Орални антикоагуланси Интересни факти за старите лица PZ - Pharmazeutische Zeitung

Од Моника Алтер/Кога ќе помислите на орални антикоагуланси, поновите ви доаѓаат на ум. Исто така, има многу интересни информации за Маркумар ® и Ко. Што се релевантни за совет.

антикоагуланси

Дабигатран, ривароксабан и апиксабан доминираат и во позитивното и во негативното известување за прашањето за оптимален антикоагуланс веќе неколку години.

"ширина =" 240 "висина =" 246 "/>

Пациентите на кумаринска терапија мора редовно да ја одредуваат нивната INR вредност и да го запишат резултатот.

И додека дискусијата е во тек, дали овие активни состојки треба да се нарекуваат NOAC (нови орални антикоагуланси или исто така орални антикоагуланти кои не зависат од витамин К), или поточно како DOAC (директни орални антикоагуланси), ова е во полн ек Познавање на основните супстанции на орална антикоагулација, антагонисти на витамин К (ВКА), до прашливата приказна.

Исто така, може да се дискутира за точната ознака со нив. Бидејќи тие не се вистински антагонисти во фармаколошка смисла. Тие инхибираат два ензими во циклусот на витамин К-епоксид, што ја нарушува карбоксилацијата на таканаречените фактори на коагулација зависни од витамин К. Резултатот е PIVKA - протеин предизвикан од отсуство на витамин К - кој повеќе не може да ја исполнува нивната функција во каскадата за коагулација. Ова е причината зошто VKA се познати и како индиректно ефикасни антикоагуланси.

Многу фактори на влијание

Конечно, кумарините, како што може да се сумира VKA врз основа на нивната хемиска структура, стануваат се повеќе од секундарно значење. Одобрувањето на новите терапевтски алтернативи јасно стави до знаење колку се непопуларни VKA во медицинскиот свет. Но, дали е навистина оправдана неговата репутација како непредвидлива антикоагулација?

Ефектот на кумарините зависи од повеќе фактори: придружни болести, придружни лекови, диета и какви било генетски полиморфизми што можат да бидат присутни. Последните објаснуваат особено зошто на некои пациенти им е потребна четвртина таблета Маркумар на секои два дена за да ја постигнат целта INR (Меѓународен нормализиран сооднос), додека други треба да пијат неколку таблети на ден. Генетските полиморфизми сега се познати по неколку релевантни ензими: VKORC1 (комплексна единица 1 епоксидна редуктаза на витамин К), за која се врзуваат кумарините; CYP2C9, со кој се метаболизираат кумарините и CYP4F2, што влијае на биорасположивоста на орално проголтаниот витамин К.

"ширина =" 240 "висина =" 173 "/>

Борага, червил, крес, магдонос, макта, киселица и власец: за Франкфурс ова е основата на „сосот од гриз“, за спојлерите вишок на витамин К.

Фактот дека овие полиморфизми резултираат во различен клинички ефект во зависност од нивната сериозност и дека неколку полиморфизми исто така можат да се појават истовремено кај пациент ја објаснува разновидноста на меѓу-индивидуалните флуктуации. Иако ова не може да се контролира однадвор, сепак, познавањето на преостанатите фактори може да влијае на флуктуациите во INR што се случуваат.

Кумарините работат преку конкурентна инхибиција, што исто така ја објаснува интеракцијата со витамин К. Доколку се присутни во исто време, обајцата се натпреваруваат за врзување со погодените ензими. За пациентите, сепак, тоа не значи дека мора да се придржуваат до специјална диета за кумарин. Наместо тоа, принципите на урамнотежена и разновидна исхрана продолжуваат да се применуваат. Треба да се избегнува само вишок на витамин К, т.е. ненадејно нагло зголемување на содржината на храна во витамин К.

Тројца претставници на кумарините главно се користат терапевтски денес: варфарин, кој е особено воспоставен во САД, фенпрокумон, кој главно се користи во Германија и аценокумарол, кој не е одобрен во Германија, но се користи во Австрија и Швајцарија, меѓу другите. Разликите помеѓу активните состојки произлегуваат првенствено од фармакокинетиката. Табелата дава резиме на ова.

Табела: Клучни фармакокинетски податоци за кумарини, сумирани од Ufer M 2005, Jähnchen E et al 1976 и Haustein KO et al 1994; П0: дел од екстраренална доза

Варфарин Фенпрокумон Аценокумарол
Биорасположивост Скоро 100 проценти Скоро 100 проценти S-форма пониска
Биорасположивост поради
изразен ефект на прв пас
Пола живот 35 до 45 часа (1,5 до 2 дена)
S-форма 24 до 33 ч
R-форма 35 до 58 ч		 6,5 дена
S и R облиците се скоро исти		 Од 8 до 11 часот
S-форма 1 до 2 часа
R-форма од 6 до 7 ч
Плазма протеини-
обврзувачки		 Околу 99 проценти Околу 99 проценти Околу 99 проценти
Метаболизам и елиминација S-форма: CYP2C9
Р-форма: CYP1A2, CYP3A4
Q0> 0,9
Целосно како метаболити		 CYP2C9> CYP3A4
Q0 = 1
Околу 40 проценти непроменети,
60 проценти како метаболити		 S и R форми: CYP2C9
R-форма: CYP1A2, CYP2C19
Q0 = 1
Целосно како метаболити
Ентерохепатичен циклус Ентерохепатичен циклус Ентерохепатичен циклус

S-форма поефикасна

Заедничко за сите кумари е дека тие постојат како ракет. Ова е важно затоа што S-формата има посилен антикоагулантен ефект од R-формата и може да се метаболизира поинаку. S-формата на варфарин, на пример, има пет пати повеќе антикоагулантни својства од R-формата; S-формата на фенпрокумон популарна во Германија е сè уште двојно поефикасна.

Клиничката релевантност за можни интеракции со кумарини затоа силно зависи од употребената супстанција и вклучениот метаболички пат. Од сите активни состојки, фенпрокумонот е најмалку подложен на фармакокинетски интеракции, бидејќи околу 40 проценти од него се излачува непроменет или конјугиран. Исто така, нема релевантни разлики во метаболизмот на енантиомерите: И двајцата претежно се метаболизираат со CYP2C9 и нешто помалку со CYP3A4. Недостаток на фенпрокумон е многу долгиот полуживот од 6,5 дена, што го отежнува адекватното контролирање на антикоагулацијата. Тука е корисен аценокумаролот, чиј полуживот потсетува на оној на новите орални антикоагуланси.

Одредени коморбидитети исто така може да доведат до промени во коагулацијата на крвта. На пример, метаболизмот на факторите на коагулација, меѓу другото, е контролиран од тироидни хормони. Премногу активната тироидна жлезда, без оглед на тоа дали е предизвикана од болест или лекови, ја намалува потребата за кумарини како резултат на зголемената дефект со истовремено намалување на новата синтеза на факторите на згрутчување, додека заради неактивно дејство, потребно е зголемување на дозата. Срцевата слабост исто така може да доведе до зголемување на INR во фазата на декомпензација. Точната позадина за ова е непозната. Ако пациентот е примен во болница поради декомпензирана срцева слабост или е отпуштен по успешна надомест, треба внимателно да се следи INR за да се избегне прекумерна или под-антикоагулација.

Фебрилните инфекции претставуваат посебен предизвик: од една страна, инфекциите сами по себе можат да ја зголемат чувствителноста на кумаринот и да бараат пауза во земањето или намалување на дозата. Од друга страна, многу антибиотици кои се препишуваат за третман на бактериски инфекции се потентни инхибитори на CYP2C9 или CYP3A4 и затоа исто така можат да влијаат на INR. Полето дава преглед на најважните интеракции.

Релевантни ензими:

  • CYP2C9: варфарин> аценокумарол> фенпрокумон
  • CYP3A4: фенпрокумон> варфарин> аценокумарол
  • Фенпрокумон: непроменет/конјугиран> CYP2C9> CYP3A4


Релевантни истовремени лекови:

  • Анти-инфективни
  • Статини
  • Аналгетици/антиинфламаторни лекови
  • SSRI
  • Антитромбоцитни лекови
  • други антикоагуланси
  • Глукокортикоиди

Често проверувајте ги вредностите

За оптимално управување со кумарините, редовно следење на INR е задолжително, особено за време и по престој во болница и кога и да се смени лекот. Поради долгиот полуживот на фенпрокумон, во просек трае околу еден месец за да се собере ново ниво на стабилна состојба. Ова исто така важи особено за интерфејсот помеѓу амбулантската и болничката нега; За тоа време, треба да се одвива особено интензивно следење на INR.

Ако INR е значително зголемен или намален, настаните што се случиле пред неколку недели, исто така, треба да бидат земени предвид за евалуацијата. Општо земено, агресивните шеми за титрација треба да се избегнуваат, особено кога се направени нови поставувања или по премостување, бидејќи пониските дози се често неопходни и корисни, особено кај постари пациенти. /

  • Преглед на аптека.