Периренален апсцес

Преглед

Периреналниот апсцес е колекција на гној, некротичен материјал и клеточни остатоци, лоцирани во периреналниот простор. Обично се појавува како компликација на инфекции на уринарниот тракт, особено во ситуации кога првичната дијагноза беше опструктивен пиелонефритис (обично предизвикана од грам-негативни микроби или плуримикробни инфекции). Апсцесот може да се развие и по хематогени оплодувања или во системски инфекции со Staphylococcus aureus.

Поради фактот што таквата состојба има висок морбидитет и морталитет, многу е важно дијагнозата да се утврди што е можно побрзо и веднаш да се започне со лекување.

Дијагностичко сомневање треба да се појави кај секој пациент кој страда од абдоминална или болна страна, има треска и има хронични состојби како што се дијабетес или абнормалности во бубрезите: невроген мочен меур, опструктивни тумори, бенигни цисти, полицистични бубрези, везикуеретрален рефлукс.

Поради напредокот во техниките за сликање и честата употреба на компјутерска томографија за утврдување на дијагнозата, состојбата побрзо се идентификува и антибиотскиот третман може да се воведе многу побрзо.

Периреналниот апсцес е сериозна, но не и вообичаена компликација на инфекции на уринарниот тракт. Неговата инциденца варира помеѓу 1-10 случаи на 10.000 хоспитализации. Околу една третина од пациентите кои доживуваат ваков проблем имаат истовремено и дијабетес.

Бидете информирани за еволуцијата на епидемијата на Коронавирус во Романија! Заштитете се и заштитете ги другите следејќи ги мерките за превенција препорачани од властите.

Содржина на статијата

Преглед
ПРИЧИНА
Фактори на ризик
Патофизиолошки механизам
симптоми
Параклинички истраги
Третман
Хируршки третман
компликации
прогноза
Објекти за третман

ПРИЧИНА

Периреналниот апсцес е колекција на гноен материјал што се формира околу бубрезите. Има подмолна еволуција, над 14 дена, и најчесто се јавува како резултат на компликации на инфекции на уринарниот тракт или со хематогено ширење од други заразни фокуси.

Етиолошките агенси кои често се инкриминираат во појавата на болеста се ешерихија коли, видови на протеини и стафилококи aureus. Поради администрација на антибиотски третман за разни инфекции, се чини дека фреквенцијата на микробите почнува да се менува.

Така, како резултат на антибиотска терапија за инфекции на кожата, стафилококната етиологија се намали од 45% на само 6% (во текот на последните 60 години).

Постојат и други микроби кои можат да предизвикаат таков апсцес: Клебсиела, Ентеробактер, Псевдомонас, Сератиа и Цитробактер. Повремено, инфекцијата може да се појави со ентерококи или дури и габи: Кандида или Микобактериум. Во над 25% од случаите, апсцесот има плурибактериска флора.

Фактори на ризик

Постојат голем број на фактори на ризик кои предиспонираат пациенти за појава на такви заразни болести:

- Бубрежна папиларна некроза;
- Опструктивни камења во бубрезите;
- Генитоуринарна туберкулоза;
- Повреди: биопсија на бубрезите, уролошка хирургија;
- Везикуретерален рефлукс;
- Невроген мочен меур;
- Имуносупресивни состојби;
- Интравенска злоупотреба на лекови;
- Дијабетес.

Патофизиолошки механизам

Периреналниот апсцес се наоѓа помеѓу бубрежната капсула и фасцијата Герота. Бубрежната капсула е слој на фиброзно ткиво, кое интимно се лепи на површината на бубрегот и над кое се преклопува бубрежното масно ткиво.

Тоа е структура со заштитна улога, и против трауми и против можни екстензии на тумор. Фасција Герота, или бубрежна фасција, е слој на сврзно ткиво што целосно го инкапсулира бубрегот, под него се наоѓаат сите други фиброзни структури.

Како резултат на оваа локација и улогите на бубрежните структури со кои е во контакт, апсцесот останува локализиран на ова ниво. Апсцесот се јавува во повеќето случаи како резултат на фузија на некои интраренални кортикомедуларни апсцеси или еволуција со локални компликации на рекурентен пиелонефритис, ксантогрануломатозен пиелонефритис или опструктивни камења во бубрезите кои предизвикуваат пјонефроза.

Понекогаш, апсцесот може да еволуира како резултат на ширење на инфекции кои првично имаат екстраперитонеална локализација, како што е случај на ретроперитонеални додатоци, дивертикулитис, панкреатит, карлични воспалителни болести. Пациенти со полицистична бубрежна болест, како и оние кои се хемодијализирани (од која било причина) имаат поголема подложност да развијат периренални апсцеси.

симптоми

Симптоматската слика на пациенти со периренален апсцес може да биде релативно неспецифична и поради оваа причина точната дијагноза понекогаш се утврдува со одредено доцнење. Типично, пациентите првично манифестираат инфекции во други области на телото, инфекции на уринарниот тракт или дури и инфекции на кожата. Почетната инфекција е проследена, за 1-2 недели со треска и еднострана болка, лоцирана на крилото.

Најчестите симптоми се:

- Треска (во 90% од случаите);
- Абдоминална болка (40-50%);
- Ладни (40%);
- Дизурија (40%);
- Губење на тежина;
- Летаргија;
- Гастроинтестинални симптоми (25%);
- Плеврална болка (поради иритација на дијафрагмата);
- Озрачена болка во скротумот, бутот, колената (ако апсцесот притисне на одредени нерви).

Параклинички истраги

Истрагата на пациентот со знаци на инфекција започнува со анамнеза и физички преглед. За време на анамнезата, пациентот ќе му соопшти на лекарот детали во врска со почетокот на болеста, главните знаци и симптоми, како и нивната еволуција со текот на времето.

Многу е важно да се утврди дали имало неодамнешни инфекции во историјата на пациентот (уринарни, кожни, дигестивни инфекции) или дали пациентот има одредени фактори на ризик.

Физички преглед може да покаже спонтана чувствителност и палпација во абдоминалната празнина (кај над 60% од пациентите), надуеност или осетливост во wallидот на градниот кош (поретко).

Понекогаш туморната маса може да се палпира во болното крило, во зависност од големината и локацијата на апсцесот (ако е голем и ако се наоѓа на ниво на долниот пол на бубрегот).

Да запамети!
Дијагнозата на бубрежен апсцес може да се посомнева кај пациенти со треска, болка во крилото, недостаток на одговор на третман на наводен пиелонефритис, пирексија од непознато потекло, необјаснет перитонитис, карличен апсцес, емпием.

Параклинички истражувања што можат да му помогнат на клиничарот да утврди дефинитивна дијагноза вклучуваат:

пионефроза

Надзор и контрола на болничките инфекции во здравствените установи

Кашлица - каква улога игра и како се однесуваме кон неа според неговиот вид?

- Тестови на крв: крвната слика може да го објективизира постоењето на леукоцитоза, анемија (се јавува во 42% од случаите), зголемен ESR. Крвни култури со примероци собрани за време на треска може да го идентификуваат патогенот кај половина од пациентите;

- Анализа на урина: најчести се пиурија (присуство на гној во урината - кај 75% од пациентите), хематурија (во 30%). Културите на урина се позитивни кај 75% од пациентите, така што нивната изведба е многу индицирана и може многу да помогне во дијагнозата.

Како резултат на напредокот на медицината, дијагнозата на периреналниот апсцес може да се постави со релативна леснотија со прибегнување кон современи средства за медицинско снимање. Меѓу омилените на лекарите во такви случаи, како резултат на зголемената ефикасност, се сметаат томографијата и ултрасонографијата (ултразвук).

Компјутеризирана томографија (КТ) во моментов е метод на избор за утврдување на позитивна дијагноза, има многу поголема чувствителност од која било друга постапка (вклучително и ултразвук) и може правилно и недвосмислено да дијагностицира над 90% од интраабдоминалните апсцеси.

КТ може точно да ја одреди точната локација, големината, содржината и степенот (во ткивата на бубрежната фасција) на формирањето на псевдотуморот. Следејќи ги КТ-скенирањата, ќе се утврди како влијае на бубрежниот паренхим, околната фасција (ако има зголемување на волуменот, задебелување на фасцијата, акумулација на течност или гас околу овие структури).

Ултразвукот е метод што може да демонстрира постоење на формации кои го заменуваат просторот и содржат течност. Таквата истрага се користи како скрининг мерка за опструктивна уропатија, да се исклучат други интраабдоминални или ретроперитонеални процеси и да се исклучат супуративни бубрежни компликации.

Радиографијата е малку застарена метода за дијагностицирање на периренални апсцеси, но може да обезбеди информации за разни абнормалности во бубрезите. Сепак, радиографијата изгледа нормално кај 40% од пациентите.

Најчестите откритија што се појавуваат на радиографијата се: - Бубрежна маса;
- Промени на густината на бубрежниот паренхим;
- Промени во положбата на бубрезите;
- Присуство на ретроперитонеален гас (ако се инкриминирани бактерии кои произведуваат гасни меури, како што се E. coli, Aerobacter aerogenes, Clostridium);
- Radiopaque камења во бубрезите.

Другите методи за сликање вклучуваат:

1. Ангиографија: ваквата истрага ретко се користи, поради фактот што КТ може да обезбеди многу точни информации. Кога се изведува, на ангиографијата може да се појави следново: вазоконстрикција (како единствен одговор на воспаление), промени во бројот и големината на перфорирачките бубрежни артерии. И покрај фактот дека многу промени може да се појават во ангиографијата, никој од нив не се смета за патогномоничен (многу сугерирачки на болеста).

2. Нуклеарна магнетна резонанца: може да го потенцира присуството на гној (ако е доволно густа) и може да утврди колку длабоко се инфилтрирал во основните структури. Оваа техника има одредени предности, како што се отсуство на зрачење, подобра чувствителност на контраст помеѓу ткива со различна густина, подобро разграничување помеѓу структурите.

Третман

Откако ќе се утврди дијагнозата на бубрежен апсцес, третманот може да се започне. Главната терапевтска пракса во такви случаи е дренажа на периреналниот апсцес.

Третманот со антибиотици, исто така, има важна улога, се смета за додаток на дренажата, за да се спречи ширењето на инфекцијата и да се спречи сепса. Во ситуација кога се јавува и ренална инсуфициенција (бубрезите страдаат многу или инфекцијата е многу распространета во паренхимот), класичниот третман вклучува нефректомија. Перкутаната дренажа е контраиндицирана ако апсцесот е голем или ако гнојот е многу вискозен.

Терапија со лекови

Се препорачува да се спроведе антимикробен третман против Staphylococcus aureus и грам-негативни бактерии најчесто вклучени во такви инфекции. Антибиотиците треба да бидат што е можно пошироки.

Почетниот третман може да се изврши со аминогликозид (како што е гентамицин) или бета-лактамски агенс (како што е нафцилин или цефазолин). Овие лекови може да се даваат сè додека не пристигнат резултатите од антибиограмот. После тоа, третманот треба да се води според резултатите од оваа анализа.

Апсцесна дренажа

Перкутаната дренажа под ултразвучно водство е безбедна постапка, која има релативно мал број на придружни морбидитети, инциденти или несреќи. Поради оваа причина, се смета дека треба да се испроба таков терапевтски пристап пред хируршки третман. Сепак, дренажата и аспирацијата се контраиндицирани ако пациентот има хеморагична дијатеза или хидатидна циста.

Пред постапката, се препорачува интравенска администрација на антибиотици со широк спектар за да се ограничи и спречи ширењето на инфекцијата (ткивата низ кои поминува дренажната цевка можат да бидат заразени).

Откако ќе се лоцира апсцесот и ќе се изврши локална анестезија, се вметнува игла преку која ќе се аспирира содржината. Дел од извлечениот материјал ќе биде испратен подоцна во лабораторијата за микробиологија за да се утврди видот на микробиолошката флора. Последователно, специјално дренажна цевка ќе биде поставена локално.

Специјалистите претпочитаат таква техника на третман, бидејќи има голем број на предности:

- Третманот се воведува рано;
- Може да се избегне хирургија и општа анестезија;
- Трошоците се пониски;
- Удобноста на пациентот е поголема и неговата усогласеност е иста (пациентите полесно ја прифаќаат интервенцијата);
- Пост-интервентната нега е полесна.

Стапката на успех на овој вид третман е 80-90%, процентите се слични на дренажата на други абдоминални апсцеси. Постапката има поголема стапка на успех кај едноочните апсцеси во споредба со мултилокуларните.

На стапката на успех влијае негативно присуството на следново:

- Присуство на габични инфекции;
- Калцификациите се појавија во theидот на апсцесот;
- Баскиски гној;
- Мултилокуларна празнина;
- Емфизематозни промени во бубрежниот перенхим;
- Постоење на бубрежна инсуфициенција;
- Основни состојби како што се камења во бубрезите и дијабетес;
- Инфицирани хематоми.

Хируршки третман

Непосредниот хируршки третман се однесува на одредени компликации или одредени посебни локации на апсцеси.
нефректомија се препорачува во следниве ситуации:
- Емфизематозен пиелонефритис;
- Дифузни паренхимални лезии;
- Постари пациенти;
- Случаи што не можат да се решат со едноставна дренажа.

компликации

Периреналниот апсцес, пак, може да има голем број компликации, како што се:
- крварење;
- Продолжување на апсцесот;
- Фистулација во желудникот, дуоденумот, тенкото црево, белите дробови;
- Појавата на субфренични апсцеси;
- емпием;
- Пневмонија;
- Белодробна ателектаза;
- сепса;
- Можни руптури на апсцес во перитонеумот;
- Перфорација преку мускул на дијафрагмата;
- Нефроколна фистула (во оваа ситуација состојбата на пациентот се менува, симптомите се влошуваат и се појавува крв во столицата, дијареја, елиминација на урина преку ректумот или контаминација на урина со измет).

прогноза

Периреналниот апсцес, иако редок, е опасна по живот состојба. Дијагнозата, иако е тешка за поставување, треба да се утврди што е можно поскоро, во зависност од здравјето на пациентот, неодамнешната медицинска историја и истрагите за сликање, дури и ако во многу случаи знаците и симптомите не се специфични.

Периреналниот апсцес има смртност над 55%, процентот е толку висок поради времето на терапија и придружните истовремени заболувања.

Стапката на смртност е поголема ако пациентот ги има следниве фактори на ризик:

- сепса;
- Опструкција на уринарниот тракт;
- Летаргија;
- Висока треска (вредности над 39 степени);
- Дијабетес или кетоацидоза;
- Позитивни крвни култури;
- Историја на инфекции на уринарниот тракт.