Област на важење Центар за тумор гепаг-елисабетинен Центар за болести на тумор OKL BHS Linz KH
1 Невроендокрини неоплазми на гастроентеропанкреатичниот систем GEP-NEN Медицински подготвен од: Проверено од: Техничко одобрување: ОА Др. Уве Фрошл (ОКЛ Ели); ОА Др. Јозеф Кониг (ОКЛ Ели); ОА Др. Волфганг Улбрих (СР); Прим.д-р Јозеф Диернедер (ОКЛ Ели); ОА Др. Ратислав Синак (СК ВБ) ОА Др. Мајкл Гиршикофски (ОКЛ Ели); Прим.д-р Јоханес Андел (СР); Прим. Унив. Проф. Рајнхолд Фигер (ОКЛ Ели); Прим.д-р Питер Панхолцер (СК ВБ); Прим. Унив.-Проф. Д-р Вернер Лангштегер (ОКЛ БХС); ФА Др. Улрих Попер (ОКЛ БХС) ОА Др. Uwe Fr ngschl ngruppe протокол v ревизија v Ова е основа за дијагноза и терапија во наведените организации и не тврди дека е целосна. Покрај тоа, стандардите за квалитет утврдени од соодветните професионални здруженија мора да бидат вклучени во согласност со најнапредната состојба. Страна 1 од 44
7 2.1.1 Споредба на класификациите на СЗО 1980/2000/2010 на NEN на гастроентепанкреатичниот систем Класификација и оценување на СЗО за 2017 година на СЗО страница 7 од 44
8 2.1.3 Класификација на СЗО 2017: Тумори на ендокрини органи (панкреас) Оваа класификација во моментов се однесува на панкреасот, но вреди да се размисли да се примени и на другите ГЕП/и. 2.2 Прелиминарни забелешки за дијагнозата на GEP-NEN Секој преглед во врска со невроендокрина неоплазија, исто така, треба да биде дополнет во однос на појавата во контекст на наследна болест. Погледнете поглавје 4.2. Посебни карактеристики на дијагнозата на болести од 3 степен Во случај на ПЕТ-преглед, мора да се побара FDG-PET за сите недиференцирани НЕН. Соодветните маркери на туморот се надополнети со невронски специфична енолаза (НСЕ). Страница 8 од 44
9 3 План за третман Клучни за графиконите VK. Контрола на напредокот ECLom ентерохрома како Om = гастрином NEN. Неуроендокрина неоплазија.Неуроендокрини тумори = G1 + G2 NEC.Неуенендокрини карциноми = G3 PRRT. Пептидна терапија со радиорецептори = Радионуклиди трансплантација Аналози IFN. Интерферон ПД.Прогресивна болест 3.1 План за третман на невроендокрини неоплазми на желудникот Дијагностика на невроендокрини неоплазми на желудникот Клучни симптоми Нема или има неколку симптоми со мали НЕН Крварење во поголеми фокуси Симптоми на пернициозна анемија, доколку е присутно Карциноиден синдром: Систематика на астма и дијареја: Клинички-патолошки карактеристики на невроендокрини гастрични неоплазми Страна 9 од 44
10 лабораториски преглед Рутинска интернистичка лабораторија (натриум, калиум, калциум, фосфат, креатинин, гликоза, албумин, билирубин, GOT, GPT, GGT, AP, LDH, CK; крвна слика; TSH) гастрин хромогранин А анти-париетална клетка AK Анализа на секреција на киселина Неинвазивни технички процедури рендгенски торакс во 2 рамнина Тест на функцијата на белите дробови КТ торакс + КТ стомак 68-Ga-Dotatoc-PET (-CT) ехокардиограм со производство на серотонин. Тумори Инвазивни технички процедури Ендосонографија Езофагогастродуоденоскопија o Биопсии на најголемите полипи o 2 биопсии од антрум o 4 биопсии од фундус o 2 биопсии од гастричен корпус Страна 10 од 44
11 класификација на стомакот NEN страница 11 од 44
12 3.1.2 Постапка за невроендокрини неоплазми на желудникот, М Следна нега на шема за НЕН стомак, страница 12 од 44
13 3.2 План за третман на невроендокрини неоплазми на дуоденумот Дијагноза на невроендокрини неоплазми на дуоденумот Клучни симптоми Нема или има неколку симптоми кај мали НЕН Повторувачки улкуси во гастрином Стеатореја, дијабетичен метаболички статус, холецистолитијаза кај соматостатином Диспинозен синдром, ееом Астма или дијареја Историја на дијагностика Клинички преглед Лабораториски преглед o Рутинска внатрешна лабораторија (натриум, калиум, калциум, фосфат, креатинин, глукоза, албумин, билирубин, ГОТ, ГПТ, ГГТ, АП, ЛДХ, ЦК; крвна слика; ТСХ) o Гастрин о Хромогранин А. Технички процедури Rö-Торакс во 2 нивоа Сонографија на горниот дел на стомакот Езофагогастродуоденоскопија Ендосонографија КТ или МРИ In-111-октреотид-сцинтиграфија (октреоскан) 68-Ga-Dotatoc-PET (-CT) (опционално) Ехокардиограм со производ на серотонин. Тумори страница 13 од 44
14 NEN класификација на дуоденумот страница 14 од 44
15 3.2.2 Постапка за невроендокрини неоплазии на дуоденумот, М0 1, земајќи ги предвид возраста, придружните болести, прогресивната кинетика Постапка за невроендокрини неоплазии на дуоденумот - гастрином страница 15 од 44
16 3.2.4 Следна шема за NEN дуоденум - не е функционална Следна шема за NEN дуоденум гастрином Страна 16 од 44
3.3 План за третман на невроендокрини неоплазми на панкреасот Дијагноза на невроендокрини неоплазми на панкреасот Клучни симптоми Нема симптоми со нефункционални тумори Симптоми како холестаза со жолтица, пруритус клучни симптоми со функционални тумори (види 4.1 функционален панкреатичен синдром, инсулином, хипогликемија на постот, о карцином) VIPoma: WDHH синдром (водена дијареја, хипокалемија) o Гастрином: повторување. Улцера, дијареја o Глукагонома (некролитична миграторна еритема) o Соматостатином (нарушување на толеранција на глукоза, холелитијаза, дијареја) Систематика Нефункционални тумори o Функционални тумори 50) (приближно 25%) о гастрином (приближно 15%) о глукагонома о випома о тумор што произведува соматостат Албумин, билирубин, ГОТ, ГПТ, ГГТ, АП, ЛДХ, ЦК; крвна би ld; ТСХ) о гастрин о хромогранин А инсулин о пептид о проинсулин o ВИП о глукагон о калцитонин о полипептид на панкреас (ПП) о соматостатин о доколку е потребно пост тест страна 17 од 44
18 Технички процедури Х-зрачен градниот кош во 2 рамнина Сонографија на горниот дел на стомакот Ендосонографија КТ или МРИ ехокардиограм со тумори кои произведуваат серотонин Сцинтиграфија во-111-октреотид (Октреоскан) 68-Га-Дототак-ПЕТ (-ТК) (по избор) Доколку е потребно, ангиографија со калциум -Стимулација и трансхематско собирање крв Дополнителна дијагностика во случај на синдром на хиперсекреција (функционален НЕН) Деф.: Во оваа подгрупа на НЕН, фокусот е клинички на ефектот на хормонот како резултат на прекумерната секреција на патолошкиот хормон, што исто така е основа на соодветната класификација. Правилата на класификацијата на TNM исто така важат. Треба да се изврши соодветна дијагностика ако постои клиничко сомневање за хормонална активност. Тип на тумор Хормонска клиника Локација Дијагностика Стапка на метастаза Гастрином Гастрин Улцера, дијареја Панкреас, дуоденум гастрин, тест на секретин 60-90% Инсулином Инсулин Хипогликемија Панкреас Инсулин, Ц-пептид, проинсулин, тест на глад 10% VIPom дијабетес дијабетес дијабетес дијалегоја Глукагон на панкреасот на еритема некролитика, глукагон на панкреасот на еритемот, некролитиката, страница 18 од 44
19 Класификација на NEN панкреасот страница 19 од 44
3.3.3 Постапка за невроендокрини неоплазми на панкреасот, функционална, добро диференцирана гастринома: видете исто така дуоденум гастрином а) Општо: претежно се јавува во триаголникот гастрином (триаголник ограничен со дуоденом на граница на капут/корпус на панкреас и црн дроб), се јавува спорадично или во комбинација со МЕEN-1 (20-30%), се јавува во 3 форми: 1) гастрином поврзан со атрофичен гастритис (без кисело хиперпродукција) 2) синдром на Золингер-Елисон 3) спорадичен б) клиничка слика: хиперпродукција на гастрин => ПУД (пептичен улкус в) Дијагностика: о гастричен тест со пост на ППИ + рН стомак 10х + тест на pH секретин и лабораторија БАО лабораторија: Хромогранин А, ПТХ, Ca, пролактин о Ендоскопија (вклучително и ПЕ и р-метрија) и ендосонографија страница 20 од 44
23 3.3.4 Постапка за невроендокрини неоплазии на панкреасот, нефункционална, слабо диференцирана (= G3 NEC,> 55%) Постапка за невроендокрини неоплазии на панкреасот, нефункционална, добро диференцирана (= G1/G2 -) страница 23 од 44
24 3.3.6 Постапка за нефункционален панкреас НЕН, метастазиран Страна 24 од 44
25 3.3.7 Следна шема за НЕН панкреас 3.4 План за третман на невроендокрини неоплазми, тенкото црево и додаток Дијагностика на невроендокрини неоплазми, тенкото црево и додаток Клучни симптоми Интермитентна болка во стомакот Симптоми на стеноза (нефункционален НЕН) Карциноиден синдром (функционален НЕН) Дистален јејунум илеум (најчест) додаток Често мултицентричен Страна 25 од 44
26 Дијагностика Анамнеза Клинички преглед Лабораториски преглед o Рутинска внатрешна лабораторија (натриум, калиум, калциум, фосфат, креатинин, гликоза, албумин, билирубин, GOT, GPT, GGT, AP, LDH, CK; крвна слика; TSH) o ХромогранинA o Серотонин o 5- Хидроксииндолна оцетна киселина во 24-часовна урина Клиничко-лабораториска преткласификација o Ендокрини активни наспроти ендокрини неактивни Неинвазивни технички процедури Х-зрачен градниот кош во 2 нивоа Тест на функцијата на белите дробови КТ торакс In-111 скритиграфија на октреотид (октреоскан) 68 Ga-Dotatoc PET (-CT) ) Ехокардиограм сонографија на горниот дел на стомакот КТ стомак или МРТ стомак Инвазивни технички процедури Колоскопија МР Селинк капсула ендоскопија Пештера: Во случај на хормонски активни процеси, инвазивни технички процедури само по претходен третман за да се избегне карциноидна криза! Страница 26 од 44
27 Класификација на NEN тенкото црево Страна 27 од 44
28 Класификација Додаток на NEN Страна 28 од 44
29 3.4.2 Постапка Додаток-NEN, M0 Препораки на S2k-: Во случај на локализиран карциноид со клетки на пехар (ГЦЦ), треба да се изврши десна хемиколектомија. Далечниот метастатски ГЦЦ треба да се третира на ист начин како и карциномот на дебелото црево. Во случај на перитонеално метастатски ГЦЦ (карциноид на пехарски клетки), треба да се земат предвид циторедуктивна хирургија со перитонектомија, аднектомија и ХИПЕК, доколку може да се постигне ресекција на R0 или R1. Страница 29 од 44
30 3.4.3 Постапка средно црево, метастатска постапка Тенко црево и дебело црево-NEN, М0 страница 30 од 44
31 3.4.5 Следна шема за NEN тенкото црево и додаток страница 31 од 44
32 3.5 План за третман на невроендокрини неоплазми Дебело црево и ректум Дијагностика на невроендокрини неоплазми Клучни симптоми Опструкција Промена на цревни навики Крварење Болка Анемија Локализација на туморот претежно во ректумот Дијагностика Историја Клинички преглед Лабораториски преглед o Внатрешна рутинска лабораторија o Хромогранин А-полипептид од урична киселина 5-инвазит Х-зраци на градниот кош во 2 рамнина o Тест за функцијата на белите дробови КТ градниот кош In-111-Octreotid-Scintigraphy (Octreoscan) 68-Ga-Dotatoc-PET (-CT) (опционално) Ехокардиограм во случај на тумори кои произведуваат серотонин Сонографија на горниот дел на стомакот КТ стомакот или MRT стомакот Инвазивни технички процедури Колоскопија Ендосонографија/Ректален ултразвук Страна 32 од 44
33 Класификација на NEN дебелото црево и NEN ректумот Страна 33 од 44
40 СИСТЕМСКА ТЕРАПИЈА Гледајте и почекајте Индикација Најдобар нихил Ноцер Предуслови, G1 Низок товар на туморот Бавен раст на туморот Постара возраст Добар перформанс статус Повеќе заболувања Барање на пациент Биотерапија: SSA ± IFN Индикација за контрола на симптом кај карциноиден синдром Стабилизација на тумор кај високо диференцирани тумори со низок товар на тумор/2 индекс на мала размножување (SSA) ОКТРЕОТИД-ЛАР: PFS: 14,3 месеци i, ОС: 84,7 месеци. ii ПРОМИД - Студија за ЛАНРЕОТИД-ЛАР: PFS: 32,8 месеци iii. апликација на супстанција, доза, времетраење на дејството окреотид sc μg/умре, 2-4x/6-октреотид-ЛАР во mg/месец 4 недели ланреотид-LA во mg/2 недели 2 недели Lanreotid-Autogel sc mg/месец 4 недели Интерферон (IFN) супстанција Апликација Доза Времетраење на дејството Интерферон-α2A sc 3-9 MU на секои 2 дена во вечерните часови интерферон-α2B s.c. 3-9 MU На секои 2 дена навечер PEG-IFN (под евалуација) s.c μg 1x/недела инхибиција на триптофан хидроксилаза ТЕЛОТРИСТАТ ЕТИЛ (Кермело) iv Индикација Синдром на терапија-рефрактерна карциноид Апликација на супстанции Доза Времетраење на дејството ТЕЛОТРИСТАТ ЕТИЛ (Xermelo) p. 250 мг, 3 пати на ден во тек на 11 часа полуживот страница 40 од 44
41 индикација за хемотерапија, G2, прогресивно мало внесување на SSTR, G3 + Ki-67> 10% и 55% ЦИСПЛАТИН + ЕТОПОСИД (CE) (Moertel et al., 1991) vii PFS: 8 месеци, ОС: 19 месечна доза на супстанција Носач на раствор Апликација Траење на инфузијата 1-3 ЕТОПОСИД 130 mg/m² NaCl 0,9% iv 60 мин ЦИСПЛАТИН 45 mg/m² NaCl 0,9% i.v. 60 мин повторување: ден 29 индикација gastric-nec страна 41 од 44
42 ЦИСПЛАТИН + ИРИНОТЕКАН (Окита и сор., 2011) viii PFS: 7 месеци, ОС: 22 месеци дневно раствор на носач на доза на супстанции апликација времетраење на инфузија 1 ЦИСПЛАТИН 80 mg/m² i.v. 120 мин IRINOTECAN 70 mg/m² i.v. 90 мин. Повторување: индикација за ден 29 NEC, G3 + Ki-67> 55% 2-ри ред по ЕТОПОСИД + ЦИСПЛАТИН - неуспех 5-FU + ЛЕУКОВОРИН + ИРИНОТЕКАН (FOLFIRI) (Hentic et al., 2012) ix PFS: 4 месеци, ОС: 18 месечно раствор на носач на доза на супстанција, примена на времетраење на инфузијата 1 IRINOTECAN 180 mg/m² iv 1 ЛЕУКОВОРИН 400 mg/m² i.v. 1 5-FU, болус 400 mg/m² i.v. Bolus 1 5-FU, c.i mg/m² i.v. 46 часа повторување: ден 15 Индикација за насочена терапија, G1-2 2-ри ред по SSA 3-та линија по SSA + хемотерапија - прогресивна болест на неуспех EVEROLIMUS (Afinitor) RADIANT 4 - Проба x PFS: 11 месечно примена на доза на супстанција континуирана терапија EVEROLIMUS 10 mg po SUNITINIB (Sutent) xi PFS: 11,4 месеци, ОС: н.р. Дневна апликација на доза на супстанција долготрајна терапија SUNITINIB 37,5 mg p.o. Страна 42 од 44