Патнички лек
Олаф Русоке-Дирих
Резиме
Нуркачките области често се наоѓаат во егзотични, суптропски или тропски области. Покрај советите за нуркање, докторот за нуркање треба да обезбеди и информации за болести и нивна профилакса.
Пред да патувате во други земји, треба да добиете детален совет за патување од лекар (Таб. 30.1). Не само што треба да се дискутира за болести специфични за земјата, туку треба да се дадат и општи медицински совети за патувањето.
| Минимален ризик | Возраст 40 години, дебелина, акутно воспаление, мала хирургија 30.2). Времето на инкубација варира во зависност од патогенот. Симптомите можат да се појават по неколку недели, но исто така и по неколку месеци, па дури и по една година (P. vivax или повремено P. ovale). Маларијата може да се подели на 3 различни форми: |
маларија тертиана: Патоген; P. vivax и P. ovale; Треска секој втор ден со дневен бесплатен интервал, спонтано заздравување по максимум 5 години
маларија квартана: Патоген: P. маларија; Треска секој трет ден со дводневен интервал без треска, без спонтано заздравување
маларија тропика: Патоген: P. falciparum, неправилен ритам на треска поради недостаток на синхронизација на множењето на паразитот, тешка форма (маларија малигна) со висока смртност, повторувања до 2 години
| Треска, треска | Заматување на свеста, конфузија, кома, GCS 3 mg/dl или 50 μmol/l) |
| Дијафореза | Бубрежна инсуфициенција (креатин> 265 μmol/l, уреа> 20 mmol/l); Олигурија (2/ден) |
| главоболка | Хиперпаразитемија> 2% |
| Повраќање, гадење | Екстремна слабост (потребна е помош за седење) |
| дијареја | Отежнато дишење (пулмонален едем, циркулаторен шок) SaO2 30/мин |
| Губење на апетит | Ацидоза (pH 15% (деца) и> 20% (возрасни) |
| Зголемување на црниот дроб и слезината | Тешка анемија (Hb 2% се сомнева во комплицирана маларија. Тест на PCR за плазмодиум ДНК во моментов е прескап и трае премногу долго (24 часа) за да се користи практично како единствен тест. Тестот за антитела на плазмодиум е соодветен не е во почетната фаза, бидејќи антителата можат да се откријат само по 6-10 дена. Корисно е само ретроспективно да се открие незабележана инфекција. Редовни контроли на крвната слика и функцијата на бубрезите и екскреција се неопходни Белите дробови е потребно. |
активности
Третманот зависи од сериозноста и патогенот. На а комплицирана маларија Приемот на стационарна ICU треба да се изврши ако се исполнети еден или повеќе од следниве критериуми:
Неможност да се земаат какви било лекови орално
Патоген оптоварување на еритроцитите од> 2%
Тешки симптоми на маларија (видете ја табелата погоре)
Третманот за комплицирана маларија е:
Artesunates (одобрен само во некои земји): 2,4 mg/kg/телесна тежина i.v.; прва доза по приемот, повторена по 12 и 24 часа, минимално времетраење на терапијата 24 часа, а потоа еднаш на ден се додека не е можна орална терапија.
комбинација на кинин дихидрохлорид + доксициклин или клиндамицин:
Прва доза: 20 mg/kg/телесна тежина i.v. над 4 часа или 7 mg/kg/телесна тежина i.v. во текот на 30 минути со последователна администрација на 10 mg/kg/телесна тежина i.v. над 4 ч.
Исклучок: ако пациентот примил 3 или повеќе дози кинин во последните 48 часа, или профилакса на мефлокин во последните 24 часа или третман на мефлокин во последните 3 дена.
Терапија за одржување: 10 mg/kg/телесна тежина i.v. Над 4 часа три пати на ден, почнувајќи од 4 часа по завршувањето на првата доза.
100 mg i.v. два пати на ден во тек на 7 дена (iv или усно)
Последователна доза: 5 mg/kg/телесна тежина на секои 8 часа во тек на 7 дена (т.е. или орално)
Ако состојбата се подобри, целосен циклус на орална терапија се префрла на некомплицирана терапија со маларија (Риамет) ® или Квинин со Доксицилин или Клинамицин).
Во некомплицирана маларија Индициран е третман на болничко лекување на нормалното одделение. Исклучок може да се направи за инфекции со P. vovax или P. ovale. За овие патогени микроорганизми треба да се разгледа блиска амбулантска терапија под следниве услови:
Товар на патогенот на еритроцитите од 12 месеци
Способност да се земаат лекови орално
Исклучен P. falciparum
Клинички стабилен под терапија со лекови во последните 24 часа
За време на третманот, неопходно е да се размачка со крв секој ден. Пациентот може да биде отпуштен ако се толерира оралната терапија, се јавува клиничко подобрување и стивнува наезда од паразити. Размачувањето со крв треба да се повтори една недела и еден месец по испуштањето. Примаквин е одобрен како терапија за искоренување во некои земји. Бидејќи примакин предизвикува хемолиза кај дефицит на Г-6 ПД, треба да се изврши утврдување на Г-6 ПД пред терапијата. Метемоглобинемија може да биде предизвикана кај деца. Кај P. falciparum, P malaria и P. knowlesi, може да се спроведе единечна доза од 45 mg примакин за стерилизација на гаметоцитите. Ако маларијата е предизвикана од P. vivax или P. ovale или ако постои сомневање за ко-инфекција со овие патогени, може да се спроведе 14-дневна терапија со 15 mg примакин два пати на ден.
Третман на некомплицирана маларија според ЦДЦ:
Артеметер 20 мг + Лумефоантрин 120 мг (Риамет) ⓡ ): 4 таблети (соодветна доза за деца: 5–14 кг: 1 таблета; 15–24 кг: 2 таблети; 25–34 кг: 3 таблети) во следниве интервали: 0, 8, 24, 36, 48 и 60 ч; P. falciparum, место на дејство: спречува синтеза на нуклеинска киселина и протеини
Атовакон 250 мг + Поргуанил 100 мг (Малороне) ⓡ ): 4 таблети (соодветна доза за деца: 11-20 кг: 1 таблета; 21-30 кг: 2 таблети; 31-40 кг: 3 таблети) со многу масен оброк или млеко, дневно 3 дена; P. vivax (Папуа Нова Гвинеја и Индонезија), P. falciparum, место на дејствување: атовакунот спречува транспорт на електрони во митохондријата, прогванил спречува синтеза на ензими во паразитот, а со тоа и раст на паразитот
Мефлокин (Лариам) ⓡ ): 1-та доза 750 mg, 2-та доза 500 mg (6 - 8 часа по 1-та доза), 3-та доза 250 mg (само за телесни тежини> 60 kg, 6 - 8 часа по 3-та доза); P. falciparum, P. vivax, место на дејство: шизонтоцид
Хлорокин: Доза 1 ден 10 mg/kg/телесна тежина, 2 ден 10 mg/kg/телесна тежина, 3 ден 5 mg/kg/телесна тежина; P. malariae, P. knowlesi и P. falciparum (ако нема отпорност на хлорокин), место на дејство: еритроцити, непознат механизам
Хлорокин + Примакин (со нормален G-6 PD); Хлорокин: доза 1 ден 10 mg/kg/телесна тежина, 2 ден 10 mg/kg/телесна тежина, 3 ден 5 mg/kg/телесна тежина, место на дејство: еритроцити; Примакин: 15 mg два пати на ден за 14 дена (возрасни), 0,25-0,5 mg/kg/телесна тежина на ден за 14 дена (деца); П. овале, П.вивакс (сите земји, освен Папуа Нова Гвинеја или Индонезија и без отпорност на хлорокин), место на дејствување: екстра-еритроцитна, спречува плазмодиум митохондрија
Комбинирана терапија (Исклучок за пациенти кои зеле Малороне Ⓡ како профилакса); P. falciparum, P. vivax (Папуа Нова Гвинеја и Индонезија):
Кинин сулфат: 600 mg (деца 10 mg/kg/телесна тежина) три пати на ден во тек на 7 дена, место на дејство: непознато, се претпоставува дека спречува трансплантација/репликација на плазмодиум ДНК
Доксициклин: 100 мг два пати на ден или клиндамицин 300 мг (деца 5 мг/кг/телесна тежина) три пати на ден во тек на 7 дена, место на дејство: спречува синтеза на протеини врзувајќи се со 50-тата единица на рибозом, евентуално блокира дисоцијација на пептидил т-РНК на рибозомите
Климдамицин 20 mg/kg/телесна тежина три пати на ден во тек на 7 дена, место на дејство: спречува синтеза на протеини врзувајќи се за под-единицата на рибозомот од 30-тите и 50-тите години
профилакса
Профилакса на експозиција
Пред одморот, треба да се консултира лекар со цел да се процени ризикот од маларија во патувачката земја (Слика 30.1). Во скоро сите тропски области постои ризик да се зарази со маларија. Во вообичаените туристички области, ризикот е обично мал, но сепак е можен. Дневните патувања во оддалечените области се посебен ризик.Во некои области има епидемија на маларија и затоа треба да се избегнуваат. Каснувањата од комарци генерално треба да се избегнуваат. Комарците се активни ноќе и особено при изгрејсонце и зајдисонце. Сепак, каснувања од комарци се можни цел ден. Кошули со долги ракави, долги панталони и затворени чевли ја покриваат кожата и нудат заштита од убоди. Средствата за отстранување средства против инсекти за кожа и облека нудат дополнителна заштита. Поголемите концентрации нудат подобра и подолга заштита. Сепак, времетраењето на заштитата обично трае само 1-2 часа. Производите со бавно ослободување можат да го зголемат времетраењето на нивните ефекти. Комарците избегнуваат климатизирани простории. Прскањето со инсектициди низ просторијата исто така ги брка комарците. Креветот секогаш треба да има мрежа за комарци.
Хемопрофилакса
Хемопрофилакса е важна затоа што водечка причина за смртност од маларија е слабата хемопрофилакса. Постојат неколку лекови достапни за хемопрофилакса. Вие сте зависни од областа на патување бидејќи постои отпорност на некои лекови. Тие исто така се разликуваат во однос на несаканите ефекти, времетраењето на апликацијата и трошоците.
Хлорокин: шизонтоцид; 300 мг (80 кг телесна тежина)/недела, започнувајќи една недела пред влегување до 4 недели по напуштањето на областа на маларијата; Несакани ефекти: гастроинтестинални поплаки, фотосензибилизација, хемолиза (во случај на дефицит на Г-6 ПД), со долгорочна употреба невропатија, кардиомиопатија, оштетување на окото (наслаги во рожницата и неповратна ретинопатија), тесен терапевтски опсег (строга усогласеност со дозата)
Доксициклин: Хемопрофилакса за P. falciparum со отпорност на мефлокин, 100 mg/d, 2 дена пред влегувањето и 4 недели по напуштањето на областа на маларија; Несакани ефекти: гастроинтестинални поплаки, фотосензибилизација, бременост, доење и деца 30,2), особено Азија и Јужна Америка. Годишно има околу 50-100 милиони случаи и околу 100.000 со сериозни компликации. Има смртност од 10%, но може да се намали на 1% со навремено дијагностицирање и лекување. Постои зголемен ризик за деца под 15-годишна возраст и лица со историја на денга. Вирусот на денга се пренесува од комарци (Aedes aegypti). Овој комарец гризе и преку ден и во самрак.
Симптоми
Периодот на инкубација е 2-10 дена. Поголемиот дел од инфекциите се асимптоматски или имаат само благи симптоми. Сепак, денгата може да има и тежок тек. Важно е за лекарот што посетува да запомни дека критичната фаза започнува по првичниот одмор, при што пациентот мора внимателно да се следи. Болеста поминува низ 3 фази (Табела 30.3):
Трескава фаза (1-ви и 3-ти ден): Ненадејна висока температура до 40 ºC со можна брадикардија, мијалгија особено 'рбет, раце и нозе (трескавична коска), главоболка, ретробулбарна болка, треска, метален/горчлив вкус во устата, повраќање, дехидрираност
Критична фаза (4-ти и 5-ти ден): Дефект со последователно мало зголемување на треска, леукопенија, осип (сливно грубо спојување), петехии, лимфаденопатија; Тежок тек на денга: абдоминална болка, спонтано крварење, загуба на течности во перитонеалниот простор („истекување на плазма“), плеврален излив, зголемување на црниот дроб (≥ 2 см), брз пораст на хематокрит и пад на тромбоцити, шок (Денг Хеморагичен Шок = ДХС или Синдром на Денг Шок = ДСС ), зголемена тенденција за крварење (денга хеморагична треска = DHF), откажување на органите (особено црниот дроб)
Фаза на закрепнување (6-ти дена до неколку недели): Ризик од преоптоварување на течности, бидејќи екстраваскуларната течност се апсорбира и интравенската администрација на течност не се намалува на време. Може да следи долга фаза на опоравување со замор и депресија. Обично, сепак, нема последици по болест на денга и васкуларните промени се повлекуваат.
| Треска | Истекување на плазма | Почеток шок | Манифестен шок |
| Тест за позитивна манжетна за крвен притисок | Спонтано крварење (кожа, епистакса) | Дисеминирана интраваскуларна коагулација/згрутчување (ДИЦ) | Тешко крварење |
| Поголема пропустливост на васкуларниот wallид | |||
| Хепатомегалија | |||
| Тромбоцитопенија |
активности
Дијагнозата на денга може да се открие со употреба на PCR во почетната фаза и со користење на IgM и IgG неколку дена подоцна. Хематокрит, параметри на коагулација, леукоцити и тромбоцити мора да се вршат редовно на дневна основа. Тромбоцитите 3 можат да бидат индикативни за DHF. Х-зраци на белите дробови треба да се изврши ако постои сомневање за плеврален излив. Петехиите може да се испровоцираат со употреба на манжетна за крвен притисок (просечен притисок помеѓу систолниот и дијастолниот притисок 5 минути). Знаци на загуба на екстраваскуларни течности може да вклучуваат>> 20% зголемување на хематокрит, плеврален излив, асцит или хипопротеинемија. Пад на хематокрит> 20% по администрација на течност може да биде знак на вишок течност.
Терапијата зависи од сериозноста. Неопходна е внимателна, тесно поврзана рамнотежа на течности и крвна слика. Доколку е потребно, мора да се третираат DIC, загуба на крв и шок.
Чикунгуња
Како и денгата, чикунгунијата е болест што се пренесува од комарци (Aedes aegypti/тропски и суптропски и Aedes albictus/постудени региони, Слика 30.3).
Овие комарци гризат дење и ноќе, но најмногу рано наутро и доцна попладне. Периодот на инкубација е помеѓу 2-12 дена. Симптомите се слични на симптомите на денга болест. Пациентот има ненадеен пораст на треска со главоболка, осип, замор, силна болка во екстремитетите и мускулите. Зафатените зглобови често отекуваат. Симптомите обично траат неколку дена, но можат да траат со недели до години. Болеста обично се надминува без последици. Може да се утврди во почетната фаза со употреба на RT-PCR и вирусолошки методи. Подоцна може да се дијагностицира со употреба на IgM и IgG. IgM ја достигнува својата највисока вредност по 3-5 недели и може да се открие до 2 месеци. Третманот вклучува само лекови против болки.
Жолта треска
Yellowолтата треска е болест што се пренесува од комарецот Aedes aegypti и други комарци или крлежи. Патогенот е флавивирус што содржи РНК. Yellowолтата треска има висока стапка на смртност до 50%. Годишно има приближно 2.000.000 болести со приближно 30.000 смртни случаи. 90% од болестите се јавуваат во Африка, останатите 10% во Јужна Америка.
Преносот доаѓаше од комарци заразени со мајмуни во џунглата, во областа на саваната и во урбаните области. Заедно со другите комарци, родот Aedes aegypti е главно одговорен за пренесувањето.
Апсолутни контраиндикации се:
Алергија на вакцина или протеини од јајца
Асимптоматска ХИВ инфекција и ЦД4 + Т лимфоцити 200–499/мм 3 (15–24% од вкупниот број кај деца под 6-годишна возраст)
Болести на гастроинтестиналниот тракт
Салмонела (салмонела тифимуриум + ентеритидис)
Резервоар: колење животни, живина, јадења со јајца
Клиника: треска, повраќање, дијареја, можеби слуз и крв во столицата
Терапија: симптоматска, ко-тримоксазол, амоксицилин со клавуланска киселина