Пациент со постојан, малку покачен GPT - Интернет ЦФД

Резиме: Еден млад човек првично се манифестира со неспецифични невролошки симптоми и малку покачен глутамат пируват трансаминаза ГПТ (АЛТ). Се дијагностицира мултиплекс склероза и, конечно, се разјаснува причината за покачените вредности на црниот дроб. Овој напис, кој ја опишува совпаѓањето на две болести, има за цел да ви овозможи да ги прегледате вашите сопствени концепти и да ги ажурирате клиничките сознанија. Затоа е особено насочен кон колегите пред специјалистичкиот преглед по општа медицина.

малку

позадина

32-годишен маж со германско потекло за прв пат се претставил на пракса со нарушувања на видот (двоен вид) и вртоглавица која постоела три недели. Тој е сам, по професија шумар и не пријавува никакви релевантни претходни болести. Анамнезата за лекови, алкохол или лекови е целосно празна. Физичките и психопатолошките наоди се нормални. Лабораторијата покажува позитивен IgG за Борелија (IgM негативен) и GPT (ALT) од 112 U/l (нормална вредност до 30 U/l). Остатокот од лабораторијата е незабележителен. Магнетната резонанца (МРИ) на главата покажува: „[. ] единечни хиперинтензитети [. ], компатибилен со енцефалитис ".

Дијагнозата на мултиплекс склероза (МС) се поставува во невролошка клиника и се спроведува кортизонска шок терапија. Заради можна диференцијална дијагноза на заразен енцефалитис, третманот се дава и со цефтриаксон (Rocephin®, генерики).

Пациентот се претстави за прв пат девет месеци подоцна. По втората епизода на МС, терапијата со интерферон мораше да се прекине поради зголемувањето на вредностите на црниот дроб. Овие сега треба да се проверат.

Кога го погледнавме заедно, забележавме дека дури и пред терапијата со интерферон, GPT беше малку зголемен на 112 U/l. Поради својата важност за режимот на лекување, започна подетална чекор-по-чекор дијагноза за да се разјасни зголемувањето на вредностите на црниот дроб.

Наоди

БМИ 23; RR 120/83 mmHg, ултразвукот на абдоменот и црниот дроб беше нормален, лабораториски видете Табела 1.

прашај

  • 1. Кој модел на оштетување се вредности на црниот дроб?
  • 2. За кои диференцијални дијагнози размислувате да ги земете предвид образецот на оштетување, временскиот период, наодите на ултразвукот и преостанатите лабораториски вредности?
  • 3. Која е најверојатната причина кај овој пациент?
  • 4. Како ќе ја потврдите сомнежната дијагноза?
  • 5. Кој е основниот патомеханизам на сомнителната болест?
  • 6. Кои компликации може да се очекуваат ако не се лекуваат?
  • 7. Која опција за терапија му ја предлагате на пациентот и за која целна вредност се стремите?
  • 8. Препорачајте биопсија на црниот дроб?
  • 9. Кои препораки за исхрана можете да ги дадете како семеен лекар?

метод

За да одговори на прашањата 1–3, ПабМед спроведе бесплатно пребарување текст за написи за преглед со клучни зборови на англиски јазик, високи ензими на црниот дроб, постојани, асимптоматски.

Со цел да може да се одговори на прашањата 4-9 погоре, исто така беше извршено пребарување во ПабМед со бесплатно пребарување текст. Следните термини беа пребарани на германски и англиски јазик: хемохроматоза, упатства, хепцидин, дијагноза, третман, генетика, диета, флеботомија, распространетост.

Фокусот беше насочен кон систематските прегледи.

одговори

1. Кој модел на оштетување се вредности на црниот дроб?

Краток одговор: Шема на хепатоцелуларно оштетување

Долг одговор: Со зголемување на параметрите GPT, GOT,? -GT и алкална фосфатаза, индивидуално или во различни комбинации, се дефинираат три обрасци на оштетување:

  • Шема на хепатоцелуларна штета: Зголемување на GPT со или без зголемување на GOT; Примери: хроничен хепатитис Ц, автоимун хепатитис, алкохол, лекови
  • Билијарна (холестатска) шема на штета: Зголемување на алкална фосфатаза со зголемување на? -GT; Примери: примарна билијарна цироза, примарен склерозирачки холангитис, лекови
  • Мешана шема на оштетување: Зголемување и на ГПТ (со или без ГОТ) и на алкална фосфатаза и на а-ГТ; Примери: тумори, жолчна опструкција, масовно злоупотреба на алкохол, лекови

Изолирано зголемување на ГОТ без зголемување на ГПТ или зголемување на алкална фосфатаза без зголемување на? -ГТ зборува против хепатална генеза.

2. Кои диференцијални дијагнози ги сметате земајќи ги во предвид моделот на штета, временскиот период, наодите на ултразвукот и преостанатите лабораториски вредности?

Краток одговор:

  • а Безалкохолно заболување на масен црн дроб (НАФЛД)
  • б алкохол
  • в Лекови или лекови
  • г. Хроничен хепатит Ц.
  • д. Автоимун хепатитис
  • ѓ. Наследна хемохроматоза
  • Г. Екстрахепатични причини: болест на тироидната жлезда, спру, Вилсонова болест, дефицит на алфа1-антитрипсин

Долг одговор [1, 13]: Нашиот пациент има шема на хепатоцелуларно оштетување со асимптоматско, постојано мало зголемување на ГПТ (дефинирано како зголемување до пет пати поголема од нормалната вредност) [1]. Ова соelвездие треба да се гледа како посебен ентитет. Мора јасно да се разликува од со constвездија кај симптоматски пациенти или во акутно зголемени вредности на црниот дроб. Бидејќи ултразвучните откритија на црниот дроб беа нормални, може да се разгледаат следниве диференцијални дијагнози:

3. Која е најверојатната причина кај овој пациент?

Шемата на хепатоцелуларно оштетување, зголемениот феритин, зголемената сатурација на трансферин и зголемениот MCV зборуваат во овој случај за примарно преоптоварување со железо. Потеклото, недостатокот на микроцитна анемија и анамнестички исклучените трансфузии зборуваат против секундарна причина за преоптоварување на железо, како што се ß-таласемија, што се јавува најчесто во медитеранскиот регион [3, 16]. Акутно или хронично воспаление (недостаток на покачување на ЦРП), што исто така може да биде причина за зголемен феритин, би сугерирало нормална или ниска сатурација на трансферин (види подолу) [2-4].

4. Како ќе ја потврдите сомнежната дијагноза?

Краток одговор: Генетско тестирање за мутација C285Y и H63D.

Долг одговор: Хомозиготна C282Y мутација е присутна кај 80-85% од пациентите со клиничко преоптоварување со железо. Соединение од 5,3%, односно хетерозиготна мутација за C282Y и истовремена хетерозиготна мутација за H63D [2]. Останатите се поделени помеѓу ретки форми на HH и случаи на секундарно преоптоварување на железо. Само двете мутации C285Y и H63D се рутински тестирани во лабораторија. Не заборавајте на писмената согласност на пациентот!

Мутацијата C282Y има најголема распространетост во Северна Европа, каде што се сомнева за нејзиното потекло. 1,9% во јужна Италија до 12,8% во Ирска; Германија: 3,9-4,4%. Околу пет од 1000 северноевропјани се хомозиготни носители на мутацијата [2, 6].

5. Кој е основниот патомеханизам на сомнителната болест?

Краток одговор: Намаленото производство на хепцидин во црниот дроб предизвикува преоптоварување на железо во телото.

Долг одговор: Дефект на протеинот HFE во cellидот на клетките на црниот дроб спречува формирање на хепцидин. Хепцидин нормално го инхибира ослободувањето на железо од ентероцитите и макрофагите на ОИЕ. Овие клетки сега невозможно ослободуваат железо складирано таму кај пациенти со HH. Ентероцитите можат да апсорбираат повеќе железо од луменот на цревата. Телото долгорочно станува преоптоварено со железо. Веројатно, оксидативниот стрес доведува до оштетување на клетките преку зголемено железо што не е обврзано на трансферин [2].

Формирањето на хепцидин е исто така намалено кај анемија, хипоксија, злоупотреба на алкохол и кај некои заболувања на црниот дроб. Во случај на воспаленија и инфекции, сепак, зголемен [4, 5].

6. Кои компликации може да се очекуваат ако не се лекуваат?

Краток одговор: Цироза на црниот дроб, кардиомиопатија, ендокрини нарушувања, артропатии, промени на кожата.

Долг одговор: Компликации на клинички манифестирана наследна хемохроматоза се:

7. Која опција за терапија му ја предлагате на пациентот и за која целна вредност се стремите?

Краток одговор: Терапија со крварење; Целна вредност феритин 50-100 mcg/l.

Долг одговор: Нормалната содржина на железо во телото е околу 4-5 g. Во случај на наследна хемохроматоза, ова може да се зголеми на 80 g ако не се лекува. Терапијата со крварење е стандардна. Овде, околу 250 мг железо се повлекуваат од телото еднаш или двапати неделно по крвопролевање (500 мл крв). Треба да се избегнува анемија (Hb 12,6 mg/dl) бидејќи, како што е објаснето погоре, ова го намалува производството на хепцидин и ја зголемува апсорпцијата на железо од цревата или ослободувањето од макрофагите на РЕС.

Како целна вредност првично се препорачува феритин под 50 mcg/l. Според ова, феритинот треба да се чува помеѓу 50 и 100 mcg/l со неколку крвопролевања годишно [2,3].

Оралната хелациона терапија се користи само за секундарно преоптоварување со железо. Со афереза ​​на еритроцити, фреквенцијата на крварење може значително да се намали (слично на полицитемијата). Сепак, оваа терапија сè уште не е утврдена.

8. Препорачајте биопсија на црниот дроб?

Краток одговор: Не.

Долг одговор: Само со вредности на феритин над 1000 mcg/l, без оглед на времетраењето на болеста, ризикот од фиброза е значително зголемен и се препорачува биопсија на црниот дроб [9].

9. Кои препораки за исхрана можете да ги дадете како семеен лекар?

Краток одговор: Умерен алкохол.

Долг одговор: Секоја дополнителна штетна супстанција на црниот дроб го зголемува ризикот од развој на фиброза на црниот дроб со HH. Ова е особено точно за алкохолот. Сепак, алкохолот веројатно има и директен инхибиторен ефект врз хепцидинот и затоа е контрапродуктивен. Мажите со голем процент на не-агруми во исхраната имаат 20% понизок феритин во студиите. Ова немаше никакво влијание врз жените. Агруми, сокови и витамин Ц немаат релевантно влијание. Ако сметате дека приближно 250 мг железо може да се отстрани од телото со едно крварење (500 мл), ограничување на железо преку диета (месо, риба, жито, итн.) ) поради малиот потенцијал на заштеда од 1-2 mg на ден, има малку смисла [2, 11].

курс

Пациентот е всушност хомозиготен за мутацијата C285Y, поради што е започната терапија со флеботомија. Поради паузи за годишен одмор и релапси на МС со паузи во крвопролевањето, целниот феритин 50-100 mcg/l беше достигнат само по скоро две години.

Во нашата пракса, со моментално четворица пациенти со HH, повеќе типичен период. Вкупно 40 крвавења беа извршени во интервали од една до четири недели во ова време. Во секој случај 450-500 ml крв беа земени преку вакуумски шишиња. Ова одговара на вкупно 18-20 литри и приближно 10 гр железо (Слика 1). Препораките за тоа кога и колку често треба да се одредуваат хемоглобинот или феритинот за време на терапијата со крварење многу варираат. Бидејќи вршеме крварење најмногу еднаш неделно од причини за усогласеност на пациентот, проверката еднаш на секои 2000 ml крв се покажа како сосема доволна за нас. Откако ќе се достигне целната вредност, проверуваме феритин, сатурација на трансферин и ЦРП по околу три месеци. Вториот за да се исклучат неправилно високите вредности на феритин.

Дали има врска помеѓу мултиплекс склероза и наследна хемохроматоза, се испитува повторно и повторно, но сè уште не е докажано во студиите [12].

дискусија

Разјаснувањето на постојаните, малку покачени вредности на црниот дроб кај асимптоматски пациенти во практиката на општ лекар е чест и комплексен проблем. Прво треба да се одговори на две прашања: Дали патолошките вредности се навистина од хепатално потекло и ако е така, каква шема на штета е присутна?

Во зависност од возраста, полот, профилот на ризик и моделот на оштетување, има околу 10-15 болести кои мора да се исклучат. Важно е да се нагласи дека станува збор за асимптоматски пациенти. Додека прегледите пронајдени во врска со ова покажаа голема согласност во однос на можните причини (видете список на диференцијални дијагнози од а до г), немаше широк консензус во врска со редоследот на лабораториските тестови. Наследна хемохроматоза беше причина за младиот пациент. Зголемениот феритин и зголемената сатурација на трансферин беа важни.

Наследна хемохроматоза е важна диференцијална дијагноза.Генските мутации врз кои се базира имаат голема преваленца во Северна Европа. Пенетрацијата на болеста е релативно мала.

Стандардна терапија сè уште е терапија со крварење. Ова е комплексно, но добро толерирано. Во поново време, хепцидинот е идентификуван како клучен протеин во сложениот метаболизам на железо.

Добиена е писмена согласност од пациентот.

Конфликт на интереси: ниту еден наведен.

Градоначалникот Панцер Штрасе 24

1. О Р, Хустед ТР. Причини и проценка на благо покачени нивоа на црниот дроб трансаминаза. Лекарот Ам Фам 2011; 84: 1003-1008

2. Европска асоцијација за проучување на црниот дроб. Упатства за клиничка пракса EASL за HFE хемохроматоза. Ј Хепатол 2010 година; 53: 3-22

3. Сидик А, Коудли К.В. Синдроми на преоптоварување со железо. Алимент Фармакол 2012; 35: 876-893

4. Fiorelli G. Серумски индекси на феритин и еритроцити во преоптоварување на железо. Трансфус на крв 2007 година; 5: 187-188

5. Јанг Б, Зарицки Ј. Хепцидин за лекари. Клин Ј Ам Соф Нефрол 2009 година; 4: 1384-1387 година

6. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, Ho NJ, Gelbart T. Penetrance of 845G? A (C282Y) HFE наследна мутација на хемохроматоза во САД. Лансет 2002 година; 359: 211-18

7. Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE Gene и наследна хемохроматоза: Преглед на HuGE. Am J Epidemiol 2001; 154: 193-206

8. Ален КJ, Гурин ЛЦ, Константин ЦЦ и др. Болест поврзана со преоптоварување на железо во HFE наследна хемохроматоза. N Engl J Med 2008; 358: 221-30

9. Адамс компјутер, Бартон CК. Како лекувам хемохроматоза. Крв 2010; 116: 317-325

10. Caballes FR, Sendi H, Bonkovsky HL. Хепатит Ц, порфирија кутанеа тарда и железо од црн дроб: ажурирање. Црн дроб Int 2012; 32: 880-893

11. Milward EA, Baines SK, Knuiman MW, et al. Без цитрус овошје како нови диетални модификатори на исхраната во продавницата на железо кај луѓе со или без мутации на генот HFE. Мајо Клин Прок 2008; 83: 543-549

12. Ramagopalan SV, Cukjati M, Cernilec M, et al. Мутации во генот за хемохроматоза и клинички исход на мултиплекс склероза. Ј Неуроимунол 2008; 203: 104-107

13. Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N, et al. Препораки за консензус за управување со асимптоматска постојана невирусна не-алкохолна поврзаност со покачување на нивото на аминотрансфераза. Предлози за дијагностички процедури и следење. Копајте црн дроб Дис 2008; 40: 585-598

14. Упатства за EbM, појаснување на пациент со абнормални вредности на црниот дроб. ID на статијата: ebd00190 (009.012). Duodecim Medical Publications Ltd, 2012 година

15. Whitfield JB, Zhu G, Heath AC, et al. Ефекти на потрошувачката на алкохол врз индексите на продавници на железо и продавниците на железо врз маркерите за внес на алкохол. Клиника за алкохол Експ 2001; 25: 1037-45

16. Флеминг Р.Е., Понка П. Преоптоварување на железо кај човечки болести. N Engl J Med 2012; 366: 348-359

Табела 1 Лабораториски резултати на пациентот

илустрација 1 Феритин и ГПТ во текот на 40 крвопролевање

Општ лекар, Вејарн

Поднесена рецензирана статија поднесена: 12 април 2013 година, прифатена: 16 јули 2013 година