Основи за третман на итни случаи во детството

Принципи на детска итна нега

Мејбург, Јочен; Бернхард, Мајкл; Хофман, Георг Ф. Моч, Јохан

Истражувањата покажуваат дека особено за лекарите од итна помош, задачите за претхоспитална грижа за децата се поврзани со највисок емоционален оптоварување, страв и стрес (1). Многу дијагностички и терапевтски техники се сметаат за тешки, особено кај мали деца. Бидејќи итните случаи на деца сочинуваат само 2 до 10 проценти од сите итни медицински услуги (2), се чини комплицирано да се стекне доволно искуство во реален временски период и само преку претхоспитална итна медицинска работа.

Во службата за воздушно спасување, трауматолошките итни случаи преовладуваат во детството, додека во копнените системи за итни случаи, околу две третини од итни случаи на деца не се од трауматско потекло. Спектарот на овие болести е широк (3). Комуникацијата со делумно сериозно болни деца-пациенти, како и понекогаш значително ограничената соработка во прегледите и третманите се невообичаени.

За овој преглед, важни тековни студии и дела беа идентификувани со помош на селективно пребарување литература. Национални и меѓународни упатства и/или прегледи на Кокрајн беа достапни за некои клинички слики и беа соодветно земени предвид.

Целите на учењето за читателот се:

• Стекнување знаење за важноста на физиолошките и анатомските карактеристики на детството за важни техники на работа
• Да се групираат итни случаи во детството според клучните симптоми
• Да се интернализираат основните стратегии за дејствување за педијатриски итни случаи.

техники
Клиничка проценка и преглед на виталните параметри
Поради широк спектар на физиолошки и психолошки развој во детството, дури и снимањето на виталните параметри кај децата може да предизвика проблеми. Затоа, табелите со најважните стандардни области поврзани со стареењето можат да бидат корисни (Табела 1 gif ppt). Покрај клиничкиот преглед, достапни се EKG, пулсна оксиметрија и неинвазивно рачно мерење на крвниот притисок. Истражувањето на виталните параметри, секако, мора да ги одложи непотребните временски критични интервенции кај сериозно болното дете. Првичната проценка на целокупната состојба на детето е од клучно значење:

• Дали детето е болно или тешко болно?
• Ако дишните патишта се блокирани, постои диспнеа?
• Дали кожата е невообичаено бледа, мермерна или цијанотична?
• Како е состојбата на свеста?
• Одржува контакт со очите со детето?

Зголемената побарувачка на кислород во врска со растот и нискиот функционален резидуален капацитет се главните причини за физиолошки високите респираторни стапки во детството. Зголемените стапки на дишење над овие физиолошки нормални граници можат да бидат израз на возбуда, треска или зголемен респираторен погон кај нарушувања на ЦНС, но главно се знаци на белодробно оштетување. Кај доенчиња и мали деца со релативно нестабилен градниот кош, во овие случаи може да се забележат осечни ретракции во југулумот, меѓуребрените, градната коска или епигастрична. Друг типичен знак на диспнеа е „ноздрите“ на новороденчињата и малите доенчиња, што се користи за зголемување на дијаметарот на дишните патишта. Дишењето на Кушмаул е скоро секогаш предизвикано од дијабетична кетоацидоза. Нефизиолошки ниските респираторни стапки се секогаш предупредувачки знак и се забележуваат покрај хипотермија, особено во централните нервни процеси и интоксикација (e1, e2).

Волуменот на мозочен удар на срцето на детето тешко може да се зголеми доколку е потребно, а зголемувањето на срцевиот минутен волумен се постигнува во суштина со зголемување на срцевиот ритам. Артериските импулси честопати потешко се палпираат кај мали деца отколку кај возрасни; во случај на сомневање, се препорачува аускултаторно утврдување на отчукувањата на срцето и ЕКГ снимање. Во прилог на возбуда и треска, тахикардија кај педијатриски пациенти најчесто се предизвикани од хиповолемија. Постојаната брадикардија секогаш е осомничена за зголемен интракранијален притисок или хипоксија, но исто така се забележува кај разни интоксикации (e1, e2).

При мерење на крвниот притисок, треба да се внимава многу при изборот на соодветна големина на манжетната. Треба да биде две третини од должината на надлактицата или 20 проценти поголем од дијаметарот на раката. Артериската хипертензија игра подредена улога во итни случаи во детството. И обратно, децата во шок можат да одржуваат нормален крвен притисок подолго време поради високи отчукувања на срцето и вазоконстрикција, така што вредностите на хипотензивниот крвен притисок треба да се толкуваат како алармен сигнал за кардиоваскуларна декомпензација. Посигурен и лесно утврден параметар за недостаток на волумен кај детето е времето на капиларизација, кое се проверува со кратко притискање на кожата на челото или градната коска. Вредностите над две секунди се сметаат за патолошки во детството и бараат брза интервенција (4).

Во сегашните упатства на Европскиот совет за реанимација (РКЕ), интраозен пункција е метод на избор за деца во случај на одложен или неуспешен интравенски пристап (5). Сите вообичаени интравенски итни лекови може да се применат преку иглена коска. Сепак, бидејќи интраозен пункција е инвазивна постапка со потенцијални компликации и несакани ефекти, медицинска индикација за интраозен пункција се дава само во поединечни случаи, ако пациентот е изложен на ризик од живот или бара реанимација (e4). За педијатриски итни пациенти, препорачаниот тек на дејствување е користење на интраозен пристап по три неуспешни обиди за пункција или најдоцна 90 до 120 секунди (6). Препорачаната локација на пункција кај деца е првенствено проксималната тибија околу 1-2 см под тиберијалниот туберозитет на медијалната страна (7). Употребата на полуавтоматски техники на пункција (EZ-IO, Vidacare, Сан Антонио, САД) исто така може да ја намали стапката на компликации кај децата.

респираторен тракт
Во областа на респираторниот тракт има голем број на основни карактеристики кај децата кои мора да се земат предвид при нега на респираторни итни случаи. Повисока позиција на гркланот и голем јазик може да ја отежнат вентилацијата на маската. Доенчињата и малите деца се позиционирани во минимално продолжение („положба на душкање“); поизразената одлепеност на главата може да доведе до опструкција на дишните патишта (8, 9). До школска возраст, лабунскопските шпатули според Милер се претпочитаат за интубација, со кои се наплаќа релативно мекиот епиглотис во форма на буквата У, т.е. шпатулата се води под епиглотисот на таков начин што ќе лежи на шпатулата.

Оротрахеалната интубација е најпосакувана во итни ситуации, но назотрахеалната цевка е полесно да се поправи и ризикот од дислокација со релативно кратка душничка е помал. Соодветната големина на цевката може да се пресмета со помош на формулата внатрешен дијаметар (mm) = (возраст во години/4) + 3 (блокирани цевки) или + 4 (деблокирани цевки) (8) или да се прочита од табела (Табела 2 gif ppt). Во пракса, проценката на дијаметарот на малиот прст на пациентот се покажа како многу практична. Во дишните патишта на детето, најтесната точка е директно под крикоидната 'рскавица. При употреба на блокирана цевка, блокирањето треба да се изведува само претпазливо, по можност при мерење на притисокот на манжетната, со цел да се избегнат сериозни повреди на гркланот и душникот.

Под итни услови, на детето со недоволно дишење мора да се гледа како на не трезвено и итна интубација мора да се изврши во смисла на специјална „индукција на брза низа“. Тековното упатство на Германското друштво за медицина за анестезиологија и интензивна нега (DGAI) дава централно значење за избегнување на хипоксија со препораки за средно проветрување и избегнување на крикоиден притисок и деполаризирачки мускулни релаксанти (10). Во принцип, положбата на цевката и вентилацијата мора да се проверуваат и постојано да се следат во секоја возрасна група, за што не треба да се издава капнографија во предхоспитални услови.

Обезбедувањето на дишните патишта кај новороденчиња, бебиња и мали деца бара посебно знаење и рачни вештини (8). Во присуство на тешки дишни патишта, можностите за управување со дишните патишта кај децата се јасно ограничени во споредба со возрасните (графички gif ppt). Во случај на неочекувано тешка интубација, прво треба да се користи вентилација на маски за да се избегне хипоксија. Особено, оптички влакна интубација не е достапна во вон болнички итни ситуации, така што или продолжува вентилацијата со маска за време на транспортот или, алтернативно, првично се користат супраглотични методи за обезбедување на дишните патишта. Ако, кога вентилацијата на маската е невозможна, оксигенацијата преку цевка повлечена во фаринксот или ларингеална маска не работи, крикотиротомијата мора да се смета како последно средство (e6). Ова се изведува како конотомија на пункција со помош на 14G венска канила, која може да се поврзе со вреќата за реанимација или со приклучок за цевки од 3,5 mm или шприц од 10 ml и блокирана цевка.

реанимација
Препораките за кардиопулмонална реанимација во детството последен пат беа ревидирани во 2005 година (5). Направените измени се базираат помалку на новите медицински наоди, наместо препораките се базираат повеќе на алгоритмите кај возрасните преку некои поедноставувања, со цел да се овозможи поефикасна реанимација дури и од неискусни помагачи.

Најважната иновација беше напуштање на возрасната граница од осум години; наместо тоа, се прави разлика само помеѓу деца и адолесценти од почетокот на пубертетот, при што алгоритмите за возрасни се однесуваат на вторите. Односот на компресија на градите и вентилација треба да биде 15: 2 (двајца помагачи) или 30: 2 (еден помошник). Во случај на очигледна аспирација на туѓо тело и неефикасно кашлање, се препорачуваат компресии на градите или стомакот.

Рачна дефибрилација се одвива со тежина од 4 J/kg телесна тежина (KG), автоматските надворешни дефибрилатори (AED) може да се користат за деца над периодот на повој. Дозата на адреналин за реанимација на детето е 10 µg/kg телесна тежина како болус i.v./i.o. и 100 µg/kg телесна тежина интратрахеално (5).

Лекови
Постојат бројни фармакокинетски особености во детството, вклучително и во однос на количините на дистрибуција, врзувањето со протеини, стапката на метаболизам или развојот на крвно-мозочната бариера (13). Дозата пресметана од дозата за возрасни до телесната тежина на детето не мора да одговара на реалните барања, но сепак е правило во пракса поради недостаток на соодветни фармакокинетски тестови кај деца. Постојат различни табели и референтни дела за ова. За проценка на телесната тежина, по правило може да се користи формулата "2 Ч возраст (во години) + 8". Преглед на дозата на обични лекови во претклиничката итна медицина е даден од еТабела (gif ppt).

Клинички слики
Покрај траумата, за која нема да се дискутира подетално овде, огромното мнозинство на детски итни случаи може да се додели на четири главни симптоми:

• отежнато дишење
• Нарушување на свеста
• Заплена
• Шок.

Отежнато дишење
Респираторните итни случаи во детството се карактеризираат со два кардинални симптоми диспнеа и стридор. Видот на стридор може да обезбеди важни диференцијални дијагностички информации. Во случај на опструкција во областа на екстраторакалната душник, се јавува инспираторен стридор; во случај на интраторакално стеснување, експираторен или комбиниран стридор (14).

Најчеста причина за ненадеен инспираторен стридор е псевдо круп (15). Карактеристична е појавата на тријада на лаење кашлица, засипнатост и инспираторен стридор кај дете со претходна инфекција на горниот респираторен систем. Поради типичната клиника, крупот не треба да се меша со често цитираниот епиглотитис (инспираторен стридор со изразена дисфагија, висока температура кај сериозно болни деца), што практично исчезна по воведувањето на вакцинацијата HIB (Haemophilus influenza B). Терапија со стероиди (системски и инхалативни) и инхалиран епинефрин е насочена кон брза деконгестија на мукозната мембрана (e7). Употребата на топол или ладен влажен воздух е контроверзна во литературата (16).

Тешка опструкција на малите дишни патишта со експираторен стридор обично е израз на бронхијална астма или бронхиолитис. Астматичен статус ретко се јавува како прва манифестација, но најмногу како декомпензација во случај на постоечка бронхијална астма. Диспнеа и опструкција ја одредуваат клиничката слика, хипоксија и хиперкапнија се појавуваат доцна во текот на курсот. Предупредувачки знаци на претстојна декомпензација се тивка опструкција и невролошки знаци (возбуда или сонливост). Администрацијата на кислород и стабилизацијата на лекот кај пациентот со помош на инхалирани β2-миметици и епинефрин, стероиди и евентуално теофилин се неопходни пред транспортот (e9). Доколку не може да се избегне интубација, треба барем да се избегнуваат барбитурати, опијати и сукцинилхолин во корист на кетамин, со цел да не се зголеми бронхоконстрикцијата. Слични терапевтски принципи важат и за бронхиолитис кај доенчиња предизвикани од респираторни синцицијални (РС) вируси, при што инхалираниот епинефрин е обично најефикасен, бидејќи веќе нема мускули во бронхиолите и затоа нема точка на напад за инхалативни β2-миметици (e10 - e12).

Важна диференцијална дијагноза и на инспираторен и на експираторен стридор е аспирација на туѓо тело. Ретко се забележува специфичен настан на аспирација; клиничките симптоми вклучуваат кашлање и/или отежнато дишење во отсуство на треска и историја на астма. Во случај на критична опструкција на дишните патишта, торакални компресии во првата година од животот и торакални или абдоминални компресии (маневар Хајмлих) се индицирани кај постари деца (5). Доколку не успее да предизвика ефективна кашлица, странското тело може да се претвори во главен бронх со интубација и подоцна да се извлече бронхоскопски.

Нарушување на свеста
Изобилството на клинички слики оди рака под рака со нарушувањата на будноста кај децата, при што претежно понатамошни насочни наоди се присутни во случај на нарушена свест: треска (сепса, менингитис, топлотен удар), централизација на циркулацијата (шок) и траума. Спротивно на тоа, итните случаи со нарушена свест како единствен симптом се поретки. Ова вклучува хипогликемија, која може да се појави пред се во контекст на инсулинска терапија за дијабетес мелитус, по долги периоди на трезвеност и со разни вродени метаболички дефекти. Покрај анамнестичките информации, вегетативните симптоми го посочуваат патот, може да се појават долготрајни изразени нарушувања на хипогликемијата во свеста и напади. Во случај на сомневање, на свесното дете треба брзо да му се даде глукоза во форма на засладени пијалоци. Во случај на нарушување на свеста, се администрира 1 ml ml 20% раствор на гликоза/кг телесна тежина (0,2 g/kg телесна тежина) i.v. со оглед на тоа, тогаш е неопходна континуирана инфузија на гликоза за да се избегне хипогликемија.

Симптоматска хипергликемија во детството е скоро без исклучок како резултат на дијабетична кетоацидоза. Кај 25% од сите деца ова е прва манифестација на болеста, но може да се појави и со несоодветна терапија (на пример, недостаток на усогласеност кај адолесцентите). Бидејќи ова е опасна по живот клиничка слика со ризик од трајно оштетување - особено поради ризикот од развој на мозочно крварење - важна е брзата дијагноза (17). Покрај типичната анамнеза со полидипсија, полиурија, губење на тежината и перформанси, дишењето на Кусмаул и мирисот на ацетон се симптоми што предизвикуваат тренд. Децата често се дехидрирани. Откако дијагнозата е потврдена со тестирање на гликоза во крвта, треба веднаш да се започне со терапија, која претклинички се состои од замена на волуменот од 0,9% NaCl (од 15 до 20 ml/kg телесна тежина, над 15 мин). Растворите што содржат калиум како што се Рингеровиот или Рингеровиот лактат, како и почетниот инсулин болус, треба да се избегнуваат по секоја цена (18).

Конечно, интоксикациите можат да се појават на која било возраст и, во зависност од потрошената супстанција, да доведат до нарушување на свеста. Кај мали деца и ученици, труењето е претежно случајно, претежно растенија или лекови. Кај адолесцентите, дрогата и алкохолот се главниот фокус, честопати со самоубиствена намера. Во случај на невообичаени симптоми, се препорачува да се добијат предклинички информации од еден од надрегионалните центри за труење, покрај симптоматската терапија (кутија gif ppt). Во секој случај, треба да се запомни да заштедите материјал, како што се делови од растенија или кутии со лекови.

Заплена
Нападите сочинуваат голем дел од итните операции во детството, со огромно мнозинство се фебрилни напади. Иако фебрилните конвулзии се чести и главно безопасни настани (19), поретки диференцијални дијагнози како менингитис, краниоцеребрална траума или изразена дехидратација не можат да се игнорираат (e13). Терапијата се состои во ректална администрација на дијазепам (5 мг 302; ДОИ: 10.3238/арстебл. 2010.0302а
Луковски, Томас