Пептични соеви

Пептични соеви се последици од езофагитис предизвикан од гастроезофагеален рефлуксен болест и потекнуваат од сквамоколумнарен спој на растојание од 1-4 см.

Многу болести можат да предизвикаат формирање на строги на хранопроводот. Овие вклучуваат пептинска киселина, автоимунитет, инфекции, каустични агенси, вродени, јатрогени, предизвикани од лекови, зрачење предизвикани од болести, малигни заболувања и идиопатски заболувања.
Патолошките процеси што можат да произведат строги на хранопроводот може да се групираат во три широки категории:

внатрешни состојби кои го уништуваат луменот на хранопроводот преку воспаление, фиброза или неоплазија,
надворешни состојби кои го компромитираат луменот на хранопроводот преку директна инвазија или лимфаденопатија и
состојби кои ја прекинуваат хранопроводната перисталтика и/или функцијата на долниот сфинктер на хранопроводот преку нивните ефекти врз мазните мускули и неговата инервација.

Етиологијата на стеснувањето на хранопроводот обично може да се идентификува со радиолошки и ендоскопски методи и може да се потврди со ендоскопска визуелизација и биопсија на ткивата. Употребата на манометрија може да биде дијагностичка кога постои сомневање за дисмотилитет како примарен патолошки процес. Компјутерска томографија и ултразвучна ендоскопија се вистинска помош при поставување малигни стриктури. За среќа, повеќето строги на хранопроводот реагираат на фармаколошка, ендоскопска или хируршка интервенција.

Пептични соеви брои над 70-80% од сите случаи. Гастроезофагеален рефлукс влијае на околу 40% од возрасните. Строгите се проценува дека се јавуваат кај 7-23% од нелекуваните пациенти со рефлуксна болест. гастроезофагеален рефлуксен болест претставува 70-80% од случаите на стегања на хранопроводот. Постоперативните стриктури се околу 10%, а корозивните помалку од 5%.

Пациенти со стегање на хранопроводот може да се претстават металоиди, дисфагија, odynophagia, влијание на храна, губење на тежината и болка во градите. Прогресивната дисфагија за цврсти материи е најчестиот почетен симптом. Може да прерасне во дисфагија на течност. Стапката на смртност не се зголемува ако не се појави перфорација или ако стегањето на хранопроводот не е малигна. Сепак, морбидитетот за пептични стриктури е значаен. Повеќето пациенти доживуваат релапси со зголемен ризик од влијание на храна и аспирација на белите дробови. Баретов езофагус често коегзистира. Потребата за повторено проширување го зголемува ризикот од перфорација.

Третман на пептични стриктури вклучува механичка експанзија. Неколку неодамнешни студии покажуваат дека инхибиторите на протонска пумпа се исклучително корисни и во почетната и во долготрајната терапија. Ендоскопската дилатација и хируршките модалитети за контрола на стегањето на хранопроводот се денес доминантна терапевтска терапија. Опцијата за техниката на проширување зависи од многу фактори, од кои најважни се карактеристиките на стриктурата.

Неколку студии покажуваат дека прогресивната дилатација на хранопроводот на пептични стриктури значително ја подобрува дисфагијата во 85% од случаите, со мала стапка на компликации. Сепак, 30% од пациентите бараат повторна дилатација на една година, и покрај супресијата на киселината. Негативните прогностички фактори вклучуваат металоиди и значително губење на тежината на почетокот.

Причини и фактори на ризик

Пептичните соеви се последица на езофагитисот предизвикан од гастроезофагеален рефлуксен болест и потекнуваат од сквамоколуминарниот спој на растојание од 1-4 см.
Два главни фактори се вклучени во развојот на пептична стриктура. Првиот е дисфункција на долниот езофагеален сфинктер. Притисоците на овој сфинктер се пониски кај пациенти со пептични стриктури во споредба со здрави луѓе или оние со умерен степен на рефлукс. Вториот фактор Е дисмотилитет на хранопроводот со намален транзит на хранопроводот.

Другите можни вклучени фактори вклучуваат присуство на а хијатална хернија. Хијаличните хернии се наоѓаат кај 10-15% од општата популација, 42% од пациентите со симптоми на рефлукс, но без езофагитис, 63% од оние со езофагитис и 85% од пациентите со строг пептик. Овие податоци сугерираат дека хијаталните хернии играат значајна улога.

Лачење на киселина и пепсин се чини дека тие не се главен фактор. Пациентите со пептични стриктури се покажа дека имаат стапки на лачење на овие супстанции слични на оние контролирани кај здрави лица. Празнењето на желудникот сè уште нема докажана улога во патогенезата.

Проксимални или хранопроводни медијални стриктури:

ингестија на каустика (киселини или бази)
неоплазми, терапија со зрачење
инфективен езофагитис - кандида, вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус, ХИВ
СИДА и имуносупресија кај пациенти со трансплантација
Стриктури предизвикани од лекови - езофагитис на апчиња - железен сулфат, алендронат, нестероидни антиинфламаторни лекови, фенитоин, хлорат на калиум, кинидин, тетрациклин, витамин Ц
кожни состојби - пемфигус вулгарис, дистрофична булозна епидермолиза
графт наспроти домаќин на болест
идиопатски егзозинофилен езофагитис, надворешна компресија
сквамозен карцином, траума на хранопроводот преку туѓо тело, хируршки анастомози,
постоперативна, вродена стеноза на хранопроводот.

Дистални строги на хранопроводот:

Пептична стриктура - гастроезофагеален рефлуксен синдром, синдром на Золингер-Елисон
аденокарцином, васкуларни колагенски заболувања - склеродерма, системски еритематозен лупус, ревматоиден артритис
надворешна компресија, алкален рефлукс по гастрична ресекција
склеротерапија и продолжена назогастрична интубација, Кронова болест.

знаци и симптоми

Пептичните соеви се два до три пати почести кај мажите отколку кај жените. Предиспонирани пациенти се постари лица, кои имаат долго траење на симптомите на рефлукс. Пациентите можат да манифестираат металоиди, дисфагија, одинофагија, влијание на храна, губење на тежината и болка во градите. Прогресивна дисфагија за цврсти материи тоа е најчестиот почетен симптом. Може да напредува во течност дисфагија. Атипичните презентации вклучуваат хронична кашлица и астма, секундарно на аспирацијата од храна или киселина.

Од пациентите со хранопроводни пептични стриктури, 25% немаат претходна историја на металоиди. металоиди може да се реши со влошување на пептичката стриктура. Околу две третини од пациентите со аденокарцином во хранопроводот на Барет имаат долга историја на металоиди. Абнормална активност на хранопроводот во ахалазија може да предизвика чувство на металоиди.

Опструкција во дисфагија тоа обично се чувствува во точка што е или над или на ниво на лезијата. Истовремена цврста и течна дисфагија треба да го предупреди лекарот за можноста за нарушување на подвижноста, како што се ахалазија или васкуларна колагеноза.

Секундарна дисфагија на прстенот Шацки тоа е наизменично и непрогресивно. Дисфагија за цврсти материи и течности рано во текот на болеста треба да предизвика сомневање за а акалази како етиологија. Бенигни строги на хранопроводот обично произведуваат дисфагија со подмолна и бавна прогресија (месеци-години) или фреквенција и сериозност со минимално слабеење. Малигни стриктури на хранопроводот предизвикуваат брза прогресија (недели-месеци) на фреквенцијата и сериозноста на дисфагија и се поврзани со значително губење на тежината.

Важно е да се утврди дали пациентот зема лекови за кои е познато дека предизвикуваат езофагитис или има историја на колагено васкуларно заболување или имуносупресија.

Физички преглед тоа обично не дава индиции за причината за дисфагија. Важно е да се процени нутритивниот статус на пациентот. Пациенти со васкуларна колагенска болест може да имаат абнормалности во зглобовите, калциноза, телеангиектазија, склеродактилија или осип. Присуството на атипична гастроезофагеална рефлуксна болест може да биде предложено од а рапав глас, заден орофарингеален еритем, дифузна стоматолошка ерозија, отежнато дишење или епигастрична осетливост. Пациенти со аденокарцином на гастроезофагеален спој може да имаат лева супраклавикуларна лимфаденопатија - ганглија Вирчов.

компликации ENCOMPASS: перфорација, крварење, бактериемија се јавува кај 20-45% од дилатациите, ретко е клинички значајна, а извештаите за ендокардитис и мозочни апсцеси се ретки.

Дијагностички

Лабораториски студии

хемолеукограм има нормални резултати обично, анемија може да се открие со хронично крварење од тежок езофагитис или карцином
тестовите на црниот дроб обично се нормални
евалуација на нутритивниот статус со електролитски тестови.

Студии за сликање

Бариум езофагограм претставува регистрација на транзит на бариум хранопроводот пред медицинска терапија и ендоскопска интервенција. Оваа студија овозможува проценка на локацијата, должината и дијаметарот на стриктурата и неправилностите на esидот на хранопроводот. Добиените информации може да бидат дополнети со ендоскопија.

Може да се идентификуваат повреди како што се дивертикула и парезофагеална хернија, што може да доведе до зголемен ризик од компликации за време на ендоскопија. Оваа студија може да биде почувствителна од ендоскопијата за откривање на суптилни јаки на хранопроводот, како што се оние предизвикани од прстени и пептични стриктури над 10 mm во дијаметар. Студијата има чувствителност од 100% на дијаметар на светлина под 9 mm и 90% на дијаметар над 10 mm.

Постеро-предна и странична радиографија на градниот кош корисно е ако постои сомневање за надворешна компресија како етиологија.
Скенирање со компјутерска томографија може да се користи за да се постават неоплазми кои произведуваат строги на хранопроводот. Точноста при проценка на длабочината на инвазијата на тумор е 60-69%. Точноста при одредување на проширување на други органи е 82%.

Ендоскопски ултразвук тоа е најточен метод за идентификување на степенот на локална инвазија на малигнитет на хранопроводот. Точноста во проценката на длабочината на инвазијата на тумор на хранопроводот е 92%.

Манометрија на хранопроводот корисно е да се оцени пациентот осомничен за дисмотилитет на хранопроводот. Може да се користи како предоперативна метода пред операција против рефлукс за да се процени присуството на тешка дисмотилитет на хранопроводот.

Извршени постапки

Езофагагостродуоденоскопија е постапка што се користи за утврдување или потврдување на дијагнозата, за барање докази за езофагитис, за исклучување на неоплазија, за добивање биопсии и цитологија и за терапија. Тој е почувствителен од езофагограмот на бариум при идентификување на суптилни лезии на мукозата. Суптилните стриктури може да останат незабележани кога се користат тенки ендоскопи.

Хистолошки преглед
Првичните хистолошки промени во процесот на пептична стриктура вклучуваат едем, клеточна инфилтрација, хиперплазија на базалните клетки и васкуларни промени со зголемено складирање на колаген III. Нетретиран, процесот доведува до прогресивно воспаление и улцерација, вклучително и во мукозата на субмукозата и мускулатурата. Го уништува мускулниот слој и внатрешниот нервен систем на хранопроводот, што резултира во складирање на колаген тип I со секундарно формирање на ткиво на лузни и стегање.

Диференцијална дијагноза за строги на хранопроводот се прави со следниве болести: ахалазија, прстен Шацки, езофагитис, дисмотилитет на хранопроводот, езофагеални неоплазми.

Третман

Хируршка терапија

Опцијата за техниката на дилатација зависи од многу фактори, од кои најважна е карактеристиката на стриктурата. Оваа терапија се базира на други фактори, вклучувајќи толеранција на пациентот, претпочитање на хирург и искуство.
Ендоскопското проширување датира од 16 век, кога лекарите користеле ленти восок за проширување.
Користени три вида на дилататори:
Балони исполнети со дилататори на жива Малони и Хорст - тие се означени во некомплицирани стриктури со дијаметар над 10-12 mm. Тие се едноставни и ефтини и се изведуваат без флуороскопско водство. Потребна е минимална или никаква седација. Bougienage исто така може да се направи дома. Зборот свеќа што се користи за овие вреќи потекнува од Буџија, алжирски град кој бил центар на средновековната трговија со свеќи.

Полицивинилни балони водени од жица - Savary-Giliard и американски дилататори - тие се подебели и потешки, корисни за долги, тесни и неправилни стриктури. Потребата за флуороскопија е променлива. Дијаметарот на хранопроводот на кој можат да работат е 5-20 мм. Овие дилататори се користат повеќекратно. Несакани ефекти вклучуваат траума на ларингеалниот wallид и непријатност кај пациентот. Американските дилататори се пократки и импрегнирани со бариум за подобро флуороскопско гледање.

Ендоскопски дилататори со балон овозможуваат директна визуелизација на лезиите. Тие се релативно скапи и не можат да се користат повеќекратно. Флуороскопијата не е задолжителна, но корисна е во тешки случаи.

Интралезиона инјекција на кортикостероиди има нејасен механизам на дејствување. Ова може да го инхибира формирањето на колаген и да ја забрза деградацијата на колагенот со зголемување на строгата усогласеност. Триамцинолонот е употребениот агенс. Сепак, нема студии за резултатите од овие техники.
Ендоскопска стриктуропластика и силиконски полиестер обложен проширен стент се два од методите што се испробале и сè уште се изучуваат.

Ако бенигна пептична стриктура е проширена, може да се избере операција на хранопроводот. Ако должината на хранопроводот е нормална, се препорачува стандардна антирефлуксна операција и постоперативна дилатација. Ако хранопроводот е краток, се прави галипластика на Колис и постоперативна дилатација, а ако стегањето не може да се прошири, се препорачува ресекција на хранопровод и интерпозиција.

Диета

Препораки за исхрана против рефлукс се важни. Пациентите со пептични строги треба да избегнуваат масна и зачинета храна, алкохол, пушење, чоколадо и нане. Препорачливо е да јадете храна со мала болус, да избегнувате брза храна и да џвакате храна. Пациентите треба да се охрабруваат да не јадат 2-3 часа пред спиење.

прогноза

Проширувањето на хранопроводот во пептичните стриктури ја подобрува дисфагијата во 85% од случаите, со мала стапка на компликации. Сепак, 30% од пациентите со пептични стриктури бараат повторено ширење на една година, и покрај супресивната терапија. Негативната прогноза вклучува металоиди и губење на тежината при првичната презентација на лекар. Тежината и видот на почетната стеноза, заедно со употребениот дилататор немаат никакво влијание врз повторувањето на стриктурата.

Прогнозата на операцијата зависи од искуството на хирургот. Стапката на повторено проширување е поврзана со 1-43% по операцијата, потребни се најмалку две сесии. Смртноста и морбидитетот се пријавени под 0,5% и 20%, соодветно.