Перкутана валвулопластика со балон Медицински процедури

Перкутана валвулопластика со балон е хируршка процедура што се користи за проширување на стеснетиот срцев залисток. Техниката за првпат беше предложена и користена во 1984 година, и од нејзиното воведување покажа добри непосредни и трајни резултати, заменувајќи ги хируршка комесуротомија како префериран третман.

Перкутаната балон валвулопластика денес е избор на интервенција кај одредени пациенти со митрална, аортна и трикуспидална стеноза. Кандидатите се избираат преку соработка на тим лекари кои се состојат од кардиолог, хирург и радиолог за да се изврши предоперативна и периоперативна проценка на пациентите. ехокардиографија тоа е од клучно значење при изборот на кандидати за перкутана валвулопластика со балон, но исто така е важно при водење на постапката и проценка на резултатите. (4)

Стенозите на аортата и митралната валвула се најчестите изрази на валвуларно срцево заболување во западниот свет, со зголемена преваленца со стареењето на популацијата. 3% од возрасните над 75 години имаат умерена или тешка валвуларна стеноза, што е главната индикација за замена на хируршката валвула во Европа и САД. Операцијата за замена на вентил е склопот на терапевтска стратегија за пациенти од сите возрасти. Отворените хируршки срцеви пристапи се ограничени од висок периоперативен ризик, бавно закрепнување и намален квалитет на живот по операцијата. (3) (1)

Така, потребни се помалку инвазивни перкутани опции за пациенти со висок хируршки ризик и тешка аортна или митрална стеноза. Перкутаната балон валвулопластика денес е единствената одобрена операција на катетер за нехируршки пациенти. (5)

Анатомија на валвуларниот апарат на срцето

Човечкото срце има 4 вентили. Митрална валвула ја прави врската помеѓу левиот атриум и левата комора. Митралната валвула се отвора за време на дијастолата за да се овозможи проток на крв од левата преткомора во левата комора. За време на вентрикуларната систола, митралната валвула се затвора и го запира ретроградниот проток кон левиот атриум. Нормалното функционирање на аортната и митралната валвула зависи од 6-те компоненти на валвуларниот апарат:

атријален wallид
прстен на вентилот
вентилски прстиња
тетивни жици
папиларни мускули
вентрикуларен wallид. (6)

Аортна валвула се наоѓа помеѓу протокот на левата комора и асцендентната аорта. Тој е централниот дел на срцето и приближува на неколку други важни срцеви структури, како што се: предниот белодробен вентил, заден митрален вентил и постеромедијален трикуспидален вентил. Аортната валвула работи со спречување на регургитација на крв од аортата во левата комора за време на вентрикуларна дијастола. Овозможува адекватен проток на крв (срцев излез) од левата комора до аортата во вентрикуларната систола. Аортната валвула има 3 главни компоненти:

прстенот
летоци
агли. (6)

Индикации за перкутана валвулопластика со балон кај митрална стеноза

Препораки од класа I

симптоматски пациенти (функционална NYHA класа II, III или IV) со умерена или тешка митрална стеноза и поволна морфологија на валвулата за валвулопластика, во отсуство на лев атријален тромб или умерена до тешка митрална регургитација
асимптоматски пациенти со умерена или тешка митрална стеноза и валвулопластична морфологија на валвулата, кои имаат пулмонална хипертензија во отсуство на лев атријален тромб или умерена до тешка митрална регургитација. (5)

Препораки од класа II

интервенцијата е прифатлива за пациенти со умерена или тешка митрална стеноза со калцифициран валвул што не се преклопува, се во функционална класа III-IV на NYHA и не се кандидати за операција или се изложени на висок хируршки ризик.

Препораки од класа IIб

интервенцијата може да се разгледа за асимптоматски пациенти со умерена или тешка митрална стеноза и поволна валвуларна морфологија, кои имаат почеток на атријална фибрилација во отсуство на лев атријален тромб или умерена до тешка митрална регургитација
интервенцијата може да се разгледа кај симптоматски пациенти со дијаметар на митрална валвула над 1,5 см 2 доколку се докаже хемодинамички значајна митрална стеноза во зависност од систолниот притисок во пулмоналната артерија над 60 mm Hg или просечен градиент на митралната валвула над 15 mm Hg за време на напор
Интервенциите може да се сметаат како алтернатива на хируршката интервенција кај пациенти со умерена или тешка митрална стеноза со не-преклоплив калцифициран вентил и се во функционална класа III-IV на NYHA. (3)

Индикации за перкутана валвулопластика со балон кај стеноза на аортата

алтернатива на хемодинамички нестабилни пациенти со имплантација на аортна валвула
проценка на реверзибилноста на тешка дисфункција на левата комора
подобрување на тешки симптоми
тајминг на пациентот закажан за имплантација на аортна валвула
итна терапија на пациенти со тешка срцева слабост и тесна стеноза на аортата.

Одлуката за интервенција во стеноза на аортата зависи од присуството симптоми на метеж, ангина или синкопа на вежбање и проценка на можниот успех на интервенцијата. Изборот на перкутан пристап зависи од клиничката состојба и видот на валвуларната болест одговорна за стенозата на аортната валвула. Во ретки случаи на ревматска стеноза на аортата без значителна аортна инсуфициенција, комесурална спојување е присутна и интервенцијата би била од корист. (4)

Кај новороденчињата и многу малите деца, почетната стапка на успех за перкутани интервенции не е охрабрувачка, иако кај постарите деца може да биде од корист. Кај возрасните, операцијата постојано се покажала супериорна во однос на балон валвулопластика. Перкутаната интервенција треба да биде ограничена на ситуации каде што ризикот од операција е многу висок. (1)

Предоперативна подготовка

Хемодинамската корист и ризикот од компликации во балон валвулопластика може да се предвидат со морфолошките карактеристики на валвуларните грчеви и субвалвуларните структури. Во случај на крути, задебелени вентили со фиброза и субвалвуларни калцификации, резултатите нема да бидат оптимални.
Физичкиот преглед е важен почетен чекор за проценка на преклопноста на вентилот. Акцентирањето на првиот срцев шум се јавува кога грчевите на митралната валвула се флексибилни. Означените калцификации или задебелување на митралезот ја намалуваат амплитудата на бучавата 1, веројатно заради намаленото движење на прстињата.
Кликот на отворот на митралната валвула е предизвикан од ненадејна напнатост на грчевите откако ќе го завршат патувањето на отворот. Кликањето најдобро се слуша на врвот; доколку е присутно, тоа укажува на степен на подвижност на митралез. (3)

Прогнозата на оперираните пациенти се проценува според системот на ехокардиографски резултат развиен од Вилкинс. Во овој систем, тие добиваат поени за подвижност на грчевите, задебелување на вентилот, задебелување на субвалвуларниот и калцификација на вентилите. Конечниот резултат се одредува со додавање поени на секоја компонента, максимум 16 поени. Резултат од 8 или понизок е поврзан со одлични непосредни и долгорочни резултати за перкутана валвулопластика со балон, додека резултатите над 8 се поврзани со помалку импресивни резултати, вклучувајќи го и ризикот од развој на митрална регургитација.
Симултана ехокардиографија (трансторакална, трансезофагеална или интракардијална) директно ја илустрира врската помеѓу катетерот и миокардните структури. (5)

Кај пациенти чија анатомија е искривена со проширен лев атриум, ехокардиографија може да се користи за да се осигура дека катетерот поминува од атријалниот септум во овалната јама. Пренесувањето на катетерот во друга област може да предизвика компликации, а поминувањето низ мускулниот дел на септумот може да предизвика тешка манипулација со балон. Ехокардиографијата може да се користи за да се избегнат компликации што се јавуваат кога катетерот се поставува директно во субвалвуларниот апарат и за да се потврди правилното поставување на балонот во митралезот. Хемодинамичката проценка на преносен градиент и сериозноста на митралната регургитација лесно се изведува со Доплер ехокардиографија - многу попрецизно. (2)

Перкутана валвулопластика со балон може да се изврши како дел од хоспитализацијата, и процедурите се разликуваат во зависност од патологијата на пациентот и практиката на лекарот:

Техника на постапка

Тие се опишани ретрограден (трансстеријален) и антерограден (трансвензозен) пристап при перкутана валвулопластика со балон. Ретрограден пристап го елиминира ризикот од септален атријален дефект, но претставува ризик од потенцијално оштетување на артериите; поради својата техничка сложеност беше напуштен. Генерално се користи антерограден пристап со транссептална катетеризација. Се изведува преку феморалната вена, иако се опишани и пристапи преку југуларна вена. (4)

Техника на двоен балон

Таа е една од двете главни техники што се користат денес. Во овој пристап, по транссепталната катетеризација, оди катетер со балон на врвот во левата комора. Еден или два водилка се напредуваат низ луменот на катетерот и се позиционираат на горниот дел од левата комора или поретко во асцендентната аорта.
Потоа, катетерот се повлекува, а интератријалниот септум се шири со балон од периферна ангиопластика со дијаметар од 6-8 mm. На крајот, валвотомиските балони (со дијаметар од 15-20 мм) се напредуваат по водилките и се позиционираат долж вентилот. (6)

Техника на мултитрак

Овој систем е модернизација на техниката на двоен балон што користи единствена жица за водење и овозможува полесно проширување од стандардната техника; сепак, клиничкото искуство со системот со повеќе траки е ограничено. (6)

Метална комесуротомија

Воведен е во 1990 година. Тоа е процедура исто толку ефикасна како комесуротомијата со балони, но потешка и со поголем ризик од десен хемоперикард последица на крутиот жичен жица во левата комора. Дилататорот може да се користи повеќе пати, а потенцијалната предност на постапката е ниската цена.

Техника на балон Инуе

Игла со ракав се вметнува низ десната феморална вена за пристап до транссептал; друг се вметнува во левата феморална вена за катетерот на пулмоналната артерија. Игла со ракав се става во левата феморална артерија за катетеризација на левото срце. Три електроди под притисок се потребни за истовремено мерење на притисоците на левата преткомора, левата комора и десното срце. Катетерот напредува во аортниот вентил за да се измери аортниот притисок. (3)

Транссепталната катетеризација има за цел да помине од десната преткомора до левата преткомора преку овалната јама. Пункција на овалната јама е безбедна; опасноста од транссепталниот пристап лежи во можноста иглата или катетерот да пункција на соседната структура (коронарниот синус, задниот wallид на десниот атриум или коренот на аортата). За да се минимизира ризикот од компликации, вашиот лекар треба детално да ја знае анатомијата на срцевиот септум.
Под водство континуирана двопланска флуороскопија катетерот е напреднат во аортата за следење на притисокот. Правилното влегување во левиот атриум мора да се потврди со снимање на левиот атријален притисок и со повлекување на кислородна крв или демонстрација на класичен флуороскопски изглед на левиот атриум со вбризгување на мала количина на контраст. Откако катетерот е безбедно во левиот атриум, се инјектира хепарин за антикоагулација. (4) (2)

Балон од Инуе таа е составена од најлон и гумена микро-маса што е само-позиционирана и растеглива под притисок. Достапен е во четири големини: 24, 26, 28 и 30 мм. Големината на балонот е избрана според висината на пациентот. Откако ќе се вметне балонот, тој се надува до саканата големина, секој 1 ml во шприцот е еквивалентен на 1 mm зголемување на дијаметарот на балонот. Тогаш балонот ќе се издиши и ќе се повлече во левиот атриум. Еден од двата вметнати катетри ќе остане на место 12 часа, во случај да бидат потребни реинвенции. (3)

Постоперативна нега

по отстранувањето на катетерите, раната на кожата и местото на вметнување ќе се зашијат со конци
ќе се нанесе вреќа со песок или затегнат завој над постхируршката рана
по постапката пациентот ќе биде однесен во просторијата за опоравување за да остане под опсервација
медицинска сестра ќе ги следи виталните знаци, како и оние на локално воспаление
во случај на појава прекордијална болка, асфиксија, локално крварење или болка во хируршката рана, лекарот ќе биде веднаш известен
пациентот ќе прими аналгетици и ќе одмара во кревет најмалку 6 часа; ќе бидете охрабрени да консумирате течности за да ја отстраните контрастната супстанција од телото. (6)

контраиндикации

Контраиндикации за перкутана валвулопластика со балон при митрална стеноза

интервенцијата не е индицирана за пациенти со лесна митрална стеноза.
не треба да се изведува кај пациенти со умерена до тешка митрална регургитација или лев атријален тромб.

Трансезофагеална ехокардиографија се препорачува пред постапката за да се утврди присуството на левиот атријален тромб, вниманието е насочено кон левите атријални кабли. Ако се најде тромб, 3-месечен режим на антикоагуланс со варфарин може да резултира со негово разрешување. (2)

Контраиндикации за перкутана валвулопластика со балон кај стеноза на аортата

екстремна дисфункција на левата комора, особено кога не е поврзана со стеноза на аортата
завршна конгестивна срцева слабост со повеќе периферни оштетувања
тешка атероматоза на аортниот лак со ризик од церебрална емболизација
тешка аортна инсуфициенција
истовремени закани по живот. (4)

компликации

Процедурална смртност варира помеѓу 0-3%. Главните причини за смртност вклучуваат перфорација на левата комора и општо влошено здравје на пациентот.
Тешка митрална регургитација варира помеѓу 2-19%, а се поврзани со некомисурните лацерации на задните или предните грчеви. Покрај тоа, во асиметричните комесурални калцификации, некалкулираната комисура може да пукне што доведува до сериозна регургитација.
Септални атријални дефекти по перкутана валвулопластика со балон тие имаат фреквенција помеѓу 10-90%. Тие обично се мали и ограничуваат. Значителни напади од десно на лево ретко се јавуваат кај пациенти со пулмонална хипертензија и висок притисок во десното срце. (1)
хемоперикард има пријавена инциденца помеѓу 0,5% и 12%. Компликацијата може да се должи на транссептална катетеризација или перфорација на врвот на водечката жица или балонот. Во случај на перикардијално крварење, се спроведува итна перикардиоцентеза за да се стабилизира состојбата на пациентот.
Емболични настани поврзана со валвулопластика со балон варира помеѓу 0,5% и 5%. Во ретки случаи, ваквите настани можат да доведат до трајна тешка попреченост, па дури и смрт. (4)
Комплетен срцев блок има инциденца од 1,5%. Тоа е често минливо, ретко бара пациенти со постојан пејсмејкер.
Неуспех во постапката варира помеѓу 1-17% и може да биде резултат на неповолна анатомија (тешка атријална дилатација или претежно субвалвуларна стеноза, груби калцификации), неуспешна транссептална пункција или неможност да се постави балонот долж вентилот.
рестеноза по перкутана валвулопластика со балон генерално се дефинира како загуба на повеќе од 50% од дијаметарот првично добиен со вентил под 1,5 см2. Инциденцата на рестеноза по успешна процедура е помеѓу 2-40%, во интервали од 3 до 10 години. Во зависност од анатомијата, рестенозата може да се третира или со поправка на валвулопластика или со хируршка замена на вентилот. (3)