Ниски инфекции на уринарниот тракт од функционално потекло кај мали деца - EMCB
С. Јонеску *, Г. Апроду, Ц. Тица, С. Тирлеа, М. Галинеску
Сите ја знаеме тешкотијата за лекување на ниски, повторливи инфекции на уринарниот тракт кај момчињата, но особено кај девојчињата. Податоците добиени од клиничките испитувања, особено „медицината базирана на докази“ (EBM), спроведена од Американската академија за педијатрија, покажуваат дека евалуацијата на уринарниот тракт кај деца на возраст од 1-24 месеци е задолжителна по докажување на првата инфекција на уринарниот тракт. Треба да се изврши снимање, ултразвук на рено-уретеро-мочен меур и цистографија на митрација. Методот што потврдува инфекција на уринарниот тракт мора да има предвидлива вредност поголема од 49% за да се разгледа. Бербата на урокултура во стерилни кеси НЕ е критериум, поради неговата мала сигурност.
Дури и ако претходно биле елиминирани органска причина и опасност од оштетување на супериорниот реноуретрален систем, уролозите, педијатрите или матичните лекари тешко можат да одговорат на постојаните прашања на нивните роднини, кои - со големо досие на бактериолошки контроли под нивните раце - на какво било повторување на инфекцијата што може да се појави по прекин на третманот со антибиотици.
За да се разбере мешањето помеѓу ниска инфекција на уринарниот тракт и незрелост на мочниот меур, потребно е да се презентираат следниве аспекти:
- фазите на стекнување на континентот;
- клиничко и уродинамичко изразување на синдромот на незрелост на мочниот меур и неговите последици, особено при инфекција на уринарниот тракт.
Фази на стекнување на континентот физиологија на апаратот на мочниот меур-сфинктер на детето
Можност за извршување на уродинамички истражувања (мерење на интравезикални притисоци за време на фазата на полнење на мочниот меур, проследено со определување на уринарна слика = истовремено мерење на параметрите на проток на притисок и електрична активност на напречен уринарен сфинктер при мокрење) кај доенчиња и деца под 3 години, дозволено правилно проучување на еволутивните фази што се следат сукцесивно за придобивка на уринарниот континент. Оваа анализа овозможува индивидуализација на 3 фази: автоматски мочен меур, незрел мочен меур, возрасен мочен меур.
1. Автоматско (новороденче) мочен меур. Мочниот меур на новороденчето е орган кој функционира чисто рефлексно, интрамурални рецептори чувствителни на париетално дистензија предизвикувајќи контракција на детрузорот до многу мал волумен на урина во мочниот меур. Бебето не може ниту да активира ниту да престане со мокрењето. Иако рефлексниот лак поминува низ понтомезенцефалична мрежеста формација, доброволното централно и кортикално влијание се тотално отсутни на оваа возраст. Ова „детрузорно мокрење“, како што го нарече Мулер, се базира првенствено на рефлекс на дистензија и хиперактивност на мочниот меур. Може да се активира дури и со локална стимулација, како што се менување на пелени, миење на перинеалниот регион… Протокот, иако е мал, е континуиран и постојан, доказ за добра синергија на мочниот меур-сфинктер. Уродинамичката репрезентација на овој „инфантилен“ мочен меур се карактеризира со цистоманометриски пат на хиперактивност, во кој секоја контракција што ќе го достигне критичниот праг предизвикува мокрење, во рамките на совршената синергија на мочниот меур-сфинктер, со електромиографска „тишина“ (сл. 1).
| Слика 1 - уродинамична претстава на мочниот меур за новороденче |
| Слика 2 - Уродинамичка претстава на незрели уринарни патишта |
3. Мочен меур за возрасни. Со текот на времето, влијанието на супериорните инхибитори (понтин, малиот мозок, мезенцефаличен и кортикален) врз склопот на мочниот меур-сфинктер одредува: зголемен волумен на мочниот меур, кој се удвојува помеѓу 2 и 4 годишна возраст и намалена хиперактивност на мочниот меур. Континентот е обезбеден со централни инхибиторни стимули, но исто така и со доброволно дејство на напречно-срамникот на уретрата. Мокрењето секогаш се изведува со тотална синергија на мочниот меур-сфинктер, совршено координирана и неограничена, под доброволна контрола, според шемата на возрасните. Цистоманометрискиот пат е лишен од каков било знак на хиперактивност (слика 3).
| Сл. 3 - Цистоманометриски пат на мочниот меур кај возрасните. |
Синдром на незрелост на мочниот меур и неговите последици
Овој синдром се карактеризира со постојаност на автоматски мочен меур, со често мокрење, детето сè уште се обидува да го задржи излезот на урина.
Студии за цистоманометрија
Уродинамички, студиите за цистоманометрија овозможија подобро разбирање и толкување на овие клинички знаци. Незрелиот или инхибиран мочен меур се карактеризира со цистоманометриски пат на хиперактивност, преосетливост, понекогаш со одреден степен на хипертензија и постојано со намален капацитет на мочниот меур. Хипертензивните врвови може да се појават од почетокот на фазата на полнење на мочниот меур и може да достигнат значителни амплитуди, понекогаш над 100 см H2O (сл. 4 и 5).
 |
| Сл. 4 и 5 - Цистоманометриски пат во синдромот на незрелост на мочниот меур |
Како последица на зголемувањето на интравезикалниот притисок, паралелно, се развива хипертензија на пругастиот сфинктер на уретрата, што на тој начин се спротивставува на загубата на урина. Оваа хиперактивност може да биде примитивна или секундарна. Во вториот случај, нестабилноста на мочниот меур е предизвикана од иритирачки 'рбет, што е најчесто инфекција. Кога ќе се даде наредба дека може да се изврши мокрење, сфинктеричната релаксација е совршена, а везико-сфинктерската синергија се чува по целата рута, што претставува слика на миктуриција.
Протокот на урина може да биде нормален или експлозивен и може да достигне високи вредности како резултат на хипертензија и хиперактивност на мочниот меур. Отпорот на уретрата не се менува, понекогаш може да се намали. Кога овие аспекти се појавуваат кај дете над 5 години, тој е на работ на патологија. Нормално, 70-80% од децата немаат такви проблеми по возраст од 5-6 години (сл. 4 и 5).
 |
| Сл. 6 - проток на урина: А - ламинарен исцедок; Б - турбулентно празнење во незрелиот мочен меур. |
 |
| Шема на инфекции на низок уринарен тракт |
Ние повеќе инсистиравме на дневните знаци и нивното патофизиолошко значење, така што ќе можат полесно да се пребаруваат за време на анамнезата, така што ќе можат да бидат препознаени и корелирани во вакви различни ситуации на уринарна инконтиненција.
2. Ноќни уринарни нарушувања - ноќна енуреза. Она што се случува во текот на денот на ниво на детрусор подложен на хиперактивност на мочниот меур, инхибиран или недоволно инхибиран, се одвива ноќе. Кај детето што спие, потребата или дури и итното чувство на мокрење не се секогаш доволни за да се разбуди од сон. Будноста, одговорна за реакцијата на сфинктерот, е отсутна и отстапува место за хиперактивност на мочниот меур, што доведува до присилно губење на урината од мочниот меур. Длабоката поспаност на овие енуретични деца честопати била инкриминирана од многу автори. Вистина е дека ова откритие е дополнителен елемент и може само да ја влоши состојбата на незрелост на мочниот меур, во неговата форма на ноќна енуреза. Ова не значи дека сите деца со ноќна енуреза, исто така, имаат знаци на незрелост на мочниот меур, но - кога се поврзани дневни знаци - сигурно е дека пациентот има синдром на незрелост на мочниот меур, овие форми се индикација за третман со антихолинергичен препарат.
Како заклучок, инфекцијата со низок уринарен тракт кај девојчињата има најмалку 2 етиопатогени објаснувања:
- слаба дренажа на урина долж деформираниот цервико-уретрален тракт возводно од сфинктерична хипертензија, самоодржлив микробизам на мочниот меур - теорија за уретровезикален бактериски рефлукс, вклучена во сите случаи;
- ретко мокрење и зголемен капацитет на мочниот меур, што фаворизира размножување на микробите за случаи на ретенција, со оглед на тоа што колибацил се множи на секои четвртина од час.