ОЛГ Кобленц, пресуда од - 10 U 66405 - openJur
По жалба на обвинетиот, пресудата на 16-тиот граѓански совет на регионалниот суд Кобленц од 25 април 2005 година се менува и се преформулира како што следува:
Обвиненијата се отфрлаат.
Како одговор на противтужба се утврдува дека обвинетиот не е должен да обезбедува понатамошни услуги за диетата Фрацер во корист на тужителот.
Тужителот мора да ги сноси трошоците за правниот спор.
Пресудата е привремено извршна.
причини
Тужителот, кој страда од мултиплекс склероза, бара надомест на трошоците направени во август 1998 година за лекување со таканаречената диета Фрацер од тужениот во рамките на договорот за здравствено осигурување меѓу страните (страници 23 - 38 од досието). Обвинетиот тврди дека не е должен да дава дополнителни придобивки за диетата Фратцер. Откако обвинетиот првично ги презеде трошоците направени за диетата Фрацер, тој одби да прифати дополнителни трошоци во писмото од 23 октомври 1998 година.
Тужителот поднесе,
диетата Фрацер користена од него претставува медицински неопходна терапија која се базира на научно признаено знаење и е во секој случај погодна за ублажување на неговото страдање.
Тој побара,
да му наложи на обвинетиот да му исплати 554,42 евра плус камата од овој износ до 4% од 1 ноември 1998 година.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата
утврди дека не е обврзана да обезбедува понатамошни услуги за диетата Фрацер во корист на тужителот.
Тужителот побара,
отфрли противтужба.
Обвинетиот доставил,
оваа терапија не е ниту медицински неопходна ниту ветувачка. Покрај тоа, препаратите пропишани како дел од диетата Фрацер не се лекови, туку додатоци во исхраната кои не се надоместуваат.
По добиено мислење од стручниот ПД Др. медицински В. го прифатил тужбеното барање и го отфрлил противтужба, бидејќи диетата Фрацер е медицински неопходен третман во смисла на (1 (2) МБ-КК 94 во однос на тужителот и затоа тужениот е должен да ги преземе трошоците биде. Во случај на неизлечива болест како што е предметната мултиплекс склероза, за која не постои општо признаена терапија, објективната оправданост на третманот веќе треба да се потврди ако третманот го направи остварувањето на целта на третманот да се појави можно со многу мали шанси за успех. Од изјавите на експертот произлегува дека позадината на диетата Фратцер е медицински и научно разбирлив пристап; Фактот дека ефективноста на употребениот метод сè уште не може да се обезбеди во специфични студии и - според изјавите на експертот - е барем делумно хипотетички, не е во спротивност со претпоставката за медицинска потреба во резултатот.
Обвинетиот се спротивстави на ова со својата жалба, поднесена во соодветна форма и во догледно време, со која таа тврди, повторувајќи го и продлабочувајќи го првостепениот фактички поднесок дека регионалниот суд погрешно ги разбрал барањата утврдени од Федералниот суд на правдата за толкување на концептот на медицинска потреба. Меѓу другото, потребно е да не постои метод на лекување што се користи во пракса за сериозна, опасна по живот или уништувачка по живот болест, погодна за лекување или ублажување или спречување на влошување. Според содржината на стручниот извештај, овие услови не се исполнети. Постојат различни утврдени третмани за мултиплекс склероза кои обезбедуваат олеснување и спречуваат влошување.
Обвинетиот побара,
отфрлање на жалбата и измена на жалбената пресуда и наведувајќи дека обвинетиот не е обврзан да дава дополнителни услуги за диетата Фрацер во корист на тужителот.
Барал тужителот,
ја отфрли жалбата.
Тој ја брани пресудата за регионалниот суд и ја повторува и продлабочува својата првостепена фактичка презентација.
Сенатот се осврнува и на фактичките наоди во оспорената пресуда, како и на содржината на изјавите разменети меѓу странките, заедно со анекси (Дел 540 (1) ЗПО).
Theалбата е основана. Тужителот нема право на тврденото барање за надомест на трошоците за препаратите пропишани за него како дел од таканаречената диета Фрацер, бидејќи тоа не е медицински неопходен третман во смисла на (1 (2) МБ-КК 94. Соодветно на тоа, обвинетиот не е должен да обезбедува понатамошни услуги за диетата Фратцер во корист на тужителот. Според тоа, пресудата за регионалниот суд треба да се промени и тужбата да се отфрли, додека противтужбата што ја барал обвинетиот мора да се прогласи дека не е должна.
Според sentence 1 (2) реченица 1 МБ-КК 94, осигурен настан во здравственото осигурување што ја активира обврската на осигурителот да обезбеди бенефиции е „медицински неопходен третман на осигурено лице поради болест или последици од несреќа“. Ако - како овде - нема спор дека медицинскиот третман бил извршен поради болест во смисла на оваа клаузула, осигурителот мора да објасни и, во случај на спор, да докаже дека третманот бил медицински неопходен третман (BGH VersR 1996, 1224). Терминот медицински неопходен третман вклучува каква било медицинска активност што е предизвикана од предметната болест, под услов природата на услугата на лекарот да е во рамките на медицински неопходната медицинска нега и да е насочена кон заздравување, подобрување или ублажување на болеста. Медицинската активност насочена кон спречување на влошување на болеста мора да се третира подеднакво. При испитување дали терапевтскиот третман треба да се смета за медицински неопходен во смисла на § 1 (2) MB-KK 94, мора да се примени објективен стандард (BGH a.a.0.).
Објективната поврзаност значи дека проценката на медицинската неопходност на терапевтскиот третман не зависи од мислењето на осигуреникот и не само од мислењето на лекарот што посетува. Наместо тоа, предмет на проценка може да бидат само објективните медицински наоди и знаење во времето на спроведувањето на третманот. Соодветно на тоа, постои „медицински неопходен“ третман, доколку е оправдан, заснован на објективните медицински наоди и сознанија за време на спроведувањето на третманот, за да се смета дека е неопходен. Медицинската неопходност од третманот обично треба да се претпостави доколку е достапен метод на лекување и е користен погоден за лекување, олеснување или спречување на влошување на болеста (БГХ оп Февруари 2001 година - 10 U 604/99 -, VersS 2001, 1417).
Во конкретниот случај, сепак, не може да се утврди дека диетата Фрацер е погодна за постигнување на која било од овие цели на третманот. Првостепениот експерт ПД Др. медицински В. изјави дека не постои научен доказ за ефективноста на оваа терапија и дека таа е барем делумно хипотетичка. Соодветноста на методот што се користи за да се постигне лек, олеснување или спречување на влошување на болеста не е извесна.
Ако носителот на осигурувањето страда од неизлечива болест за која не постои општо признаена терапија или за која немало третман во времето на спроведување на предметниот третман, таквиот куративен третман сепак може да се смета за неопходен, што може да биде експериментален, но во секој случај - Медицински оправдано - ветува изгледи за лекување или олеснување (БЛГ аа0.) Сепак, ова не може да се претпостави во конкретниот случај. Првостепениот експерт ПД Др. медицински В. изјави во своите различни стручни изјави (Bl. 169 - 172, 277, 430 d.A.) дека постојат ефективни конвенционални медицински, научно докажани терапии за третман на мултиплекс склероза. Ова е неспорно ефективна терапија за болеста на тужителот.
Соодветно на тоа, ситуацијата во конкретниот случај е различна од случајот што го одлучи BGH во VersR 1996, 1224 година. Оваа одлука се засноваше на ситуација во која не постоеше неоспорно ефикасна и продолжувачка терапија за сериозна, опасна по живот, па дури и уништувачка за животна болест. Само во овој случај, ГГ има метод на лекување што се користи во пракса за терапевтски третман насочен кон спречување на влошување на болеста и за кој, според медицинското знаење, може да се претпостави дека е погоден за постигнување на барем оваа цел на третманот метод на третман заснован на пристап заснован на медицинско знаење за кој може да се смета дека веројатно работи да се спречи влошувањето или барем да се забави, што се смета за медицински неопходен. Сепак, не е спорно меѓу странките, што тужителот исто така го потврдува како одговор на жалбата (стр. 516 од досието), дека постојат генерално признати методи за лекување на мултиплекс склероза, за кои судскиот експерт исто така изјавил.
Соодветно на тоа, препаратите препишани на тужителот како дел од диетата Фрацер не можат да се сметаат за медицински неопходен третман во смисла на (1 (2) МБ-КК 94. Затоа, обвинетиот не е должен да ги надомести направените трошоци. Според тоа, тужбата треба да се отфрли и противтужбата на обвинетиот треба да се објави дека не е обврзана да дава дополнителни придобивки за диетата Фрацер во корист на тужителот.
Секундарните одлуки се засноваат на 91, 708 §§ 10 ЗПО.
Ревизијата не е дозволена затоа што не се дадени законските услови според § 543 Abs. 2 ZPO.
Вредноста на спорот за жалбената постапка е утврдена на 7.904,42 € (тужба: 554,42 €; противтужба: 7,350 €).