања), но многу интересни, имаат клиничка еволуција и многу посебен дијагностички и терапевтски пристап.
ТНК најчесто се наоѓаат во дигестивниот систем (70%) и белите дробови (25%), а во однос на дигестивната локација најчесто ги наоѓаме во тенкото црево (28%), додатокот (19%) и ректумот ( 13%) [1, 2] .
Инциденцата на овие тумори е 2-3/100.000 жители/година и се чини дека се зголемува; во литературата се дискутира дали станува збор за вистинска ескалација на инцидентот или се должи на зголемувањето на перформансите на дијагностичките средства [3, 4] .
ТНК-те може да бидат спорадични или во повеќе синдроми на неоплазма (МАENИ I); ризикот кај лице со роднина од прв степен со невроендокрин тумор е 4 пати поголем од оној на општата популација [5]; неодамнешна неодамнешна студија покажа дека 20% од оние со ТНЕ ќе развијат друга неоплазма во текот на нивниот живот, најчесто дигестивна [6] .
Предложени се бројни класификации на TNE, првично кај тумори на горниот, средниот и долниот дел на дигестивниот тракт, потоа функционална класификација според секрецијата на хормонот (активен или неактивен TNE). Неодамна беше предложена и усвоена нова класификација на TNE од Светската здравствена организација [7] со која се класифицира TNE според: локацијата и големината на примарниот тумор, степенувањето на туморот, маркерите за размножување на клетките (Ki-67), локалната инвазивност и васкуларни и производство на биолошки активни супстанции. Така, главните видови на ТНЕ се: 1). добро диференцирани ендокрини тумори карактеризирани со низок индекс на малигнитет, добро диференцирани ендокрини карциноми кои се поагресивни поради присуството на метастази, 2). слабо диференцирани ендокрини карциноми кои имаат висок степен на малигност и лоша прогноза и 3). мешани ендокрини и егзокрини тумори. Постои терапевтска примена на оваа класификација, сегашните препораки се хемотерапија за слабо диференциран TNE и хормонска терапија за добро диференциран TNE [1, 7] .
Тие можат да се лоцираат каде било во дигестивниот тракт, но најчесто ги наоѓаме околу илеоцекалниот вентил.
Тие можат да бидат клинички асимптоматски или може да предизвикаат опструктивни симптоми. Клиничките симптоми се исто така израз на хормонална хиперсекреција. Супстанциите ослободени од карциноидни тумори вклучуваат: серотонин (неговиот уринарен метаболит е 5 ХИАА), хистамин (неговиот уринарен метаболит е метилмидазолацетна киселина), тахикинини, супстанца П, неврокинин А или невропептид К, кои се одговорни за испирање и може да бидат ран индикатор за карциноиден синдром [8] .
Карциноиден синдром обично се јавува доцна во текот на болеста, во присуство на метастази во црниот дроб како резултат на хормонална хиперсекреција (серотонин, тахикинини и други вазоактивни соединенија) и е класично опишан како асоцијација на испирање и дијареја [1, 9], поретко пациентите можат да асоцираат со синдром пелагроид, отежнато дишење или палпитации (оштетување на срцето и белите дробови обично се јавува по години на развој на карциноиден синдром).
Карциноидната криза која се карактеризира со интензивно испирање, бронхоспазам, тахикардија и нестабилност на напнатоста обично се прецизира со анестезија, интраоперативна мобилизација на тумор или други инвазивни процедури како што се хемоемболизација или радиофреквентна аблација и треба да се спречи затоа што е опасна по живот.
Ендокрини тумори на панкреасот лачат еден/повеќе хормони кои можат да бидат хормони кои нормално се лачат од ендокрини клетки на панкреасот (инсулин, глукагон, соматостатин) или може да бидат непанкреатични хормони како адренокортикотропен хормон. Постојат и нефункционални ТНК на панкреасот кои обично се асимптоматски (произведуваат неактивни или клинички звучни хормони или пептиди или не лачат), но тие обично се големи и хиперваскуларни [8, 10] .
инсулином е најчестиот ТНП на панкреасот (приближно 75% од панкреасниот TNE) [8]. Како резултат на хиперсекреција на инсулин, пациентите имаат симптоматски епизоди на хипогликемија со вртоглавица, конфузија, раздразливост, нарушувања на видот, па дури и кома. Честите оброци можат да спречат напади. Тие обично се единечни, мали тумори. Околу 10% развиваат метастази во црниот дроб.
Дијагнозата се заснова на поврзаност на: симптоми на хипогликемија, низок шеќер во крвта и олеснување на симптомите од администрација на гликоза. Дозирање на инсулин и пептид Ц, со високи вредности, ја потврдува дијагнозата [8, 11] .
глукагонома е тумор кој лачи глукагон со две главни клинички манифестации: присуство на миграциски некротизирачки осип и дијабетес (со хиперстимулација на гликогенолиза и хепатална глуконеогенеза, затоа хипергликемија) со обично високо ниво на инсулин (кетоакодоза е ретка); може да биде поврзано со: губење на тежината, глоситис, стоматитис, дијареја. Дијагнозата се заснова на дозата на глукагон што е зголемена и на демонстрацијата со помош на слики на тумор на панкреас. 60% од пациентите се дијагностицирани со метастази во црниот дроб. Овие тумори обично се придружени со хиперкоагулабилност и затоа ризикот од длабока тромбоза е висок [8, 11, 12, 13] .
Соматостатиномул често се меша со аденокарцином на панкреасот. Клинички, пациентите често имаат опструктивна жолтица затоа што туморите се големи. Тоа е поврзано со дијабетес, дијареја, стеатореја и камења како резултат на бизарна стаза. Метастазите се јавуваат кај 50% од пациентите при дијагностицирање.
гастрином (Синдром на Золингер-Елисон) како резултат на хиперсекреција на желудникот, се јавуваат повеќекратни, повторливи пептични улкуси, со честа локализација по булбарна, што се повторува по хируршки третман. Таа ги поврзува дијарејата и стеаторејата како резултат на инактивација на панкреасните ензими од вишок киселина и езофагитис. Дијагнозата се заснова на дозата на гастрин што се јавува на базално ниво> 100 pg/ml. Метастазите се јавуваат во еволуција кај околу 60% од пациентите, обично поврзани со големината на примарниот тумор [8, 13] .
ВИП-човек е многу редок тумор, со пациенти со обилна водена дијареа и изразена хипокалемија како резултат на хиперсекреција на вазоактивен цревен пептид (ВИП). Дијагнозата се поставува со ВИП дозирање во крвта поврзано со снимање на туморот преку слики (хиперваскуларен тумор). До 70% од пациентите развиваат метастази, најчеста од дијагнозата [8, 12, 13] .
Гастроентеропанкреатични невроендокрини тумори можат да предизвикаат специфични симптоми како резултат на хормонална хиперсекреција. Така, дијагнозата се базира на клинички аргументи, дозирање на хормони, методи на сликање за откривање на примарен тумор и метастази и сцинтиграфски методи. Сепак, златниот стандард е хистолошка дијагноза што мора да се добие секогаш кога е можно.
Така, кај пациент со клиничко сомневање за ТНЕ, според сегашните препораки [13], хромогранинот А и 5 ХИАА треба да се дозираат според првата намера и како втора линија на тестови, во зависност од клиничкото сомневање: серумски гастрин (гастрином), инсулин и пептид Ц (инсулином), глукагон (глукагоном), вазоактивен цревен пептид (ВИП-ом), соматостатин (соматостатином).
Хромогранин А е зголемен кај карциноидните тумори и може да се користи за следење на прогресијата на болеста [14, 15] .
Во однос на уринарното дозирање со 5-ХИАА, треба да се знае дека одредена храна и лекови може да и пречат: банани, ананас, сливи, модри патлиџани, лешници; парацетамол, напроксен и кофеин може да создадат лажни позитивни одговори, додека аспиринот, метилдопа и фенотијазините може да предизвикаат лажни негативни одговори [13] .
Потребен е мултимодален пристап за откривање на примарниот тумор и вклучува КТ, МРИ, ендоскопија, ехоендоскопија, сцинтиграфија на рецептори на соматостатин (СРС). Вториот се чини дека е најчувствителниот метод за откривање метастази и исто така за следење во случај на ресециран ТНЕ.
Чувствителностите на различните методи на сликање при откривање на примарен ТНК и метастази се претставени во табелата подолу [13, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23] .
Примарен карциноиден тумор
Belowе дадеме подолу еден пример од студијата на случај на Центарот за гастроентерологија и хепатологија на Фудени (карциноиден тумор на илеалниот лек презентиран во интестинална оклузија 10 години пред дијагнозата и неправилно класифициран како лимфом на малите клетки), во кој дијагнозата е утврдена со пункција од формација хепатален нодул со хистопатолошки преглед кој откри точна дијагноза. Последователно, беа измерени 5 ХИАА, кои имаа вредности 10 пати повеќе од нормалната вредност.
ФОТО. 1 Еко-водена пункција од хепатална нодуларна формација; се прикажува иглата за пункција
ФОТО. 2 Анатомопатолошкиот аспект се залага за дијагноза на карциноиден тумор (типично: мали, кружни, униформни клетки, со ретка митоза; интензивна дезмопластична реакција).
Куративниот третман е најголем дезидератум, но тоа е можно во многу малку случаи поради откривање во доцните фази, помеѓу 40-70% од пациентите со метастази во црниот дроб за време на дијагнозата [13, 24] .
Хируршки третман е единствениот куративен третман. Многу важно, како што споменавме и претходно, е спречување на карциноидна криза со администрација на октреотид во континуирана инфузија 50g/h 12 часа пред операцијата и најмалку 48 часа после тоа. За инсулиноми, од истите причини, неопходна е профилактичка администрација на гликоза, додека за гастриноми, инхибиторите на протонска пумпа се поврзани со октреотид.
Често се случува пациентите да се појават во итни случаи (оклузија, апендикуларен синдром и сл.), А хистопатолошкиот преглед подоцна открива дека станува збор за невроендокрин тумор; во овие околности ќе се разгледа порадикална реинтервенција, во безбедни онколошки граници и за проценка на локорегионалната состојба [13] .
Во присуство на метастази во црниот дроб, можна е „куративна“ интервенција на црниот дроб во околу 10% од случаите [13, 25] .
Симптоматскиот третман предлага аналози на соматостатин, инхибитори на протонска пумпа за гастриноми, диазоксид за инсулиноми. Аналозите на соматостатин се покажаа во големи студии како ефикасни во лекувањето на ТНЕ. Рецепторите на соматостатин се наоѓаат во 75-90% од TNE, во околу 50% од инсулиномите и помалку кај слабо диференцираниот TNE [13, 26]. Аналозите на соматостатин го инхибираат ослободувањето на бројни хормони во гастроинтестиналниот, панкреасот и хипофизата. Се администрира субкутано 1-2-3 пати на ден; Неодамна се синтетизираат форми со бавно ослободување кои се администрираат на 2-4 недели, што е од голема важност во однос на усогласеноста со третманот. Обично е потребно да се зголеми дозата со текот на времето за да се одржи ефектот. Администрацијата на аналози на соматостатин кај инсулиноми, глукагономи или ВИП-мажи има неизвесен ефект.
Интерферон се користи кај ТНЕ кои не реагираат на аналогна терапија со сомостатин во максимални дози. Дози од 3-5MU се користат 3-5 пати неделно. Во литературата нема консензус во врска со нејзината ефикасност во контролирањето на симптомите. Се проценува дека симптоматско подобрување се јавува кај 40-70% од пациентите, зголемувајќи се во комбинација со аналози на соматостатин [27, 28] .
Поволности за хемотерапија особено во слабо диференцирани и анапластични форми, користејќи режими што комбинираат етопозид и цисплатин [13] .
Хемоемболизацијата се користи во нересецирачки ТНЕ за да се намали туморската маса, со симптоматско подобрување и подобрено преживување. Октреотидната профилакса не треба да се заборави пред постапката за да се избегне карциноидна криза.
Прогнозата на ТНЕ е добра во споредба со другите дигестивни карциноми, вкупното преживување за 5 години кај ТНЕ на панкреасот е помеѓу 50-80%. За карциноидните тумори, ако куративната ресекција на примарниот тумор беше можна, 5-годишното преживување е близу до 85%, а за оние кои не се ресецираат, варира во голема мера, помеѓу 30-70%. Туморите имаат најдобра прогноза во однос на локацијата. карциноиди лоцирани во додатокот, потоа во опаѓачки редослед во ректумот, тенкото црево и стомакот [13] .