Онкологија - преглед на рак на панкреас - Хируршка пракса Сиверинг, Виент
дефиниција
Карцином на жолчните канали се тумори на жолчниот канал, главно се јавуваат во областа на хепатална бифуркација. Терапијата на карцином на жолчните канали секогаш треба да се планира врз основа на хистолошки преглед. Во прилог на пред-терапевтска потврда за дијагнозата на карцином, треба да биде насочена и класификација на тумор според упатствата на СЗО. Дијагностичките опции кај пациенти со сомневање за примарен карцином на жолчниот канал може да бидат ограничени. Ако се даде оперативност, хистолошката потврда на карциномот може да се изврши интраоперативно.
Скрининг Годишен ултразвучен преглед
Пациентите изложени на ризик често имаат фамилијарна предиспозиција за хроничен холециститис
Симптоми Клиничките симптоми се неспецифични и вклучуваат: непријатност во горниот дел на стомакот (
20%) гадење и повраќање (
20%) губење на апетит, аверзија кон дијареја од месо и окултно крварење
Дијагностика Потребни прегледи: 1. Анамнеза и клинички преглед (зголемување на супраклавикуларниот лимфен јазол, асцит, интраабдоминален тумор) 2. Ендоскопска ретроградна холангиографија (РКЕ) со поставување на стент во случај на иктерус 3. Перкутана трансхепатична холангиографија и дренажа (PTCD) со неуспешен ERCopc . 5. Сонографија на абдоменот (црн дроб, бубрези, асцит) 6. Рентген на градниот кош во 2 рамнини
Корисни прегледи во индивидуални случаи: 1. Спирална компјутерска томографија на абдоменот ако сонографските наоди се нејасни (трезен). 2. MRCP (холангиограм со магнетна резонанца) 3. спирална компјутерска томографија на градниот кош доколку се сомневате во метастази во белите дробови. 4. Понатамошна дијагностика на желудникот, дуоденумот или дебелото црево ако постои сомневање за тумор 5. Ендосонографија, особено во случај на дистална локација на тумор
Индикација за работа За куративен третман, соодветната процедура на ресекција е апсолутно барање симптоматска. Во случај на рак на жолчното кесе, што се чини дека е клинички ресектабилно на R0, предоперативна хемотерапија не е индицирана.
Хируршкиот ризик се зголеми со:
5. Хронично заболување на белите дробови
Хируршка процедура Стандардна хируршка процедура: Треба да се насочи кон ресекција на R0. Сепак, од анатомски причини, не е можно да се одржуваат големи безбедносни растојанија, така што ресекциите на R1 не се невообичаени.
Тумори на хепатална вилушка (класификација според Бизмут) бараат диференциран хируршки пристап во зависност од нивната локација и обем: Тип I Туморот влијае на заедничкиот хепатален канал, но не и на хепаталната вилушка: Терапија: Ресекција на екстрахепатичен жолчен канал (хепатална вилушка на панкреас и билиодигестивна анастомоза). Тип II Туморот влијае и на вилушката на хепаталниот нерв, но не и на секундарното разгранување десно или лево. Терапија: ресекција како тип I. Тип III Туморот се протега на едната страна (тип IIIа десно, тип IIIб лево) до сегментарните гранки. Терапија: ресекција на екстрахепатичен жолчен канал, хемихепатектомија со отстранување на каудатниот лобус. Таквата постапка може да биде индицирана и за тип II. Доколку е потребно, може да бидат индицирани васкуларни ресекции за да се постигне R0 ситуација. Тип IV Секундарните сливови десно и лево се засегнати. Куративна ресекција не е можна во овој случај.
За попрецизно стадирање, треба да се изврши комплетна лимфаденектомија на хепатодододеналниот лигамент до трупот на целијачна во случај на ресекција на тумор со куративна цел. Нема податоци за ова.
Туморите на средниот и долниот канал на хепатохоледохус се третираат хируршки со ресекција на заеднички жолчен канал, во случај на дистална локализација дополнително со делумна (зачувувачка стомак) дуоденопанкреатектомија со централна маргина на дуктус хепатат.
Интраоперативна дијагностика на брз пресек секогаш треба да се спроведува ако постои сомневање за карцином.
Во случај на тумори на хепатална вилушка, дефинитивната експанзија може да резултира само интраоперативно, така што можеби ќе треба да се изврши Р1 хиларна ресекција со интрахепатична билиодигестивна анастомоза. Ако не е можна ендоскопска или интервентна билијарна дренажа, може да се наведе хируршка дренажа на интрахепатичен систем на левиот жолчен канал.
Кај дисталните холедохални тумори, билиодигестивната анастомоза (хепатичнајујустомија со холецистектомија) обично претставува долгорочна палијација. Во случај на добра општа состојба и претпоставен животен век од повеќе од четири до шест месеци, треба да се претпочита хируршка дренажа на жолчниот канал.
Ендоскопска и интервентна палијативна терапија
Ендоскопската дренажа на жолчните канали е палијативен метод на избор за опструктивна жолтица и се претпочита од надворешна дренажа како долготрајна нега. По папилотомијата, се користи пластична ендопротеза (најмалку 10 fr во дијаметар) или метален стент. Ако двата хепатални канали се затворени со тумори, може да биде неопходна дренажа на двата жолчни канали.
Целта на перкутаната трансхепатична дренажа е внатрешна транстуморална дренажа, што главно се постигнува преку вградување на стентови од метална мрежа. Оклузиите на дренажа се јавуваат приближно кај 20-30% од пациентите по интервал од 3 до 9 месеци. Терапијата се состои од реканализација преку коаксијална имплантација на стент, обично повторно преку трансхепатичен пристап.
Перкутани трансхепатични процедури се индицирани кога ендоскопска терапија е примарно невозможна. Ова е почеста кај напредните тумори со проксимална локализација отколку кај дистално локализираните тумори. Во случај на сериозни нарушувања на коагулацијата кои се отпорни на терапија, трансхепатичните процедури се контраиндицирани. Други палијативни мерки Терапија со болка, адекватна исхрана и други мерки на поддршка може да бидат од голема важност во третманот на овие пациенти во прилог на споменатите процедури.
Последователен третман на рутински случај 3. p.o. Дневна вечер: гастрична цевка екс после тест за истекување (гастрографин, метиленско сино) 3-то п.о. Ден: диета 5-то п.о. Ден: Отстранување на левата параколна дренажа на Робинсон до тогаш: периоперативна антибиотска профилакса со антибиотици со широк спектар и метронидазол. Ловенокс 40мг до целосна мобилизација. Hepavit 5000 im периоперативно, а потоа месечно.
Можни компликации 1. Паралитичен илеус. 2. Пневмонија 3. Дехисценција на раната на перинеумот 4. Нарушувања во заздравувањето на раните 5. Тромбоемболички компликации
Времетраење на престојот во болница од 7 до 10 дена во зависност од текот
Адјувантна терапија Досега не е докажано дека адјувантната хемотерапија ја подобрува прогнозата.
Последователна нега Истражувања за подобрување на прогнозата преку структурирана следна грижа за рак на екстрахепатичен билијарен тракт не се достапни. Сепак, проодноста на вградените мозоци треба да се провери во интервали од приближно 6 недели.
После нега