Оштетување на карличниот под Подобро од порано да се едуцира за ризиците од вагинално раѓање

Лензен-Шулте, Мартина

Бремените жени стануваат сè посвесни за степенот до кој женското карлично под може да се оштети како резултат на природно раѓање. Се почесто тие самите - во соработка со експерти од урогинкологија и акушерство - бараат објаснување што е повеќе ориентирано од порано на индивидуалниот ризик на родилка.

Франциска Левен * претрпе сериозно оштетување на карличниот под по вагинално породување. Таа се обрати до Комитетот за петиции на германскиот Бундестаг, исто така директно до Јенс Спан и побара „особено постарите жени да бидат информирани за ризиците од вагинално раѓање пред породувањето“. Министерски директор имал „разбирање за големото страдање“ на пациентката, но нејзиното барање било одбиено (1).

Некои акушери веќе не сметаат дека ова е соодветно. Во Англија, на пример, започна преиспитување по спектакуларна пресуда. Во 2015 година, Врховниот суд и додели на Надин Монтгомери, по 16 години судски спор, сума од 5,25 милиони фунти затоа што не ја информирала за индивидуалните ризици од вагинално породување за неа и нејзиното дете. Гинеколозите како Брајан Бити од Националната здравствена служба (NHS) сега се цитирани како велат дека бремените жени треба да бидат предупредени за ризиците од вагинално раѓање во истите летоци како оние за царски рез (2). Со што не е сам. Д-р Баха М. Сибаи од Универзитетот во Тексас во Хјустон неодамна го повика истото на Годишниот конгрес на американските гинеколози (3).

Образование за зрели жени

И, исто така, проф. медицински Волфганг Хенрих, директор на Клиниката за акушерство при Харито во Берлин, се жали колку се презентирани искривените недостатоци на начините на породување: „Едностраното образование за ризиците од царски рез и можната последична штета е нефер за зрела жена“ (4).

Соседната земја Швајцарија веќе конкретно ги советува бремените жени за претстојната штета. На пример, стручното писмо од Комисијата за осигурување на квалитетот на Швајцарското друштво за гинекологија и акушерство го објаснува степенот до кој се јавува уринарна и фекална инконтиненција по спонтано раѓање и јасно се наведува дека ова е значително почеста од царски рез (5). Во универзитетската болница во Цирих, информативната брошура за ризиците од вагинално раѓање експресно наведува (6):

„За време на породувањето, каналот за раѓање на жената е многу растегнат, може да се оштети закотвување на вагината, а карличниот под, мускулната плоча што ги задржува внатрешните органи во карлицата, може да се претегне или да се раскине. Последиците се пролапс на мочниот меур и цревата, слегнување на матката, уринарна инконтиненција и, во случај на повреди на аналниот сфинктер, фекална инконтиненција. Дури и ако се погодени само неколку, овие жени мора да очекуваат последователни операции “.

Долго време, оштетувањето на карличниот под по вагиналното раѓање беше занемарено. „Ова исто така имаше врска со фактот дека акушерите и акушерките обично ги немаа жените како пациенти кога оштетувањата станаа очигледни“, објаснува ПД д-р. медицински Кавен Баелер, шеф на центарот за карлицата во болницата Францискос и Свети Јосиф во Берлин. Во меѓувреме, сепак, резултатите од меѓународните работни групи покажуваат дека истражувањето во служба на подобро образование се исплати.

Тимот околу Др. Марија Гихаген од Универзитетската клиника за жени во Гетеборг ја следеше судбината на бремените жени во студијата SwePOP (студија за бременост, дебелина и карличен под на Шведска) повеќе од 20 години. Откриено е дека преваленцата на пролапс две децении по вагиналното раѓање е двојно поголема од онаа на царски рез (7). Покрај тоа, вагиналното породување беше поврзано со 67% зголемен ризик од уринарна инконтиненција (8). А, комбинираното оштетување на карличниот под двојно се зголемува за жени по природно раѓање во споредба со царски рез (9).

Студијата PROLONG од Австралија и Нов Зеланд откри слични резултати за период од 12 години (10). Исто така, можеше да се покаже дека првото раѓање предизвикало главно оштетување на карличниот под (11). Ова е особено важно кога советувате мајки кои не се прв пат. Во меѓувреме, има дури и одговори на специфични прашања: Неодамнешна студија покажа дека мајка на близнаци ризикува значително помалку проблеми со инконтиненција ако се породи со царски рез - под услов да не била инконтинентна пред бременоста (12, 13).

Но, кои ризици треба да ги прифати индивидуалната бремена жена? Гихаген и нејзините колеги се обидоа да дестилираат модели од споменатите студии, со чија помош жените можат да се екстраполираат попрецизно отколку пред нивниот индивидуален ризик во зависност од начинот на раѓање. Таквиот резултат на ризик, кој сега е потврден, вклучува, на пример, возраста на мајката, тежината на нероденото дете проценето со ултразвук и обемот на главата. Од ова може да се заклучи веројатноста дека жената ќе мора да очекува оштетување во одреден момент по раѓањето или ќе бара операција за инконтиненција или пролапс во подоцнежните години (8, 14, 15).

Алгоритмот наречен UR-CHOICE бара различни фактори на ризик (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Внесувате ги информациите и можете автоматски да го прочитате ризикот што бремената жена треба да го очекува со кој начин на породување (16). „Според мое мислење, жените имаат право да бидат информирани точно за добрите и лошите страни на планираното вагинално породување или планираниот царски рез“, изјави гинекологот од Шведска за Дојчес Дрзтеблат .

Австралиската работна група предводена од урогинкологот проф. Д-р. медицински Ханс Питер Диец од Сиднејското медицинско училиште во Непеан болницата во Пенрит долго време се занимава со прашањето дали и како може да се прогнозира траумата на карличниот под пред породувањето (17). Еден од критериумите со кои тој ја утврдува штетата е таканаречената леваторска авулзија, еднострано или билатерално кинење на прицврстувањето на мускулот на леваторот, на вентралниот дел на симфизата (слика 2). Ова е најважниот потпорен мускул во карличниот под. Солза, исто така наречена макротраума, е значително поврзана со подоцнежни оштетувања. Ова исто така важи и за микротраумите на овој мускул, што може да се покаже како неповратно истегнување при ултразвук.

Во неодамнешното истражување на австралиските истражувачи, тие испитале кои жени имаат најголеми шанси за атрауматско, нормално вагинално породување. Се покажа дека ова е поверојатно колку е помлада бремената жена, порано породувањето се одвивало во бременоста и еластично е отворот на карличниот под (levator hiatus), што е претходно документирано со помош на транслабијален ултразвук.

Сепак, пред сè, студијата покажа дека голем број жени мора да очекуваат оштетување по вагинално породување: 23% од 483 породувања за прв пат имале царски рез, 21% биле породени со форцепс или шолја. Дури и кај оние кои имале спонтано породување, 4% претрпеле сериозна солза во перинеа од одделение 3-4. Дури и кај преостанатите нормални раѓања, сонографијата покажа солзавец во 6%, а во други 6% имаше значителни дефекти на аналниот сфинктер.

Како резултат, само 40% од оваа група навистина доживеале „нормално“, некомплицирано вагинално раѓање. Ако додадеме сонографски докази за микротрауми на леваторот како корелација на неповратно истегнување на мускулите - ова исто така влијаеше на 7% - само 33% од жените останаа целосно недопрени (18). „Бројките појаснуваат дека комплетно непроблематично вагинално породување треба да се очекува многу поретко кај оваа група на пациенти отколку што обично се комуницира и се верува“, нагласува Диц и додава: „Уште поважно е да се идентификуваат факторите на ризик ante partum со цел соодветно да се советуваат жените може “.

Постојат се повеќе докази дека наодите за слики се важни за прогнозата. Бидејќи да кажете дека вагиналното породување е значително поверојатно да биде поврзано со пролапс, не е доволно, сакате да знаете кому може да влијае. Тековната потенцијална колективна студија сега покажа дека паузата на леваторот, која исто така беше откриена од групата на Диец како прогностички релевантна, е знак на еластичност и обезбедува сигурна индикација за пролапс (19). Таквите обележувачи на оштетување на карличниот под може да помогнат попрецизно да се опишат ризиците на жените во ризик.

Околу една третина од жените имаат искинати леватори по вагиналното породување, а исто така се очекуваат дефекти во пуборекталниот мускул, зголемена подвижност на вратот на мочниот меур и зголемена пауза (20, 21). Покрај тоа, една третина од жените со лезии губат дел од мускулната јачина на мускулите на дното на карлицата. Сепак, не се пронајдени дефекти од овој тип во ултразвукот по царски рез.

Со години е исто така јасно дека инструменталните раѓања, особено оние со форцепс, значително го зголемуваат ризикот од оштетување на дното на карлицата. За пролапс до химен или пошироко со фактор 7,5; за стресна инконтиненција со фактор 4,45 (22). Овие бројки беа прилагодени дури и за други фактори на ризик како што се возраста на мајката, дебелината и пушењето.

Во оваа земја, наместо клешти се користи вшмукување. Според баварското перинатално истражување, вкупно 7,4% од бремените жени биле подложени на операција на вагината во 2016 година, 2% од нив користеле форцепс (23). Во апсолутен број, имало 2.580 од 785.000 живородени деца на национално ниво (24). Испораката на форцепс сè уште е дел од континуираното образование (25). Сепак, само е премногу свесен за високите ризици. „Ова исто така ќе има влијание врз регулативата за обука“, рече проф. медицински Ахим Вцкел, директор на Универзитетската клиника за жени во Верцбург и координатор на одговорниот комитет за обука.

Не само леваторската авулзија е маркер за подоцнежен пролапс. Според студијата „Исходот на мајките по породувањето“, пролапс на орган 5-10 години по раѓањето е исто така значително поврзан со перинеални лацерации, доколку се случиле кај најмалку 2 раѓања. Авторите од групата околу проф. Викторија Ханда од Факултетот за јавно здравје „sонс Хопкинс Блумберг“ во Балтимор се сомнева дека спонтаните солзи можат да бидат еден вид маркер за претегнување и придружна штета (26). Сепак, истражувачите нагласуваат дека кога се гледа поголема слика, разликите помеѓу царски рез и вагинално раѓање се поголеми од разликите помеѓу различните варијанти на вагинално породување и придружната штета - со други зборови, царскиот рез е најнежниот на карличниот под во овој поглед.

Минатата година, за прв пат, интрапарталното снимање успеа да го направи мускулното истегнување видливо (27). Кај 24-годишна жена која веќе родила дете, настаните биле снимени со магнетна резонанца и бил изведен 3-Д модел на експанзија на леваторот. Максималното истегнување беше 250%, најголемо во задниот-медијален дел од леваторот.

Зборувањето за сето ова е од суштинско значење за „информирана согласност“ - информирана одлука - на бремената жена за нејзиниот начин на породување, според урогинеколозите (28). Womenените обично седат на вежба по раѓањето и се шокираат, што е изразено во типичната реченица: „Никогаш не сум помислил дека може да се случи вакво нешто.“ Пред раѓањето се зборуваше за терапија со болка, на пример. Типичен процес на целото раѓање и што е можно, сепак, да не се помине со жени, па затоа и критиките.

ПД Др. медицински Хеико Б. Г. Франц, главен лекар на гинеколошката клиника на клиниката во Брауншвајг, е еден од ретките гинеколози во Германија кои се осврнуваат на потребата да ги едуцираат бремените жени за таквата штета за време на обуката. На предавањата под наслов „Дали вагиналното раѓање има објаснувачки последици врз карличниот под?“, Тој експлицитно се обидува да ги осетни младите лекари на ова прашање.

Пред сè, за него е важно да спречи сериозни, трајно непоправливи дефекти преку внимателно разјаснување. „Ние многу добро знаеме, на пример, дека второто вагинално породување може да биде катастрофа за карличниот под, ако првото веќе има сериозни руптури на перинеумот“, нагласува главниот лекар. Една студија од Англија покажува дека во случај на прекини на перинеумот во третиот и четвртиот степен при првото раѓање, ризикот се зголемува петпати ако бремената жена ризикува второ вагинално раѓање (29).

Во такви случаи, Кавен Балер исто така треба да биде исклучително внимателен. „Затоа е исклучително важно да откриеме кои со riskвездија на ризик се присутни пред раѓањето“, вели урогинкологот. Таа има развиено и потврдено прашалник за карлицата за оваа ситуација; таа исто така редовно го користи калкулаторот UR-CHOICE за совет (30). Не само од причини на рана профилакса по породувањето, Балер се изјасни за решавање на темата на карличниот под дури и пред породувањето: „На пример, им приоѓаме на бремените жени да регрутираат за нова студија за да им понудиме на жените во ризик рана помош“. треба да се тестира вагинален песар кој може да остане на самото место 6 недели што е можно порано по породувањето, ако карличниот под е слаб. „Претпоставуваме дека песар што се носи континуирано е најсоодветен за поставување на структурите што е можно повеќе и за промовирање на процеси на поправка во презатегнато сврзно ткиво.

Гихаген, исто така, размислува многу за да објасни за ризиците користејќи стандардизирани инструменти - прашалници или калкулатори на ризици: „Знаеме дека ваквите алатки за предвидување се попрецизни од информациите засновани на цревните чувства на акушери или бабици“, вели гинекологот. Откако ќе се идентификува ризик, одлуката мора да се остави на бремената жена: „За една жена, ризикот од 10% е неприфатлив, додека друга сé уште смета дека е прифатлив ризикот од 40%“.

Д-р медицински Мартина Лензен-Шулте

* Името е променето на барање на пациентот.

Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4518
или преку QR-код.

Како можете подобро да го заштитите карличниот под?

Во универзитетската болница во Цирих, избегнувањето на оштетување на карличниот под за време на породувањето сега е систематски и неверојатно самокритично. Листите за проверка и алатките за документација се достапни таму од 2015 година за да може да се разбере процесот на раѓање. Со цел да се усоврши заштитата на браната, вклучен е и студиски проект Се спроведува видео-анализа: процесот прво се снима со помош на рачна камера. Грешките се анализираат подоцна кога ги гледаме заедно. Вкупно 100 раѓања се веќе оценети. На пример, беше можно да се открие несоодветна сопирачка за главата при протерување или да се покаже дека перинеумот не може правилно да се визуелизира за време на развојот на детето. Во друг случај беше откриено дека theвоното за вшмукување (оваа слика покажува правилно ракување) е позиционирано во погрешна насока на влечење или неправилно се ракувало со апаратот за вакуум (34).

Ваквите детални набудувања и нивната обработка досега ја намалија инциденцата на сите видови повреди при раѓање. Понатаму, лекарите во Цирих иницираа истражувачки проект кој се фокусира на невидливите повреди во подот на карлицата и леваторот и окултни повреди на цревниот сфинктер мускул. Целта е да се соберат подобро знаење за тоа кои фактори го зголемуваат ризикот од вакви повреди со цел да се избегнат во иднина и да се подобри исходот кај жените.

Критериуми во калкулаторот UR-CHOICE

У - инконтиненција на урина пред бременоста
Р - раса/етничка припадност
Ц - возраст на мајката (возраст на раѓање дете)
H - висина/висина на мајката
О - тежина на мајката/БМИ (О со тежина)
Јас - семејна историја (наследство)
В - Планиран број на деца (посакувани се деца)
Е - Тежина на фетусот (Е-стимулирана тежина на фетусот)