Нутриционистичката терапија во интензивната медицина е во фокусот на управувањето со болницата
18 октомври 2015 година -
Во последниве години, нутриционистичката терапија во медицината за интензивна нега се повеќе станува фокус на научен интерес.
Сепак, резултатите од студиите, од кои некои се објавени на високо ниво, понекогаш се контрадикторни, така што на многу прашања за исхраната на пациентите со интензивна нега сè уште не може да се одговори доволно убедливо. Сепак, се чини дека е важно да се избегне хиперилиментација (прејадување), особено во раната фаза на сериозна болест, бидејќи ова е поврзано со зголемена стапка на компликации како што се инфекции. Некритичката употреба на парентерална исхрана во оваа фаза на болеста носи ризик од хипералиментација. Тековните упатства на различни меѓународни специјализирани здруженија препорачуваат започнување на парентерална исхрана не пред третиот ден, а американските упатства не пред седмиот ден. Треба да се напомене дека неухранети пациенти, земајќи ја предвид тековната фаза на болеста, исто така може да имаат корист од претходната парентерална исхрана како дел од интензивна терапија.
Што се однесува до почетокот на ентералната исхрана, различните професионални здруженија се согласуваат и препорачуваат да се започне во рок од 24 - 48 часа за пациенти од кои не може да се очекува да се подложат на орална диета во рок од три дена. Ентералната исхрана е исто така поприроден физиолошки пат на примена, и покрај корисните ефекти врз интегритетот на гастроинтестиналниот тракт, ентералната исхрана е супериорна и во однос на парентералниот во однос на трошоците. Во една американска публикација, Доиг и сор. Во 2013 година, симулацијата на трошоците заснована на резултатите од различните мета-анализи утврди заштеда од околу 15 000 УСД по пациент за вкупните болнички трошоци за рана терапија со ентерална исхрана. За европските стандарди, авторите пресметале заштеди од над 5.000 евра по пациент на интензивна нега.
Терапијата со ентерална исхрана дојде до израз во медицината за интензивна нега. Парентералната исхрана е алтернатива за оние пациенти за кои ентералната исхрана е контраиндицирана, само внесувањето на ентерални калории е недоволно или ентералната исхрана не е можна поради нарушувања на гастроинтестиналниот мотилитет.
Ентералната диета често се отежнува кај пациенти со интензивна нега со нарушувања на гастроинтестиналниот мотилитет, а со високи количини на рефлукс на желудник, нутритивната цел за пациентот често не се постигнува. Сепак, доволно снабдување со енергија и избегнување на хипоалиментација се исклучително важни во подоцнежните фази на болеста со цел успешно да се одвикнат пациентите од вентилаторот, да се мобилизираат соодветно и да може да се испуштат од единицата за интензивна нега во рана фаза. Во овој контекст, се препорачува да се контролира исхраната според локалните стандарди и протоколи, бидејќи тоа доведува до поголеми количини на енергија применета и го подобрува придржувањето кон сегашните упатства.
Во случај на изразени нарушувања на подвижноста на гастроинтестиналниот тракт, употребата на прокинетички лекови може да постигне намалување на рефлуксот на желудникот, но супстанциите не треба да се сметаат за некритични заради нивниот профил на несакани ефекти, а ефективноста на овие лекови често се намалува по кратко време.
Во оваа ситуација, постполоричната патека за пристап, т.е. примената на хранливиот раствор директно во тенкото црево, е интересна алтернатива. Во мета-анализа може да се покаже дека повисоки калории може да се постигнат со постилорична исхрана во споредба со гастричната исхрана и дека гастричниот остаток на волумен (GRV) беше пониско Ако GRV е висока, постои ризик од пневмонија поврзана со аспирација.
Бидејќи постоперативната гастроинтестинална атонија може да се појави особено по обемна висцерална хирургија, во некои центри сонда веднаш се одвива постпилорично во јејунал за време на одредени операции или дури со пробивање на тенкото црево и пренасочување на сондата низ абдоминалниот wallид како постполорична опција Исхрана создадена.
Кај пациенти со интензивна нега, ендоскопскиот систем на мултилуменска сонда, на пр. Фрека Трелумина, Фрезениус, Бад Хомбург, Германија, од страна на гастроентерологот, е класична постапка за воспоставување постпилорен пристап со олеснување на желудникот. Сепак, ова е поврзано со голема потрошувачка на персонал и опрема и обично бара соодветно време за планирање.
Поради оваа причина, во последниве години се развиени различни системи за сонди кои овозможуваат поставување на постпилоричен кревет и може да се користи од страна на тимот за интензивна нега дури и кога ендоскопијата не е достапна. Само-поставувачки сонди како што се Tiger-Tube (Cook Medical Inc., Индијана, САД) или Bengmark-Probe (Pfrimmer Nutricia, Ерланген, Германија) се воведуваат желудникот како и обично и, во зависност од дизајнот, треба да се транспортираат во постпилорна положба преку остаток на перисталтика. Недостаток на оваа постапка е тоа што успешното поставување може да се постигне само по часови или денови, што потоа доведува до ново одложување на успешна ентерална исхрана сè додека алтернативна постапка (на пример, ендоскопска) не може да воспостави доволен постхолоричен пристап.
Со сондата Кортрак (Корпак Мед-Системс, Илиноис, САД), достапна е можност да се примени тенка цревна сонда на креветот под директна контрола на мониторот преку електромагнетна визуелизација на положбата на врвот на сондата (слика 1). Недостаток е што стапката и брзината на успешно поставување во голема мера зависат од обуката, но ако поставувањето е неуспешно, може да се испланира ендоскопска алтернативна постапка веднаш.
Трите последно споменати системи за сонда немаат лумен за олеснување на желудникот, така што мора да се вметне и гастрична цевка ако се зголеми GRV. Тековниот понатамошен развој на сондата Кортрак како сонда со два лумени е логична последица и поволна иновација (слика 2).
Сумирајќи, поради неговите корисни физиолошки ефекти и ниските трошоци, ентералната исхрана претставува стандард во нутриционистичката терапија за пациенти на интензивна нега.Сепак, рефлуксот на желудник честопати ја отежнува соодветната ентерална диета. Тука постполоричниот пристап претставува интересна алтернатива на (дополнителната) парентерална исхрана и треба, според нашето мислење, да биде наменет. Покрај класичната ендоскопија, во моментов има неколку системи достапни за инсталирање на кревет во единицата за интензивна нега. Конечна, компаративна проценка на различните системи во моментов не е можна поради тековните студии со понекогаш мал број на пациенти и ретроспективни пристапи. Исто така, останува да се види како се проценуваат постпилоричните ентерални исхрани во однос на параметрите на тврдиот исход, како што се аспирациона пневмонија, енергетски цели и, последно, но не и најмалку важно, смртност во споредба со гастричната или парентералната исхрана во поголеми студии.