Нови препораки за профилакса на ендокардитис - ZWP преку Интернет - порталот за вести за

сподели

Во 1955 година, Американското здружение за срце (АХА) за прв пат објави препораки за профилакса на ендокардитис. Сепак, податоците што доведоа до профилакса на ендокардитис не беа базирани на докази. Малинверни и сор. во Швајцарија таа антибиотска профилакса пред вадење на заб кај стаорци може да спречи развој на заразен ендокардит. Сепак, нема поголеми, потенцијални, плацебо-контролирани студии за ова. Во април 2007 година, нови упатства за „Профилакса на ендокардитис во медицински интервенции“ беа објавени од Американското здружение за срце (АХА) како онлајн публикација во „Циркулацијата“. Овие упатства се разликуваат суштински од претходните и исто така целосно отстапуваат од „С2 упатството за дијагностицирање и терапија на инфективен ендокардитис“ објавено од Германското кардиолошко друштво (ДГК) пред неколку години и сè уште важи за време на објавувањето.

Генерално, целото поле на профилакса на ендокардитис е значително поедноставено и сведено на многу малку индикации. Она што е ново е ограничување на профилакса на ендокардитис на неколку групи со висок ризик во стоматолошки интервенции, при што профилаксата како целина е доведена во прашање за повеќето гастроентеролошки интервенции во најновите упатства.

Тешко се разбираат некои пасуси од упатствата на американско-американските (како што е употребата на цефалоспорини кај пациенти со алергија на пеницилин) и не можат да се најдат во нашите национални препораки. Од друга страна, упатството на САД укинува многу нејасни поими на кои им недостасува каква било научна основа, а тоа беа повеќе стари пигтили отколку наоди засновани на докази. Разбирливо, резултатот беше висок степен на несигурност кај сите инволвирани, пациенти и лекари. За среќа, Германското здружение за кардиологија одговори многу брзо на овие нови упатства со позитивен документ што ги усвојува промените предложени од АХА во многу области и сепак ги зема предвид европските карактеристики. Овој сегашен и сеопфатен документ за позиции се препорачува за поинтензивно проучување на оваа тема. (преку Интернет: http://leitlinien.dgk.org)

симптом	Процент на случаи
Треска Срцеви шумови Манифестација на кожата Емболизми Спленомегалија Се чувствувате слабо отежнато дишење пот анорексија Губење на тежина гадење главоболка Мијалгија Стомачна болка	80-90% 85% 18-50% > 50% 20-57% 40% 40% 25% 25% 25% 20% 20% 15% 15%

Таб. 1: Знаци и симптоми на инфективен ендокардитис.

Главни критериуми

- Позитивни крвни култури (со два одделни примероци во текот на 12 часа)
- Патолошки промени во UKG (сигурен доказ за вегетацијата)
- Новопојавено срце

Мали критериуми

- Предиспонирачки промени на вентилот (МКП, дефекти на вентилот) или i.v.
Злоупотреба на дрога
- Треска (> 38 ° C)
- Емболизми
- Имунолошки промени (на пр. Гломерулонефритис, дамки Ослер и Рот)
- Позитивна култура на крв
- UKG патолошки

Таб. 2: Критериуми на војводата за ендокардитис. Инфективен ендокардитис може да се претпостави ако се применуваат или два главни критериума или еден голем и три помали критериуми или пет помали критериуми.

Ризикот од инфективен ендокардитис е околу пет до десет случаи на 100.000 години на пациентот. Ризикот за пациенти со помал пролапс на митралната валвула без регургитација на митралната валвула е околу 5 на 100.000 години на пациентот. Доколку инсуфициенцијата на митралната валвула е присутна и при пролапс на митралната валвула, ризикот од ендокардитис се зголемува на 52 на 100.000 години на пациентот и, во случај на вродена витија, дури и до стапки на болести помеѓу 145 и 271 на 100.000 години на пациент. Далеку најголем ризик од ендокардитис е забележан кај пациенти со замена на вентил за ендокардитис на вентилска протеза. Постојат 2.160 болести за 100.000 години на пациентот.

Бактериемија во стоматолошки процедури
Преодната бактериемија е релативно честа во стоматолошките процедури. Бактериемијата е пријавена со инциденца од 10% до 100% за вадење на заб, за пародонтални операции помеѓу 36% и 88%, за скалирање и планирање на коренот помеѓу 8% и 80%, за чистење на заб до 40%, за гумена матрица на браната или поставување клин помеѓу 9% и 32%, со ендодонтски мерки до 20%. Сепак, привремената бактериемија, исто така, се јавува многу често со секојдневните мерки за чистење на забите: миење на заби (со забен конец): 20-68%, дрвени чепкалки за заби: 20-40%, чистач на воден млаз: 7-50%, гуми за џвакање: 7-51%.

Инфективен ендокардитис по стоматолошки третмани
Во основа нема прецизни податоци за фреквенцијата на инфективен ендокардитис како резултат на забна хирургија. Како прво, стоматолошките третмани се вообичаени и точната временска врска помеѓу интервенцијата и појавата на ендокардитис е непозната. Не само тоа, туку и фактот дека запустениот стоматолошки статус претставува ризик од ендокардитис ги прави систематските студии проблематични. Релативно стара студија сугерира дека периодот на инкубација помеѓу постапката и почетокот на ендокардитисот е една до две недели.

И покрај сето ова, нејасно е колку е навистина голем апсолутниот ризик од ендокардитис по стоматолошки третман. Генерално, ризикот се чини дека е прилично низок и зависи од една страна од типот на интервенција, а од друга страна од почетниот ризик на пациентот. Се проценува дека апсолутниот ризик од ендокардитис по стоматолошки третман кај општата популација е во опсег од 1 на 14 000 000. Пациенти со пролапс на митралната валвула имаат ризик од 1: 1,100,000, со вродени животен век од 1: 475,000, со ревматски стапки од 1: 142,000, со вештачки протези на валвула од 1: 114,000 и по преживеан ендокардит од 1: 95,000.

Дефиниција на пациенти со висок ризик за стоматолошки интервенции
Според препораките на упатствата за АХА, профилакса на ендокардитис во основа се препорачува само за пациенти кај кои може да се очекува дека ендокардитисот има целосен неповолен тек.

Следниве пациенти се сметаат за пациенти со висок ризик за стоматолошки интервенции:

Пациенти со вграден протетски срцев залисток
Пациенти со историја на ендокардитис
Пациенти со валвуларна срцева болест по трансплантација на срце
Пациенти со одредени вродени срцеви мани, како што се: а) нерешени цијанотични срцеви мани, вклучително и оние со палијативни шантови, б) целосно корегирани вродени срцеви маани доколку се користел протетски материјал и операцијата била пред помалку од шест месеци, без оглед на тоа дали протетичкиот материјал бил кардиохирургија или кардиохирургија вметнат е катетер, в) нецелосно корегирани срцеви маани или ако материјалот за протеза не е целосно ендотелиализиран.

Стоматолошки интервенции со повреда на забната мукоза, вадење на забите, манипулација со гингивата, отстранување на забен камен како и манипулација со периапикалниот регион на забите треба да се спроведат кај горенаведените пациенти со висок ризик под заштита на антибиотици. Ова исто така може да вклучува отстранување на биопсии и поставување на ортодонтски лигаменти. Општо, треба да се напомене дека профилаксата за стоматолошките интервенции наведени овде може да изгледа разумна, но дека придобивката не е јасно докажана. Според препораките на позицијата на ДГК, не е потребна профилакса за локални анестетички инјекции во здраво ткиво, освен за интралигаментарна анестезија, бидејќи тука може да се појават високи стапки на бактериемија. Исто така, нема потреба од профилакса на ендокардитис за стоматолошки рендгенски снимки, поставување или прилагодување на протетски или ортодонтски елементи за закотвување, поставување на ортодонтски загради или конци.

ситуација	антибиотик	Единечна доза 30-60 мин v.d. Интервенција
Возрасни	деца
Орално голтање	Амоксицилин	2g p.o.	50 mg/kg p.o.
Оралното голтање не е можно	Ампицилин	2g i.v.	50 mg/kg i.v.
Алергија на пенецилин или ампицилин -орален внес	Клиндамицин	600 mg п.о.	20 mg/kg p.o.
Алергија на пенецилин или ампицилин -орално внесување не е можно	Клиндамицин	600 mg i.v.	20 mg/kg i.v.

Таб. 3: Препорачана профилакса пред стоматолошка хирургија.

Не е потребна профилакса во случај на траума на усните или траума на оралната мукоза или физиолошко губење на млечните заби. Доколку е индицирана антибиотска профилакса, единечна доза од 2 грама амоксицилин орално треба да се даде 30-60 минути пред третманот. Табелата 3 ги сумира препораките за профилакса на лекови. Само во случај кога пациентот не добил профилакса пред операција, ова сè уште има смисла до два часа по операцијата. Антибиотска профилакса за стоматолошки мерки мора првенствено да ја опфаќа групата стрептококи виридани. Општата употреба на флуорохинолони и гликопептиди во моментов не се препорачува поради нивната нејасна ефикасност и отпорност.

Според АХА, нема други вродени срцеви мани, освен оние наведени овде, не бараат профилакса на антибиотик за ендокардитис. Промените на вентилите, како што се двосмислен аортен вентил или пролапс на митралната валвула, веќе не бараат профилакса на ендокардитис според новите препораки на AHA. Сепак, американските стоматолози ги изразуваат своите квалификации велејќи дека "упатствата не се наменети како стандард за грижа во сите случаи во кои може да се разгледува профилактичка антибиотска терапија. Лекарите можеби ќе сакаат да извршат сопствена проценка при изборот на дозата и времетраење на антибиотска терапија во поединечни случаи или во посебни околности ".

Исто така, треба да се подобри чувствителноста на можното присуство на заразен ендокардит преку соодветни мерки за обука. Германското здружение за кардиологија (ДГК) препорачува да се набудуваат следниве четири точки:

Секој пациент со необјаснета треска или нов срцев шум треба да се разгледа рано за можноста за постојан ендокардитис.
Ако постои сомневање за акутен ендокардитис, мора веднаш да се изврши ехокардиографски преглед.
Во случај на присуство на инфективен ендокардитис, прогнозата на пациентот зависи од тесната соработка помеѓу кардиолозите, микробиолозите и кардиохирурзите.
Поради лошата прогноза на инфективен ендокардитис, треба да се побара помош од високо компетентен центар во рана фаза.

Покрај тоа, би имало смисла доколку ваквите далекусежни промени беа придружени со национални и меѓународни регистри за ендокардитис со цел да се евидентираат влијанието и важноста на овие далекусежни мерки во рана фаза. Соодветниот систем за следење и пријавување на ендокардитис ќе може да забележи промени во инциденцата на ендокардитис во рана фаза за да може брзо да реагира на какви било неповолни промени.

Бесплатно преземање на сеопфатниот документ за позиција:
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-13-endokarditis-prophylaxe.pdf

Список со литература може да се побара од редакцијата.