Однесување во неонатална апнеја

A. Дефиниција

Апнеата се дефинира како „прекин на дишењето подолго од 10-15 секунди, често асоцирана со брадикардија, цијаноза или и двете“. (Мартин и сор.) Универзитетот во Ајова ја дефинира апнејата како пауза од 20 секунди при дишењето поврзана со горенаведените симптоми.

однесување

Б. Последици

Кај недоносени новороденчиња, апнеата може да резултира со откажување на механизмите што го штитат церебралниот проток на крв, што резултира со исхемија и на крајот леукомалација.

За време на епизодите на апнеа, во обид да се заштити церебралниот проток на крв, срцевиот излез се отстранува од мезентеричните артерии, што резултира во цревна исхемија и евентуално улцеративен некротичен ентероколитис (EUN).

C. Етиологија

Најчеста причина за апнеа кај единицата за интензивна нега на новороденчињата е предвремена апнеја, но пред да се постави оваа дијагноза, СЕКОГАШ истражувајте го случајот за да се исклучат следниве болести:

  • Инфекции: Сепса, особено во првиот ден од животот; болнички и/или EUN инфекции во текот на првите недели од животот;
  • Невролошки заболувања: Интравентрикуларна хеморагија, интракранијална хеморагија, неонатални напади, перинатална асфиксија или која било друга патологија што може да доведе до зголемен интракранијален притисок;
  • Кардиоваскуларни заболувања: Нарушена оксигенација поради срцева слабост и белодробен едем (патентен артериски канал, коарктација, итн.), Или како резултат на шант (цијаногено срцево заболување)
  • Болести на белите дробови: Оштетување на оксигенацијата и вентилацијата како резултат на белодробно заболување (заболување на хиалина на екстремитетите, пневмонија, минлива тахипнеа на новороденото, аспирација на мекониум и др.);
  • Метаболни болести: Хипокалцемија, хипогликемија, хипонатремија или ацидоза;
  • Хематолошки заболувања: Анемија;
  • Гастроинтестинални заболувања: EUN или гастроезофагеален рефлукс;
  • Дефекти во термичката регулација: хипотермија или хипертермија;
  • Лекови: Пренатална изложеност со трансплацентарен трансфер на новороденче од разни лекови (наркотици, бета-блокатори). Постнатална изложеност на седативи, хипнотици или наркотични средства

Д.патофизиологија

Механизми на предвремена апнеја:

Централна апнеа: Пауза во алвеоларна вентилација поради недостаток на активност на дијафрагмата. Со други зборови, нема сигнал пренесен од ЦНС до респираторните мускули. Ова се должи на незрелоста на респираторниот контролен механизам во мозочното стебло. Предвременото новороденче, исто така, манифестира незрел одговор на периферната вагинална стимулација. На пример, стимулацијата на ларингеалните рецептори кај возрасните резултира со кашлање. Стимулацијата на истите рецептори кај предвремено роденото резултира со апнеја. Рефлексна апнеја може да биде предизвикана од хранење со гајажа, агресивна фарингеална аспирација и гастроезофагеален рефлукс.

Опструктивна апнеја при спиење: Пауза во алвеоларна вентилација поради опструкција на протокот на воздух до горните дишни патишта, особено фаринксот. Фаринксот се распаѓа како резултат на негативниот притисок развиен за време на инспирацијата, поради фактот што мускулите одговорни за одржување на дишните патишта отворено, гениоглосот и гениохиоидот се премногу слаби кај предвремено роденото новороденче. Откако ќе се сруши дишните патишта, адхезивните сили во слузницата имаат тенденција да спречат повторно да се отвори за време на истекот. Флексија на вратот ќе го влоши овој вид апнеа. Прекумерните секрети од назофаринксот и хипофаринксот исто така можат да предизвикаат опструктивна апнеја при спиење.

Мешана апнеа: Комбинација од првите два вида апнеа што претставува 50% од сите епизоди на апнеја.

Е. Надзор

Сите новороденчиња помали од 34 недели од гестациска возраст или со тежина помала од 1800 g при раѓање треба да се следат за откривање на апнеја и брадикардија. Ова се прави со примена на електроди на електрокардиограмот поврзан со кардио-респираторен монитор на градите на детето. Треба да се огласи аларм ако дишењето престане повеќе од 20 секунди или ако срцевиот ритам падне под 100 отчукувања во минута. Самата брадикардија често е знак на опструктивна апнеја при спиење. Во овој случај алармот за апнеа не се огласува, бидејќи има движења во градите иако протокот на воздух е отсутен. Исто така, рефлексната апнеа може да доведе до брадикардија 2 секунди по почетокот, затоа поставете го алармот за срцето 10-15 секунди пред алармот за апнеја.

Ф. Однесување

Акутна фаза: Кога се огласува алармот, детето треба да се забележи веднаш од гледна точка на дишењето и бојата на кожата. Ако е апнеична, бледа, цијанотична или брадикардична, треба да се стимулира тактилно. Ако детето не реагира, може да биде потребна вентилација на маската и балонот, заедно со аспирација на секрети и позиционирање на дишните патишта.

Хронична фаза: Однесувањето во недоносеност на апнеа секогаш вклучува дијагностицирање и корекција на други можни етиологии, пред да се припише апнеа на новороденче само на предвремен статус. Одлуката да се започне со хронична терапија се заснова на клиничка проценка. Факторите што треба да се земат предвид се фреквенцијата и времетраењето на епизодите, заедно со нивото на хипоксија и степенот на потребна стимулација. Хроничен третман на предвремена апнеа вклучува три главни модалитети на терапија:

1. Фармаколошка терапија: Лековите кои најчесто се користат за лекување на апнеа се метилксантини:

  • Кофеин (1,3,7-триметилксантин) и
  • Теофилин (1,3-диметилксантин)

Механизам на дејство: Метилксантините ги блокираат рецепторите на аденозин. Аденозин ја инхибира респираторната единица, па со блокирање на инхибицијата, метилксантините стимулираат респираторни неврони предизвикувајќи зголемување на вентилацијата во минута.

Дозирање: Следното е упатство за започнување на терапија. Последователните дози треба да се засноваат на нивоа на серумски лекови и клинички одговор.

Кофеин цитрат: 20 mg/ml, кој содржи 10 mg/ml ml кофеин е достапен за употреба iv. или по.

  • Доза на полнење: 20 mg/kg/доза кофеин цитрат iv./po.
  • Доза на одржување: 5 mg/kg/ден кофеин цитрат, даден во единечна доза
  • Полуживот на плазма: 37 до 231 часа.
  • Терапевтско ниво: 8 - 20 μg/mL.
  • Токсично ниво:> 30 μg/mL.

  • Доза на полнење: 6 mg/kg/доза iv/po
  • Доза на одржување: 6 mg/kg/ден поделено на 6, 8, 12 часа iv/po
  • Полуживот на плазма: 12 до 64 часа.
  • Терапевтско ниво: 6 - 12 μg/mL.
  • Токсично ниво:> 20 μg/mL.
  • Начин на администрација: СЕКОГАШ инфузија бавно, минимална за 20 минути. Брз болус iv. се поврзани со СУДРА СМРТ поради артритмија на срцето.

Главни несакани ефекти: Тахикардија, повраќање, нетолеранција на храна, тремор и напади.

Избор на метилксантин: Оваа одлука зависи од клиничката состојба и мора да ги земе предвид следниве фактори. Кофеинот има подолг полуживот (една администрација на ден) и е помалку токсичен. Универзитетот во Ајова претпочита кофеин за рутински третман на предвремена апнеа. Теофилин е бронходилататор и во случај на новороденчиња со бронхо-пулмонална дисплазија нуди предност во лекување и на апнеја и на бронхоспазам.

2. Постојан позитивен притисок на дишните патишта (CPAP): CPAP е ефикасен во третманот на мешана и опструктивна апнеја, но не и во централна апнеја. ЦПАП најчесто се изведува со ножни крошеви или ендотрахеални сонди поставени во назофаринксот (видете исто така посебен дел на ЦПАП).

Механизам на дејствување: Предложените механизми на дејствување вклучуваат модификација на рефлекс Херинг-Бројер (што доведува до поголеми количини на белите дробови кои го минимизираат времетраењето на инспирацијата и го намалуваат потенцијалниот ризик од колапс на дишните патишта со продолжување на времето на истекување). Покрај тоа, CPAP ја зголемува стабилизацијата на мускулите на торакалниот wallид и го намалува активирањето на респираторниот инхибиторен меѓуребрен рефлекс. Сепак, најверојатното објаснување е дека CPAP ги одржува горните дишни патишта отворени преку позитивен притисок и во инспирацијата и во истекот, со што се спречува колапсот на фаринксот.

Почетно поставување: Користете го ножниот дел или назофарингеалната цевка за да обезбедите CPAP од 5 cmH2O. Последователните прилагодувања треба да се засноваат на клинички одговор.

Несакани ефекти: Баротраума, иритација на носот, абдоминална дистензија и нетолеранција на јадење. Тешкотиите при хранење може да се намалат со префрлување на пациентот кон континуирано хранење.

3. Механичка вентилација (IMV): Ако опсежна апнеја опстојува и покрај употребата на терапија со лекови и CPAP, новороденчето треба да се интубира и вентилира. Првичните поставки треба да се прилагодат во согласност со клиничката состојба за да се спречат епизоди на заситеност или цијаноза. За да се намали баротраумата на минимум, треба да се користат кратки инспираторни периоди заедно со минимални последни инспираторни и експираторни притисоци. Можеби е потребно да се задржи бебето на минимална инспираторна фреквенција неколку недели, за кое време созрева системот за контрола на дишењето.

G. Заклучок

Предвремената апнеја е една од најчестите и фрустрирачки ситуации со кои се соочуваат медицинските сестри, лекарите и новороденчињата во единиците за интензивна нега. Мирен, рационален, тимски пристап кон проблемот е корисен за сите вклучени.

  1. Хигинс РД, Рихтер СЕ, Дејвис Ј.М .: Назален континуиран позитивен притисок на дишните патишта екстубација на новороденчиња со многу мала тежина Педиатр 1991; 88: 999-1003.
  2. Мархал Ф, Баирам А, Верт П. Неонатална апнеја и апнеични синдроми. Клин Перинатол 1987; 14: 509-529.
  3. Hodson WA, Truog НИЕ. Специјални техники во справување со респираторни проблеми. Во: Ејвери Г.Б., (ур.) Неонатологија: патофизиологија и управување со новороденчето. 3-то издание, Филаделфија: B.Б. Липинкот, 1987: 483-484.
  4. Мартин Р.,., Милер М., Карло В.А. Патогенеза на апнеја кај недоносени новороденчиња. Ј Педиатр 1986; 109: 733-741.
  5. Rall TW. Стимуланси на централниот нервен систем. Во: Гилман АГ, Гудман Л.С., Рал ТВ, Мурад Ф (изд.): Гудман и Гилман, Фармаколошката основа на терапијата, 7-то издание, Newујорк: Издавачка компанија Макмилан, 1985: 589-603.