Панкреасот опериран пациент
Последователна нега, дијагностика и терапија
Постоперативна нега по операција на панкреас - надзор и третман
Ким, Волкер; Секако, Ернст; Анкета, Мајкл; Шенберг, Мајкл Х.
Од првиот опис на ресекција на панкреасот од страна на хирургот Кцнигсберг Валтер Кауш во 1909 година, овие операции биле дел од опциите за хируршки третман. Хируршката техника подоцна беше наречена Whipple OP. Со текот на годините се додадени бројни други операции на ресекција и дренажа. Вкупно, околу 10 000 операции се прават на панкреасот секоја година во Германија. Овие операции се сложени, а последиците што произлегуваат од тоа е тешко да ги сфати лекарот што посетува. Целта на следниот преглед е да се претстави дијагнозата и терапијата на среднорочни и долгорочни проблеми или компликации по операциите на панкреасот. Пребарувањето по литература беше извршено со употреба на клучните зборови „панкреас, карцином, хроничен панкреатит, хирургија“, особено користено е германско упатство за С3 „карцином на панкреас“ (1).
Хируршка терапија на болести на панкреасот
Индикации
Операциите на панкреасот главно се изведуваат за карцином на панкреас, хроничен панкреатит и цистични тумори, поретко за акутен некротизирачки панкреатит.
Кај карцином на панкреас, комплетната хируршка ресекција на туморот (R0 ресекција) е единствената потенцијално куративна терапија.Сепак, ова работи само кај околу 10% од пациентите, бидејќи многу често или примарниот тумор не е локално ресектабилен или има далечни метастази. По операцијата и задолжителната адјувантна хемотерапија, стапката на 5-годишно преживување е до 23% (2). Две третини од карциномите на панкреасот растат во пределот на главата.
Хируршки индикации за хроничен панкреатит се болка во горниот дел на стомакот, која е тешко да се контролира со лекови, стенози на жолчните и панкреасните канали, дуоденумот и порталната вена. Покрај отстранувањето на горенаведените компликации, целта на операцијата е да се обезбеди трајно ослободување од болка или намалување на болката.
Цистичните тумори на панкреасот се оперираат во случај на клинички симптоми и неуспешна интервентна терапија по разјаснување на факторите на ризик кај пациентот. Кај асимптоматски пациенти, одлуката за работа се заснова на локацијата на цистата, нејзината конфигурација и содржината на цистата. Цисти кои содржат муцин обично треба да се оперираат, бидејќи тие можат да бидат преканцерозни или цисти со голема веројатност за дегенерација (муцинозни цистаденоми).
Хируршка процедура
Во последните неколку години има јасна промена во постапката за заштеда на орган, при што во случај на карцином на панкреас операцијата мора да биде доволно радикална (3). Во случај на малигни тумори на главата на панкреасот, операцијата Кауш-Випл сега обично се изведува со зачувување на пилорусот (Графички 1 gif ppt). Како резултат, целиот стомак е зачуван, анастомозата се заштедува хируршки и времето на работа е скратено (4). Онколошки, оваа модификација не значи намалување на радикалноста (5). Само во раната постоперативна фаза, празнењето на желудникот може да се одложи со тешко стекнување храна, што обично е повратно по 14 дена (6).
Една третина од карциномите на панкреасот се наоѓаат во корпус и кауда еквина на панкреасот. Во овој случај се спроведува лева ресекција и R0 ресекција е наменета и за овде.
Во случај на хроничен панкреатит, воспалителните тумори на главата на панкреасот се повеќе се оперираат на начин на зачувување на дуоденумот. Воспоставени се две хируршки процедури (7, 8): ресекција на панкреатична глава за зачувување на дуоденумот според Бегер и локална ресекција на главата на панкреасот со надолжна панкреатико-јејуностома според Фреј (Графички 2 гиф ппт и 3 gif ppt). Сепак, долгорочните резултати се слични на резултатите од операцијата Кауш-Випл, бидејќи фреквенцијата на дијабетес, егзокрината инсуфициенција, интензитетот на болката и квалитетот на животот измерени со прашалник не се разликуваат (9, 10). Ако е потребна операција во случај на хроничен панкреатит на опашката, се прави лева ресекција, ако е можно при зачувување на слезината. Ова работи кај скоро половина од пациентите.
Во случај на цистични тумори во панкреасниот корпус и нема докази за малигни заболувања, сегменталната ресекција на панкреасот е хируршки метод по избор. Панкреатичниот канал и областа на таложење кон главата на панкреасот се зашиени. Опашката на панкреасот е исцедена преку јејунална јамка. Оваа операција ги елиминира патолошките наоди, го разјаснува достоинството и е пријателски на органите (11).
Навремен пост-оперативен третман
Периодот на стационарно лекување е од 12 до 23 дена, во зависност од тежината на постапката. 30-дневната смртност треба да биде под 5%, во големите центри се постигнуваат стапки на леталитет под 3% (12). Главните постоперативни проблеми се фистули (од 5 до 12%) и истекување на жолчката (од 2 до 6%). Релапаратомија е потребна во околу 5-10% од случаите. Бидејќи операциите се комплексни, постоперативниот морбидитет е 30% (13). Едногодишната смртност кај пациенти со хроничен панкреатит е помала од 8% и со карцином на панкреас околу 25% (2).
Доколку пациентите по операцијата се отпуштени од клиниката, може да се постават бројни прашања за колегите кои ќе се грижат за нив. Овие се однесуваат и на асимптоматски пациенти и на откривање, диференцијална дијагноза и терапија на можни доцни компликации.
Последователна грижа за асимптоматски пациенти
За пациенти без симптоми (благосостојба, без болка, без губење на тежината), по ресекција на панкреасот не е утврдена никаква дополнителна нега. Според упатството С3 „Панкреасен карцином“ (1), нема докази за следење на грижата за пациентите со ресециран карцином на панкреас. Овие изјави, се разбира, се во целосна спротивност на очекувањата на пациентите кои очекуваат високо ниво на напори за контрола по голема операција на панкреасот. Има смисла редовно да се испитува пациентот клинички (на пример на секои 3-6 месеци) и да се изврши лабораториска проверка на првичните патолошки параметри. Прегледите потребни како дел од адјувантната хемотерапија се исто така неопходни. Ако се појават симптоми, потребна е дијагностика ориентирана кон симптоми. Редовно тестирање на гликоза во крвта е важно (приближно на секои 3-6 месеци), бидејќи дијабетес мелитус може да се развие и како резултат на операција на панкреас и како резултат на прогресија на хроничен панкреатит. Кај пациенти со хроничен панкреатит, дијабетес мелитус мора да се очекува во 50% од случаите по десет години болест и во 80% од случаите по 20 години (20).
Доцна морбидитет по операции на панкреас
Доцните компликации по панкреасната ресекција може да бидат поврзани со операцијата и обемот на самата ресекција на ткиво и/или последиците од прогресивната основна болест или последиците од потрошувачката на алкохол и никотин. Долгорочните податоци се достапни само во голема мера за пациенти со хроничен панкреатит, бидејќи времето на преживување со карцином на панкреас е прекратко. На табела (gif ppt) ги покажува податоците од долгорочна студија со следење до 14 години (10). И покрај сложеноста на операциите, сериозноста на постоперативните состојби и прилично неповолната социјална интеграција на пациентите со хроничен алкохолен панкреатит, над 40% од пациентите се враќаат на работа.
Неухранетост и малнугестија
Многу пациенти губат телесната тежина значително предоперативно и периоперативно (14); ова често може да биде комплетно недоволно компензирано постоперативно. Причините за недостаток на зголемување на телесната тежина се повторување на рак на панкреас, несоодветен внес на калории, нетолеранција на храна или егзокрина инсуфициенција на панкреасот.
Мал внес на калории
На повеќето пациенти им се препорачува да избегнуваат маснотии што е можно повеќе. Ова често резултира со енергетски несоодветна и не многу вкусна храна. Ако маснотијата добро се поднесува и не се јавува стеатореја, нема причина за ова. За разлика од вообичаените препораки досега, содржината на маснотии во храната мора да се зголеми на целната вредност од околу 30% („лесна целосна храна“) и соодветно да се зголеми дозата на панкреасните ензими (1). Малку поголема содржина на маснотии, исто така, доведува до подобрување на вкусот на оброкот и истовремено спречува недостаток на витамини растворливи во маснотии (А, Д, Е, К). Се разбира, оваа мерка е забранета ако предизвика релапси на панкреатит или стеатореја. Во секој случај, внесот на хранливи материи треба да се подели на пет до шест оброци за да се подобри толеранцијата. Употребата на триглицериди со среден ланец (масти од МЦТ) е потребна само во многу ретки случаи.
Честопати има нетолеранција на храна кон разни, на пример, цветани, храна (зелка, кисела зелка, растителни влакна). Исто така, може да се замисли дека постоечката нетолеранција на лактоза ќе се интензивира. Дневник за исхрана може да биде корисен за идентификување на овие проблеми.
Егзокрина инсуфициенција
Постоперативно, егзокрината инсуфициенција се наоѓа кај 80% од пациентите (10). Причината за ова е недостаток на ткиво на жлезда, што е предизвикано од веќе постоечки хроничен панкреатит и/или од ресекција на панкреас. Сепак, инсуфициенцијата се манифестира само кога (остатокот) лачењето на ензимот на панкреасот падна на 10-15%. Покрај тоа, таканаречена панкреатико-цибална асинхронија се јавува и по класична парцијална и за зачувување на пилорус дуоденопанкреатектомија. Ова значи дека ензимите на панкреасот се лачат во вистинско време, но поради недостаток на дуоденум, тие доаѓаат во контакт само со химата во средниот јејунум; трчаат по химата, така да се каже. Покрај тоа, постои таканаречена "пауза на илеа", ослободување на хормоните GLP-1 и PYY предизвикано од брзото поминување на храната во илеумот, што доведува до инхибиција на секрецијата на панкреасот и намалување на апетитот.
Слабеење по ресекција на карцином на панкреас
Кахексија многу често се забележува кај пациенти со карцином на панкреас; тоа е еден од најсилните предвидливи фактори за кратко време на преживување (17). Повеќе од половина од пациентите предоперативно губат повеќе од 5 кг телесна тежина. Постоперативно, пациентите продолжуваат да губат телесната тежина дури и по ресекција на Р0 (14). Покрај прогресијата на туморот, причина за губење на тежината може да биде и инсуфициенција на панкреасот (на пример, поради стеноза на панкреасните канали или недостаток на панкреасно ткиво предизвикано од операција). Една мала студија покажа дека администрацијата на панкреасните ензими го одложува слабеењето дури и кај пациенти со екстензивен и затоа нересектабилен карцином на панкреас (18).
Недостаток на витамини
Ако делумна гастрична ресекција е извршена и за време на операција на панкреас, недостаток на „внатрешен фактор“ резултира со недостаток на витамин Б12, кој мора да се замени со месечни интрамускулни инјекции. Може да се појави недостаток на витамини од групата Б, особено кај пациенти со континуирана потрошувачка на алкохол. Дефицит на витамини растворливи во масти е прилично невообичаен, причините може да бидат продолжено консумирање алкохол, изразена егзокрина инсуфициенција и/или строго ограничен внес на маснотии (19). Доказ е можен со одредување на 25-OH витамин Д3 во серумот (нормална вредност: 30-60 ng/mL). Недостаток на витамин К може да се процени од INR, серумските нивоа на витамини А и Е за жал не се сигурни; Мерењето на β-каротин може да биде корисно тука.
Готовиот медицински производ, кој првично беше достапен за лекување на недостаток на витамини растворливи во масти, требаше да се администрира интрамускулно и повеќе не е достапен. Сепак, тој е специјално направен во некои аптеки.
Посебен проблем постои кај пациенти со хроничен панкреатит кои продолжуваат да консумираат алкохол и по операцијата, што е случај кај околу една четвртина од пациентите (10). Со нив, внесувањето храна е нередовно, потрошувачката на алкохол е непредвидлива и со тоа дозата на инсулин е проблематична. Примарна цел е избегнување на хипогликемија и кај овие пациенти, при што треба да се толерираат уште повисоки вредности на HbA1c. Како резултат на постојната потрошувачка на алкохол и никотин, овие пациенти имаат вкупен животен век од околу десет години (23).
Болка
Кај околу 80% од пациентите кои биле оперирани за хроничен панкреатит, потребата за аналгетици е помала постоперативно, во останатите 20% операцијата не била доволно успешна во однос на болката. Од една страна, ова може да биде резултат на прогресија на основната болест или последица на компликации што се случиле (чир на желудник, тромбоза на порталната или спленичната вена, псевдоцисти, механичка холестаза). Исто така, може да се појават акутни напади на хроничен панкреатит со болка. За дијагностицирање потребни се процедури за сликање како квалификуван ултразвучен преглед и компјутерска томографија, како и ендоскопија на горниот гастроинтестинален тракт и соодветни лабораториски тестови. Ако не може да се најде причина за болка, мора да се претпостави синдром на болка кај хроничен панкреатит или карцином на панкреас и да се третира според проценетата шема на СЗО (24).
Билијарна стеноза
Билијарна стеноза која бара третман се јавува кај околу 2-4% од пациентите. Интервентна терапија со употреба на ендоскопија е обично тешка по класична операција Кауш-Випл, бидејќи не може да се стигне до устата на жолчниот канал. Тука мора да се изврши перкутана трансхепатична или оперативна ревизија.
Секундарни болести
Околу 2-4% од пациентите со хроничен панкреатит развиваат рак на панкреас; ова одговара на зголемување на релативниот ризик за фактор од 20 до 40 (25). Треба да се напомене дека до денес не постои сигурна процедура за сликање со која може да се открие карцином на панкреас во хронично воспалена жлезда. Како резултат на изразена злоупотреба на алкохол и никотин, може да се најдат кардиоваскуларни болести како што се миокарден инфаркт и периферна артериска болест, како и малигни заболувања на белите дробови, хранопроводот и ОРЛ. Овие тумори имаат три до десет пати поголема веројатност да бидат причина за смрт од ракот на панкреасот (25) и затоа се релевантни за целокупната прогноза на пациентот. За да се избегнат овие секундарни болести, за проблемот на зависност мора да се разговара со пациентот и да се понуди соодветна помош. Додека 70% од пациентите престануваат да пијат алкохол (10), многу малку успеваат да се воздржат од никотин.
Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.
Датуми на ракописи
Преземено во: 3 март 2009 година, прифатена ревидирана верзија: 2 јуни 2009 година
Адреса за авторот
Проф. медицински Мајкл Анкета
Хајдкопфвег 11, 32312 Лаббек
Е-пошта: [email protected]
РЕЗИМЕ
Постоперативна нега по операција на панкреас - надзор и третман
Позадина: По операцијата на панкреасот, некои пациенти имаат компликации кои бараат третман.
Метод: Прегледајте ја статијата заснована на систематско пребарување на литературата и упатството на германскиот С3 за карцином на панкреас.
Резултати: Деталното познавање на хируршката процедура и нејзините потенцијални рани и доцни компликации е предуслов за препознавање и лекување на проблемите што се јавуваат по операцијата на панкреасот. Овие можат да се должат или на самата операција или на прогресијата на основната болест на панкреасот. И дијабетес мелитус и егзокрина инсуфициенција се чести долгорочни последици. Ако треба да се појави постојана болка, нејзината причина мора да се идентификува и третира. За да се спречи неухранетост и недостаток на витамин по ресекција на панкреас, на пациентите треба да им се даде диета со зголемена содржина на маснотии и со дополнителни ензими.
Заклучок: Достапни се соодветни методи за точна дијагноза и, во повеќето случаи, успешно лекување на компликации кои произлегуваат по операција на панкреас.
Клучни зборови: панкреатектомија, хируршки третман, постоперативна фаза, дијагноза, морбидитет
Цитирање: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (48): 789-94
ДОИ: 10.3238/arztebl.2009.0789