PDF бесплатно преземање
Главен испитувач: iaулија Квид Мартинистраже 52 20246 Хамбург Телефон: +49 (40) 7410-18169 Факс: +49 (40) 7410-56744 [email protected] www.ucch.de 5. Јас давам согласност на мојот матичен лекар ( Име, адреса) е известено за моето учество во студијата: да/не 6. На сите мои прашања беше соодветно одговорено: да/не 7. Ми беа дадени копии/копии од информациите и изјава за согласност: да/не Име на пациентот, место, датум Потпис (со големи букви) Име на известувачкото место Место, датум Потпис (со големи букви) Верзија 1 од 25.04.2016 година страница 3 од 3
Додаток 2 Образец за извештај за случајот Предмет број:///////- -// Основна проценка 19/06/2016 Додаток 2: Образец за извештај за случај Образец за случај Наслов на студијата: Ефективност на структурирани индивидуализирани совети за исхрана за одржливо подобрување на исхраната и намалување потрошувачка на сол кај адолесценти и млади возрасни откако преживеале К Подобрена исхрана кај AYAs со намалување на внесувањето на натриум Студија INAYA2 - 1 -
Предмет бр:////////// Основна проценка 19/06/2016 Т1 - Основна проценка (недела 0) Ден на посета: /_/_/./_/_/./_//_/_/1. Социо-економски податоци Брачен статус: самохран брак разведен во партнерство Деца: Која е вашата највисока образовна квалификација? Квалификација за средно училиште (Фолкс-) Училиште квалификација Технички колеџ или квалификација за влез на универзитет Технички колеџ или универзитетска квалификација Дали работите? Да Вид на активност Не 2. Дијагностицирање (вклучително и време на првична дијагноза, сите дијагнози и терапии) 3. Болни болести. - 2 -
Предмет бр://////// -// Основна проценка 19.06.2016 година 4. Антропометрија - основна висина (м): тежина (кг): БМИ: сооднос на половината-колк: обем на половината (на највисоката точка) г. илијачен гребен, см): обем на струкот (инч над папок, см): обем на колк (најширока точка, см): WHR: 5-то ниво на тежина - почетна промена на тежината во последната година: да не, слабеење зголемување на телесната тежина во кг или% во последната година: ако да, можеби имаше причина. Колку обиди за слабеење имате направено во последната година? никој 1-2 неколку Дали сте учествувале во програми за слабеење? да не Ако да, w Дали веќе сте имале совети за исхрана? да не Ако да, од која стручна група е извршен овој ИО? Диететичари Нутриционисти/Нутриционисти Лекари n/a - 3 -
Предмет бр://////// -// Основна проценка на 19.06.2016 година 6. Циркулација - Основен крвен притисок систолен.дијастола ммхг Пулс: вртежи во минута 7. Функционален статус - земен основен примерок од крв? да не абнормални лабораториски параметри? да не Резултати од евидентирањето на биохемиските параметри: Биохемиски параметар содржина на натриум (mmol/l) во вредноста на урината содржина на натриум (mmol/24h) креатинин (g/24h) креатинин (g/l) алдостерон во урина (μg/d) алдостерон (ng/l) ) Натриум (mmol/l) Магнезиум (mmol/l) калциум (mmol/l) калиум (mmol/l) креатинин (mg/dl) трансаминази: ASAT (U/l) ALAT (U/l) липидни вредности: вкупен холестерол (mg/dl) LDL холестерол (mg/dl) HDL холестерол (mg/dl) триглицериди (mg/dl) Ц-реактивен протеин (CrP) - 4 -
Предмет бр:///////-///Основна проценка 19/06/2016 HbA1c (%) 8. Лекови - Основна линија Дали редовно земате лекови? да не 1. Антивоспалителна терапија 2. Антибиотици Да Не Објаснување ООО 3. Лекови за намалување на холестерол: статини како аторвастатин (на пр. Сортис), симвастатин (на пр. Зокор), ловастатин (на пр. Мевинакор), правастатин (на пр. Правазин) или флувастатин (на пр. Локол) Инхибитор на апсорпција на холестерол езетимиб (езетрол) анјонски разменувач холестирамин (Кванталан) римонабант (Acomplia) ОО 4-та терапија со дијабетес, сулфонилуреа, како што е глибенкламид (zbeuglucon N) глимепирид (на пр. нононорм) Старликс (zbnateglinid) сензибилизатори на инсулин како што се росиглитазон и пиоглитазон ОО 5. Лекови за висок крвен притисок АКЕ инхибитори како каптоприл (АЦЕ инхибитор ратиофарм), рамиприл (на пр. Деликс) АТА антагонисти како лосартан (на пр. Лорартазар) Бета блокатори како што е Карведилол (на пр. ОО - 5) -
Предмет бр. Нифедипин (на пр. Адалат, Априкал) 6. Други/ОО - 6 -
Предмет бр:///////-// Основна проценка 19.06.2016 година 9. Однесување во исхраната/навики на јадење - Почетна линија Дали мислите дека вашето однесување или јадење за пиење е поврзано со вашето расположение? Да Не Ако да, кое расположение доведува до кое однесување во исхраната (на пр. Тагата води кон повеќе јадење). Колку време одвојувате за оброк? 10-15 мин. 15-30 мин. 30 мин. Број на оброци на ден: 1-2 3 5 Други слатки/закуски: Дали сакате да грицкате? да не Ако да, што. 10. Навики - Основен алкохол: пијалоци неделно (1 пијалок = 1 чаша вино (200 ml), мало шише пиво (0,33 ml) или мало шипне = 0,02 ml) само во посебни прилики за време на викендот неколку пати во на неделата - 7 -:
Предмет бр:///////-// Основна проценка 06.06.2016 Пушење: Да Не (поранешен пушач) Не (никогаш) Колку долго пушач (години)? Цигари: кутии/година Во која година заврши? 11. Релевантност на диетата - почетна линија На скала од 1 до 10, каде што 1 значи малку и 10 за многу, како го опишувате вашето однесување/апетит во исхраната во последните неколку недели? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Колку е важна храната за вас во последните неколку недели од скала од 1 до 10, со 1 за малку и 10 за многу? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Дали правиш свесен (здрав) избор на храна? Да Не 12. Количина за пиење - почетна состојба Ве молиме проценете ја количината на пиење: 1,5 л на ден Префериран 13. Движење на дебелото црево - Основно ниво Дали има проблеми или прашања во врска со Да, w - 8 -
Предмет бр:///////-// Основна проценка 19.06.2016 година 14. Алергии, нетолеранција - Основно ниво Дали имате докажано алергии/нетолеранција на храна? да не Ако да, кој од нив. Во изминатата недела, дали имате некои симптоми како што се надуен стомак, дијареја? да не Ако да, кои се вашите симптоми? 15. виталност - основна линија На скала од 1 до 10, каде што 1 се залага за малку и 10 за многу, колку се чувствувате соодветно? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. Ниво на стрес - почетна линија На скала од 1 до 10, каде што 1 се залага за малку и 10 за многу, колку се чувствувате под стрес? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17. Мотивација - Основно ниво На скала од 1 до 10, каде што 1 се залага за малку и 10 за многу, колку сте мотивирани во овој момент да ги примените препораките на нутриционистичката советодавна служба? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Зошто сте на овој број, зошто не сте на пр. на 10? - 9 -
Предмет бр:///////-// Основна проценка 19.06.2016 година 18. Цели, желби, прашања - Почетна линија Дали имате специфични цели за совети за исхрана? Која е вашата долгорочна цел на крајот од нутриционистичките консултации? Дали имате специфични прашања или теми што се од посебен интерес за вас? Белешки - 10 -
Предмет бр:///////-// Основна проценка 19/06/2016 Т1 Основна проценка (недела 0) Протоколи за дневна исхрана (недела 0) Ден 1 Ден 2 Комплетност/забелешки Белешки на Е-протокол Пијалоци: Зеленчук: Овошје: жито/житни производи/компири: млечни и млечни производи: месо/колбаси/риба/јајце: маснотии/масла: слатки/масни закуски: пијалоци: зеленчук: овошје: жито/житни производи/компири: млечни и млечни производи: месо/колбаси/Риба/јајце: масти/масла: слатки/масни закуски: ден 3 пијалоци: зеленчук: овошје: житарици/житни производи/компири: млечни и млечни производи: месо/колбаси/риба/јајце: масти/масла: слатки/масни закуски: - 11 -
Предмет бр:///////-///Основна проценка 19/06/2016-12 -
Додаток 3 Протокол за исхрана на Фрајбург
Додаток 4 Пример за пресметка на сол Додаток 4: Пример за пресметка на сол
Избор на храна од BLS со општи информации во протоколот за исхрана во Фрајбург: - посно ниво на кварк: кварк