Перфориран дивертикулум

дивертикулоза претставува присуство на дивертикули на ниво на дебелото црево wallид, а сигмоидот е нивната главна локација. 80-85% од пациентите се асимптоматски во текот на целиот живот, а во 5% од случаите се јавува дивертикулитис (воспаление на дивертикулата), најчеста форма на манифестација. Постојат неколку теории за врската дивертикулитис - перфориран дивертикулум. (1), (2)

перфорации може да варира од многу мали димензии (микроперфорации) до големи лезии, поврзани со хемодинамичка нестабилност и висок ризик за пациентот. Дивертикулитисот е класифициран во 4 степени, првите две се локализирани перфорации, а последните две слободни перфорации. Третманот вклучува антибиотици, хируршко отстранување на погодениот сегмент, како и други хируршки процедури, во зависност од формата на манифестација. (1), (2)

Причини, фактори на ризик и патогенеза

Фактори на ризик за перфориран дивертикулум:

Мал внес на диетални влакна
Возраст
дебелина
Недостаток на физичка активност
Пушење
запек
Диета богата со црвено месо и млечни производи со многу маснотии
Потрошувачка на нестероидни антиинфламаторни лекови
Генетски фактори (1), (3)

Диетата со малку влакна предизвикува забавување на гастроинтестиналниот транзит, што предизвикува промени во подвижноста на цревата. Притисокот се зголемува на ова ниво, предизвикувајќи појава на хернијални региони на цревниот wallид. Дивертикулите на ниво на дебело црево се инстинктивни или лажни дивертикули, бидејќи не ги вклучуваат сите слоеви на wallидот, туку само мукозата, мускулната мукоза и перитонеумот. (1)

Механизмот со кој се појавуваат перфорирани дивертикули не е разјаснет целосно, но се смета дека е поврзан со промени во интестиналниот мотилитет, абнормални контракции, хиперконтрактилност и слаба релаксација, нарушувања на микросредината на дебелото црево. Потрошувачката на нестероидни антиинфламаторни лекови е поврзана со комплициран дивертикулитис и опиоидни наркотици со висок ризик од перфориран дивертикулитис. (2)

Теории во врска со врската перфориран дивертикулум - дивертикулитис:

Дивертикулитис се јавува по перфорација на дивертикулум
Дивертикулитис се јавува поради опструкција на дивертикулумот, предизвикувајќи нејзино дистензија и, конечно, перфорација (1)

Дивертикулитисот е класифициран (по Хинчи) на:

Степен 1 - некомплициран, дивертикулитис со опасен флегмон или опасен мал апсцес
Степен 2 - комплициран, дивертикулитис со карличен, абдоминален или ретроперитонеален апсцес
Степен 3 - дивертикулитис со генерализиран гноен перитонитис
Степен 4 - дивертикулитис со генерализиран фетозен перитонитис (1)

1 степен и 2 степен Хинчи се локализирани перфорации на дивертикуларни, обично микроперфорации, додека 3 и 4 степени се слободни перфорации на дивертикуларни. (1)

Младите машки пациенти имаат потешки форми на перфориран дивертикулум. Фактори на ризик за повторна појава се: семејна историја на дивертикулитис, должина на заболеното дебело црево, присуство на ретроперитонеален апсцес. Имуносупресијата е фактор на ризик за почеток на слободна перфорација и потреба за итна операција. (1)

знаци и симптоми

Перфорираниот дивертикулум обично започнува, е акутен или субакутен, презентацијата во болницата се одвива во просек 2 дена по почетокот на клиничките манифестации. Пациентите имаат болка во левиот квадрант на левиот долен дел на стомакот, но оваа локација може да варира. Болката е постојана и се влошува со движење. (1), (3)

Запек или дијареја
Треска
морници
Уринарни симптоми поради воспаление во близина на мочниот меур или коловезична фистула
Ретко, крварење од ректумот
Гадење (1), (3)

Во тешки случаи на перфориран дивертикулум, пациентот е хемодинамички нестабилен. Присуството на фистули може да биде сигнализирано со фекалурија (измет во урината), пневматурија (воздух во урината), пиурија (гној во урината) или екстернализација на изметот преку вагината. Абдоминална дистензија и запек може да укажуваат на опструкција на дебелото црево. (3)

Клиничка и параклиничка дијагноза

Клиничкиот преглед може да открие

Воспалителна абдоминална маса, вкочанетост во левиот долен абдоминален квадрант
Знаци на дифузна перитонеална иритација
Кога пациентот има илеус, стомакот може да биде релаксиран (1)

Лабораториските тестови укажуваат на присуство на леукоцитоза и зголемен Ц-реактивен протеин. Дијагнозата се утврдува со компјутерска томографија (КТ), која исто така ја идентификува локацијата и ја проценува сериозноста, како и компликациите. (1), (2)

Диференцијалната дијагноза се поставува со:

Апендицитис
Воспалителни болести на цревата
Синдром на иритирани црева
Исхемичен колитис
циститис
ЕНДОМЕТРИОЗА
Ектопична бременост
Торзија на јајниците
Скршена циста на јајниците
Воспалително заболување на цревата
Било кој колитис
Рак на дебелото црево
Билијарна колика
Цревна опструкција
Акутен панкреатит
Камења во бубрезите
Инфекции на уринарниот тракт (1), (3)

Третман

Третманот на пациенти со перфориран дивертикулум вклучува антибиотска терапија и, во повеќето случаи, хируршка интервенција. Некомплициран дивертикулитис (степен 1 Хинчи) може да се третира конзервативно (антибиотици, диета). Во фазата Хинчи II, апсцесот може да се исцеди перкутано. Кога ризикот од повторна појава на комплициран дивертикулитис е висок, се претпочита операција. Во присуство на фистули, започнатиот третман се изведува со антибиотици и цревен одмор, а потоа се одвива хируршки третман. Фазите на Хинчи 3 и 4 мора итно да се третираат хируршки. Зафатениот сегмент е отстранет, но дивертикулите присутни во другите региони на дебелото црево не се отстрануваат, затоа, во следните години може да се појават епизоди на дивертикулитис. (1)

Препораки за пациентите

Препорачливо е да се направи колоноскопија 6 недели по епизода на конзервативно третиран дивертикулитис. (1)