Опции за терапија за гихт

Опции за третман на гихт

Енгел, Бетина; Само, Јоханис; Блеквен, Маркус; Векбекер, Клаус

Позадина: Околу 1-2% од возрасната популација во Германија страда од гихт. Подаграта е една од ретките ревматски заболувања што може да се излечи. Таа е предизвикана од таложење на кристали на урична киселина во зглобовите како резултат на хиперурикемија. Типично, постои болно оток и црвенило на погодените зглобови. Во минатото беа објавени неколку упатства и препораки за терапија. Сепак, постојат индикации дека пациентите со гихт не се грижат секогаш во согласност со овие упатства.

Методологија: Извршено е селективно пребарување на литература за периодот 2000–2016 година во базата на податоци Кохрејн и во ПабМед.

Резултати: Асимптоматска хиперурикемија не е индикација за терапија за намалување на урината кај здрави бубрези. Во акутен уричен артритис, нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), кортикоиди и колхицин се лекови по избор. Во случај на повторливи напади на гихт или тешка болест, индицирана е терапија за намалување на урична киселина со инхибитори на ксантин оксидаза (XOH) или урикозурици.
Целта тука е серумска вредност на урината на Заклучок: Преваленцата на гихт се зголемува ширум светот. Грижата за пациентите со гихт може дополнително да се подобри со доследно исцрпување на познати терапии. Во иднина, треба да се спроведат контролирани студии со цел да се утврди оптималното време за започнување на терапијата, како и посакуваното ниво на урична киселина со оглед на анализата на ризик-корист.

Ние извршивме селективно пребарување на литература за периодот 2000–2016 година во базата на податоци на Кохрејн и ПабМед. Следниот алгоритам за пребарување беше искористен во PubMed: „гихт“ ИЛИ „хиперурикемија“; „Активирани филтри“: „мета-анализа“, „систематски прегледи“, „рандомизирано контролирано испитување“, „упатство“, „клиничко испитување“, „апстракт“, „датум на објавување од 2000/01/01“, „луѓе“, „Англиски“, „германски“. Првичното пребарување даде 628 резултати. По насловот и апстрактната анализа, останаа 159 извори, врз основа на кои беше извршена квалитативна синтеза. Некои постари, елементарни публикации беа индивидуално додадени на ова дело. Детален опис на постапката според PRISMA протоколот е достапен од авторите (PRISMA, „претпочитани ставки за известување за систематски прегледи и мета-анализи“).

Во нашето истражување, најдовме многу малку литература со висок квалитет во однос на нивото на докази и дизајнот на студијата. Авторите го дадоа соодветното ниво на препорака во заграда во согласност со најновите упатства (5, 6).

Подаграта е поделена на 4 фази (e4):

асимптоматски депозити на ткиво
Акутен гихт: Дефиниран е како брз почеток на воспаление, обично само на еден зглоб, со болно прегревање и оток. Кристалите на урична киселина активираат воспалителна реакција во зглобовите или ткивата во близина на зглобовите.
Интеркритични периоди: Ова се клинички неактивни фази на болеста помеѓу два напада. Пациентите со гихт имаат и хиперурикемија, што може да доведе до зголемено таложење на уратни кристали во ткивото. Интеркритичните периоди стануваат пократки што повеќе напредува болеста.
Хроничен гихт: Се карактеризира со трајно воспаление на зглобовите, што доведува до болка во зглобовите во мирување и/или при движење.

Според Европската лига против ревматизам (EULAR), преваленцата на симптоматски гихт е 1-2% од возрасната западна популација (7). Кај над 65 години, преваленцата на симптоматски гихт се искачува на 7% (1). Во претходните публикации, податоците за преваленцата не правеа разлика помеѓу различните фази на гихт.

Подаграта е предизвикана од прекумерно производство на урична киселина (10%) и намалена екскреција на урична киселина преку бубрезите (90%) (e5). Генетските метаболички нарушувања на пуринскиот метаболизам, како што е Леш-Нихановиот синдром, се поретки причини за гихт (e6).

Урична киселина е крајниот производ на метаболизмот на пуринот кај луѓето. На 37 ° C, производот на растворливост на урична киселина е 6,8 mg/dL (8). Хиперурикемијата може да промовира врнежи на уратни кристали во ткивото, така што ќе се развие гихт. Инциденцата на гихт се зголемува со зголемување на нивото на урична киселина (9) (Табела 1). Кристалите на урична киселина таложат побрзо на пониски температури. Затоа, прстите, прстите, рацете, нозете, лактите и ушите се места на предилекција за напади на гихт и за таложење на кристали на урична киселина во меките ткива (гихтичен тофи). Кристалите на урична киселина исто така може да се депонираат во уринарниот тракт (уролитијаза).

Преципитираните кристали на урична киселина доведуваат до фактот дека воспалението се активира во моноцити и последователно се ослободуваат различни воспалителни медијатори како што е интерклеукин-1 (10). Без терапија, акутниот напад на гихт трае помеѓу 3 дена и 2 недели. Првиот напад на гихт е моноартритис до 90% од случаите - најчест е воспаление на метатарзофалангеалниот зглоб (подгра) (11). Полиартритисот е чест кај постари пациенти (4).

Во практиката на општите лекари, дијагнозата на напади на гихт се поставува со инспекција (типичен модел на наезда) и анамнеза (по исклучувањето на „црвените знамиња“: траума, состојба по интраартикуларна инјекција, хирургија, треска, лоша општа состојба) (e7). Американскиот колеџ за ревматологија (ACR) и европското (EULAR) специјализирано друштво за ревматологија развија клинички дијагностички резултат во 2015 година (12) (Табела 2). Откривањето на кристалите на урична киселина во заедничката пункција е опишано во горенаведените дијагностички критериуми како доволен критериум за потврдување на дијагнозата на гихт. Авторите советуваат да не се дијагностицира пункција во случај на клинички недвосмислен напад на гихт заради проценка на корист/ризик (Ц).

Една третина од пациентите со акутен напад на гихт имаат нормални концентрации на урична киселина (e8). Нормалното ниво на серумска урична киселина кај акутен артритис не исклучува артритис на гихт. Ако нивото се зголеми, веројатноста за појава на гихтичен артритис се зголемува, но дијагнозата не е потврдена (12) (Ц). При акутен напад на гихт, уричната киселина не успева и ги предизвикува симптомите како кристали на урична киселина - може да се намали мерливото ниво на урична киселина во крвта. Се препорачува урична киселина да се утврди неколку недели по нападот како контролна контрола (13) (Б).

Лабораториски тестови за понатамошно разјаснување може да бидат потребни во случај на нетипичен тек или за диференцијално дијагностичко појаснување. Следниве болести се диференцијална дијагноза на акутен гихт:

септички артритис
траума
активиран артроза
Pseudogout
Ревматичен артритис.

Како следна проверка за хроничен гихт, треба да се вршат годишни лабораториски проверки, особено за вредностите на задржување и концентрацијата на урична киселина (14) (Б).

Досега, конвенционалното снимање не играше одлучувачка улога во примарната дијагноза на гихт, бидејќи радиолошки видливите промени во гихтот на коските се појавуваат само во подоцнежните фази (e9). Претходно откривање на тофи во мекото ткиво може да се користи во иднина за следење на терапијата. Ултразвучниот преглед е соодветна неинвазивна постапка. Сонографијата открива синовитис со изразена мултиваскуларизација во режим на Доплер со таканаречена двојна контура (e10, 15). Двоенергетскиот КТ (ДЕКТ) може да открие мали наслаги на кристал во урична киселина, но поради изложеноста на зрачење и трошоците и целокупната ниска чувствителност, треба да се разгледа само ако наодите се нејасни за да се исклучат други диференцијални дијагнози (15) (С).

Терапијата на гихт лежи на два столба: мерки без лекови и терапија со лекови. Степенот на обете треба да се мери според индивидуалната состојба на пациентот. Фазата (акутен гихт, интеркритична фаза или хроничен гихт), индивидуални фактори (број на напади, радиолошки знаци) и општи фактори на ризик се одлучувачки.

Мерките што не содржат лекови вклучуваат совети за пациенти, препораки за диети и позиционирање на зглобот.

Советување на пациенти (Ц): Еден пристап кон терапијата со гихт е советување со пациенти. Заедно со сегашниот начин на живот (зголемен недостаток на вежбање, прекумерна тежина), хиперурикемија се јавува почесто. Во групна студија од Англија се покажа дека деталните информации доведуваат до успешно управување со пациентите (e11).

Препорака за диета: Диетата влијае на нивото на урична киселина. Диетата и промените во животниот стил можат да ги намалат нивоата на урична киселина до 18% (16). Неколку студии покажаа дека помалку од 50% од испитаните пациенти со гихт се информирани за поврзаноста помеѓу одредена храна и гихт (e12).

Многу автори препорачуваат диета како што е онаа за кардиоваскуларна превенција (www.degam.de/patienteninformationen.html). Голема кохортна студија покажува дека слабеењето со последователно подобрена метаболичка состојба, исто така, може да ја намали инциденцата на напади на гихт (e13) (Б). Препораките за исхраната (поле) се засноваат на патофизиолошки размислувања и се во согласност со другите препораки за диета кои го поттикнуваат здравјето. Дали препораките позитивно го модифицираат текот на гихт кај пациенти сè уште не е испитано во рандомизирани контролирани студии (17).

Позиционирање на зглобот: Во систематскиот преглед се покажа дека правилното позиционирање на зглобот може да даде дополнителен придонес во третманот на акутен напад на гихт. Зафатениот зглоб треба да биде покачен и ладен (18) (C).

Терапија со лекови на акутен гихт

Целта на терапијата со лекови со акутен гихт е што побрзо ослободување од болка и намалување на воспаление на зглобовите. Без терапија со лекови, нападот на гихт трае помеѓу 3 дена и 2 недели. Општо, антиинфламаторната терапија треба да се започне веднаш, по можност во првите 12-24 часа по почетокот на акутниот напад на гихт (Б). Лековите по избор се нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), глукокортикоиди и колхицин (5) (А). Симптомите обично се олеснуваат по 24 часа под терапија (19). Која од 3-те групи супстанции се користи зависи од коморбидитетите на пациентот и искуството на лекарот. Преглед на опциите за терапија е сумиран во Табела 3.

Исто така, се препорачува лекови кои предизвикуваат хиперурикемија, особено диуретици и ацетилсалицилна киселина со ниски дози, да не се рестартираат кај пациенти со акутен гихт или нивната доза да се зголеми (5, 16) (Б).

Пациентите со гихт повремено страдаат од коморбидитети кои не дозволуваат терапија со НСАИЛ, колхицин или кортизон. Неодамнешните студии покажаа дека интерлеукин-1 е важен медијатор на воспаление кај акутен гихт. Според Cochrane Review, антагонистите на интерлеукин-1 може да се сметаат како алтернатива во случај на контраиндикации или нетолеранција на сите 3 стандардни терапевтски агенси (24) (Б).

Лековите кои ја намалуваат киселината на урината се контраиндицирани за третман на акутни напади на гихт, кои се користат за третман на хроничен гихт, бидејќи првично може да доведат до акутни напади на гихт (25) (Ц). Терапија за намалување на урина која постои подолго време треба да се пренесе во случај на акутен напад на гихт.

Терапија на асимптоматска хиперурикемија

Според сегашната состојба на студии, третманот на асимптоматска хиперурикемија не може да се препорача кај здрави бубрези (26) (Ц). Две мета-анализи укажуваат на зголемување на кардиоваскуларниот ризик, особено кај пациенти со хиперурикемија (е15, 21). Јасно, смислени студии за ова не се достапни. Во ин витро студии, на урична киселина и е доделен антиоксиданс, а со тоа и заштитно својство (e16). Треба да следат понатамошни студии за ова.

Терапија на хроничен гихт

Целта треба да биде да се спречи напредувањето на гихт и нови напади на гихт, да се распаднат сите наслаги на урати и да се врати обликот на тофус. Меѓународните упатства препорачуваат поставување на нивото на урична киселина далеку под границата на растворливост од 6,8 mg/dL со цел да се спречат таложења (14, 16, e11). Во моментов нема достапни студии кои ја испитувале оптималната целна вредност на урична киселина. Германското друштво за општа медицина препорачува нивото на урична киселина да биде прикажано во Табела 4. Со фебуксостат, исто така XOH, поголем процент на пациенти постигнале целна вредност на урична киселина од 6 mg/dL отколку со алопуринол (48% наспроти 22% [32]). Затоа, фебуксуста е достапен како опција за хиперурикемија отпорна на третман. Доколку оваа ескалација не е доволна, можна е комбинација на XOH со Лесинурад, селективен инхибитор на URAT-1 транспортерот за враќање (SURI). Општо, треба да се вршат редовни лабораториски испитувања со цел да се провери успехот на терапијата и да се прилагоди терапијата доколку е потребно (Ц). Покрај тоа, тука треба да се спомене уриказа како опција за терапија за пациенти со отпорност на терапија. Сепак, оваа подготовка беше повлечена од пазарот во средината на 2016 година.

И покрај големата распространетост на гихт, има само неколку значајни рандомизирани контролирани студии кои дозволуваат јасна медицина базирана на докази. Препораките често се засноваат на патофизиолошки размислувања. Тука треба да се стигне многу.

Некои прашања сè уште не се убедливо истражени, на пример влијанието на урична киселина врз човечкото тело. Во пракса, интересно е дали асимптоматската хиперурикемија е самостоен кардиоваскуларен фактор на ризик или дали долгорочно, сериозно ниско ниво на урична киселина има негативно влијание врз централниот нервен систем. Влијанието на урична киселина врз функцијата на бубрезите, исто така, треба да се испита понатаму. Сумирајќи, може да се каже дека треба да следат контролирани студии за оптимална вредност на урична киселина со оглед на анализата на ризик/корист на серумската урична киселина.

Понатамошни значајни студии за истражување на оптималното време за започнување на терапија за хроничен гихт, исто така, би било од практичен интерес. Можете ли да започнете терапија за намалување на урината при акутен напад на гихт? Досега, само една контролирана единечна студија со вкупно 57 пациенти се занимаваше со ова прашање (e22). Оваа работа не може да има негативно влијание уште од раниот почеток (судир на интереси
Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.

Датуми на ракописи
Преземено: 21 јули 2016 година, прифатена ревидирана верзија: 29 декември 2016 година

Адреса за авторот
Д-р медицински Бетина Енгел
Институт за семејна медицина
Универзитетска болница Бон/Медицински факултет
53127 Бон
[email protected]

Како да цитирам
Енгел Б, Само J, Блеквен М, Векбекер К: Опции за третман на гихт.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 215-22. ДОИ: 10.3238/arztebl.2017.0215