Периоперативно управување
Содржина
Пациентите со воспалителни ревматски заболувања на зглобовите често се третираат со имуносупресивни супстанции. Доколку е потребна хируршка интервенција, мора да се донесе одлука дали треба да се прекине терапијата со лекови или може да се продолжи. Ако лекот се продолжи, може да има зголемен ризик од инфекции и нарушувања на заздравувањето на раните, чиј обем и ефекти се уште не се соодветно разјаснети за многу супстанции. Прекинот може да резултира со разгорување на болеста, што за возврат може да го комплицира процесот на постоперативно заздравување [1].
Следниве препораки за периоперативна постапка за терапија со ДМАРД и биолошки помагала служат како ориентација за индивидуално постапување доколку изборна постапка треба да се спроведе според постоечка основна терапија. Тие даваат преглед на публикациите кои главно испитувале ортопедско-ревматолошки интервенции. Во однос на другите хируршки интервенции (на пример, абдоминална) - надвор од индивидуалните извештаи за случаи - за жал, не се објавени искуства.
Препораките беа развиени и одобрени од Управниот одбор и Комисијата за фармакотерапија на Германското друштво за ревматологија по систематско пребарување на литературата (заклучно со 30 април 2013 година) и процес на консензус. Стратегијата за пребарување е прикажана во додатокот со соодветните клучни зборови.
Вид на интервенција
асептичен или септички
Ризик од инфекција (на пример, замена на зглобовите)
Локализација (на пр. Стапала, лакти)
Возраст, пол, БМИ
Анамнеза на инфекции, нарушувања во заздравувањето на раните
Почетна операција или релапс
Инфекции/повреди на кожата во операционата сала
Инфекции на други локации
Промени во крвната слика и други релевантни
Коморбидитети (на пример, дијабетес мелитус, бели дробови)
Потрошувачка на алкохол и никотин
Степен на болеста
Почеток, времетраење, доза
Истовремена терапија со лекови (глукокортикоиди, НСАИЛ)
Таб. 1 Фактори за индивидуална класификација на ризикот кај ревматоидната хирургија
Таб. 2 Препораки за одделни супстанции
Ако терапијата е прекината периоперативно, се препорачува сите супстанции да се рестартираат постоперативно две недели, ако нема знаци на инфекција и нормални локални услови (ниво на доказ IV).
Периперативна терапија со лекови со класични ДМАРД и биолошки средства треба да се заснова на индивидуална проценка на профилот на ризик на пациентот (види Табела 1) и земајќи ги предвид препораките за одделни супстанции (види Табела 2).
Вид на интервенција
Статус на пациент и основно заболување
Возраста на пациентот, дебелината и потрошувачката на алкохол и никотин се дополнителни фактори на ризик за инфекција [6, 7]. Треба да се земат предвид истовремените болести, особено дијабетес мелитус, леукопенија, хронични белодробни заболувања и хронични бубрежни заболувања [6, 11], понатамошни потенцијални извори на инфекција се дивертикулитис, синузитис, инфекции во областа на вилицата, заразени хемороиди и исто така вродени нокти. Исто така, мора да се провери и придружниот лек [8]. Ризикот од инфекција продолжува да зависи од сериозноста и времетраењето на основната ревматска болест, како и од тековната активност на болеста [6]. Во споредба со пациентите со остеоартритис, пациентите со РА имаат зголемен постоперативен ризик од инфекција [5].
НСАИЛ, глукокортикоиди и имуносупресивна терапија - општи размислувања
Во првите 6 месеци по започнувањето на биолошката терапија, се претпоставува зголемен ризик од инфекција [9]. Ова се должи помалку на самите биолошки отколку на фактори поврзани со пациентот, како што се активност на болеста или поголемо барање за глукокортикоиди, пред да стапи на сила биолошкиот. Затоа, доколку е можно, изборните хируршки интервенции не треба да се планираат во овој период на почетен ефект, туку по ревматското заболување да ја стабилизира ситуацијата. Терапијата со глукокортикоиди (ГК) генерално го зголемува ризикот од инфекција на зависен од дозата начин [10, 11]. Повредите на кожата и хематомите со постоечка атрофија на кожата поради долг внес на ГК, исто така, можат да бидат одговорни за развој на инфекции [4].
Во ретроспективна кохортна студија за интервенции на операција на раце, не е забележана зголемена инциденца на инфекции на рани кај пациенти кои земаат ГК (n = 30) или комбиниран внес на ГК и метотрексат (МТХ) (n = 30) и дози од 4-20 мг преднизолон/д. така што авторите препорачаа продолжување [8]. Во британска кохортна студија (n = 16.207), опишан е дозно зависен ризик од инфекција со релативен ризик од RR = 1,10 за 20 mg на ден. Терапијата со ниски дози на ГК имала и поголем релативен ризик од терапијата со МТХ [12]. Сепак, ГК не треба да се прекинува со цел да се избегне разгорување на болеста или, во случај на високи дози (equivalent 20 mg еквивалент на преднизолон/ден) за подолг период (≥ 3 недели), надбубрежна инсуфициенција [1]. Ако постои ризик од надбубрежна инсуфициенција, периодично се изведува нафрлување на ГК. Може да се продолжи со ниска доза на ГК терапија ≤ 7,5 mg еквивалент на преднизолон/ден, бидејќи се претпоставува дека нема ефект врз одложено заздравување на раната [13]. Во случај на средна до висока доза, доколку се сака намалување, ризикот од појава на болест мора да се мери во однос на зголемениот ризик од инфекција и одложено зараснување на раната [14].
Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) се испитани во кохортна студија за интервенции на стапалото/глуждот; немаше влијание врз стапката на инфекција или заздравувањето на раните [15]. Доцнењето во заздравувањето на раните и коските беше забележано во експериментална студија врз стаорци [16]. Се чини дека загриженоста за периоперативно крварење не е материјализирана, така што во пракса НСАИЛ, вклучително и ацетилсалицилна киселина со ниски дози, веќе не се прекинуваат предоперативно, бидејќи ризикот од прекинување е оценет повисок од ризикот од крварење. Од друга страна, важно е да се земе предвид периоперативно нарушена бубрежна функција за време на терапијата со НСАИЛ.
КЛАСИЧНА ТЕРАПИЈА ДМАРД
Метотрексат
Метотрексат (MTX) е стандардна основна терапија во ревматологијата и се користи не само како монотерапија, туку и како најчест комбиниран партнер на биолошка терапија. MTX се администрира орално или парентерално во доза од 7,5-30 mg/недела.
Мултинационалните препораки на Иницијативата 3Е не дадоа препорака за периоперативна доза. Дури и ако, врз основа на систематските прегледи со 2 RCT, формално е исполнето највисокото ниво на докази, како и со сите следниве супстанции, треба да се има на ум дека достапните студии се многу недоследни во однос на дозата, истовремените лекови (НСАИЛ, глукокортикоиди) и видот на хируршка интервенција и во дефиниција на инфекција. Во овој случај, доказите мора да се разгледаат критички.
Врз основа на достапните податоци со штотуку споменатото ограничување, препорачуваме периоперативно продолжување на MTX во доза до 20 mg/недела. Индивидуалното разгледување дадено во воведот се однесува тука, како и на сите следниве препораки, вклучувајќи го и разгледувањето на периоперативно ограничената функција на бубрезите со ДМАРД. Во случај на многу висока доза (25-30 мг/недела), треба да се разгледа привремено намалување на дозата, како и прекин во случај на истовремени белодробни заболувања со цел да се минимизира ризикот од пневмонија [13].
Лефлуномид
Влијанието на лефлуномидот врз оперативните компликации беше испитано во две проспективни студии. Во еден од двајцата немаше разлика во стапката на инфекција помеѓу 41 пациент со континуиран внес на лефлуномид и 41 пациент со 4-недела прекин [30]. Во втората студија, ризикот од нарушувања на заздравувањето на раните кај 32 пациенти со континуирана терапија со лефлуномид беше 40,6%, значително поголем отколку кај пациенти со континуирана терапија со MTX (13,6%, n = 59) [31]. Во понатамошна истрага, откриено е зголемено оштетување на заздравувањето на раните со континуиран внес на лефлуномид (30%, n = 10 наспроти 10% со прекин, n = 10) [32]. Во случај на мал број случаи, сите студии се само индикативни.
Поради долгиот полуживот, се чини дека редовниот прекин на внесот на лефлуномид не е разумен. Препорачуваме периоперативно продолжување на лефлуномидот доколку постои мал ризик од инфекција и мали интервенции. Во случај на висок ризик од инфекција или голема операција, лефлуномидот треба да се измие со давање холестирамин (3 пати 8 g/ден) или активен јаглен (4 пати 50 g на ден). Ако некој смета дека миењето со холестирамин за еден ден драматично го намалува полуживотот на лефлуномид (33), се чини прифатливо максималното време на миење од 5 дена за оваа индикација.
Азатиоприн, Циклоспорин А и Микофенолат Мофетил
Нема достапни податоци базирани на докази за азатиоприн, циклоспорин А и микофенолат мофетил. Во ретроспективната група студии се