Планирање на грижа или управување со грижата за SIS PRO

Повторно и повторно, откриваме дека многу читатели се на мислење дека во иднина ќе биде задолжително да се документираат според структурираната информативна колекција (СИС). Ова е недоразбирање. Во иднина, исто така, зависи од вас како ќе го документирате процесот на одржување за вашите клиенти.

Без разлика кој метод го користите: документацијата е најважна работа

Документацијата е голем предизвик за многу медицински сестри долго време.Ова доведе и сè уште води до фактот дека многу критериуми за транспарентност од проверката на МДК беа оценети негативно затоа што, често поради неизвесност, медицинскиот сектор не беше соодветно претставен. Или премалку или премногу или премногу нејасно беше планирана грижата за клиентите.

Ова бесплатно преземање може да ве интересира

Дезен: Совети за правилно подигнување и носење

Одлучете за процесот на нега

Постојат различни модели на медицинска сестра, на пр. Б. Процес на одржување во 4 чекори според СЗО или процес на одржување во 6 чекори според Фихтер/Мејер. Заедничко е за сите модели дека по проценката на резултатите, процесот може да започне од почеток и мора да се прилагоди планирањето на грижата. Документацијата за згрижување е писмено претставување на претходно дефинираната содржина на процесот на згрижување. Можете слободно да одредите кој метод го користите за вашиот медицински персонал.

Процес на одржување на СИС со 4 фази

Како што знаете, СИС е научно заснован концепт за документирање на грижата. Според спецификациите од упатствата за новиот структурен модел, основната структура на новата документација за нега се заснова на процес на нега со 4 фази. Willе објасниме што се овие подолу.

Целите не се документирани во планот за грижа

Дури и во 4-фазен процес на одржување на СИС, запишувањето на ресурсите и проблемите и целите што треба да се извлечат од нив не може да се троши. Сепак, овие веќе не се документирани во посебен образец „план за грижа“. Подолу можете да прочитате каде да ги запишете индивидуалните аспекти.

Фаза 1: Влегување во процес на одржување со употреба на СИС

Вие првенствено мора да го користите СИС во првичната дискусија со вашите клиенти и нивните роднини. Потоа, СИС повторно се презема заради ажурирање, на пример во кругови за медицински сестри и дискусии за случаи. Во СИС прво ќе го прашате вашиот клиент за нивната перспектива за нивното живеење и грижа. Можете исто така да утврдите на конкретен и непристрасен начин кои желби и потреби ги има за идна помош и поддршка. Треба да ги документирате изјавите на вашиот клиент во оригиналниот звук. Потоа ја отсликувате вашата професионална проценка на ситуацијата врз основа на 5 научни тематски области во слободен текст. Овие се засноваат на новата проценка на проценката (НБА) и се:

Тема 1: спознавање и комуникација, на пр. Б.: Какви вештини има вашиот клиент во однос на времето, местото и личната ориентација, може ли вашиот клиент да препознае и да реагира на опасности и ризици, какви навики има вашиот клиент во врска со комуникацијата?
Тема 2: Мобилност и движење, на пр. Б.: Може ли вашиот клиент да се движи внатре и надвор од неговиот дом, кои алатки му се потребни на вашиот клиент за да остане мобилен?
Предметна област 3: Барања и стресови поврзани со болести, на пр. Б.: Кои индивидуални стресни фактори, на пр. Б. Болка и срам, има вашиот клиент, дали вашиот клиент може компетентно да се справи со неговата болест?
Тема 4: Самостојност, на пр. Б.: Може ли вашиот клиент да се облече сам и да јаде сам?
Предметна област 5: Lifeивотот во социјалните односи, на пр. Б.: Кои активности може да ги спроведе вашиот клиент, каква поддршка добива, на пр. Б. од неговите роднини?
Тема 6 (амбулантски): Домување/домаќинство, на пр. Б.: Може ли вашиот клиент да го организира своето домаќинство самостојно или со поддршка?

Вашата првична проценка

Ако вашата проценка на медицинска сестра открива ризици, запишете ги во посебна матрица. Потоа можете да ја документирате оваа проценка со „Да“ или „Не“ и да ја доделите на соодветната тема. Ова одговара на првичната проценка според стручните стандарди.

Ако сте решиле „да“, следниот чекор е да утврдите дали ви требаат дополнителни информации за проценка на ситуацијата во форма на диференцијална проценка или натамошно стручно мислење, итн. Вашата одлука мора да ја документирате во матрицата на ризик во посебна колона со „Да“ или „Не“.

Забелешка: Како дополнително ја проценувате ситуацијата и дали користите специјални инструменти за проценка во вашата медицинска сестра, утврдени се во вашиот КВ. Можете, но не мора да ги користите инструментите споменати во експертскиот стандард.

Привремен заклучок

Во СИС, индивидуалниот поглед на вашиот клиент и вашата професионална проценка се намерно поврзани. Резултатот од процесот на комуникација помеѓу вас и вашиот клиент претставува основа за сите ваши идни медицински интервенции.

Фаза 2: Акционо планирање засновано на наодите од СИС

Како дел од структурниот модел, терминот „акционо планирање“ беше воведен за да се разјасни дека треба да ги земете предвид не само медицинската сестра, туку и домаќинството и мерките за поддршка, но исто така и дека покрај вас како услуга за амбулантско лекување, луѓе од семејството на вашиот клиент, волонтери или други терапевтски мерки Професионални групи се вклучени во снабдувањето.

Во основа, терминот „акционо планирање“ не значи дека повеќе не мора да извршувате „планирање“ во смисла на процесот на одржување. Исто така, во СИС, запишувањето на ресурсите и проблемите и целите што треба да се извлечат од нив, не може да се троши.

Сепак, овие веќе не се документирани во посебна форма „план за грижа“.

Проблеми и ресурси: Врз основа на вашата професионална проценка, можете да снимате проблеми и ресурси во структуираната колекција на информации (СИС) за сите предметни области.
Ishesелби, потреби и очекувања: Треба да ги документирате во оригиналниот звук во посебно поле во СИС.
Мерки: Врз основа на СИС, формулирате мерки што овозможуваат одржување и поддршка на вашите клиенти на целно ориентиран начин. Или користите 5 предметни области на СИС за структурирање на планирањето на мерките и исто така можете да ги комбинирате со броевите на комплексите за услуги, или да ја опишете редоследот на одделните задачи со сите индивидуални и фактички околности во домашната област на вашиот клиент.
Цели: Од комбинацијата на проценка на состојбата во СИС и акционото планирање произлезено од него, веднаш се гледа која цел ја извршувате со соодветната мерка.

Фаза 3: Лист со извештаи со фокус на отстапувања

Ако не се случи ништо посебно во грижата и снабдувањето со вашиот клиент, само отстапувањата треба да бидат документирани во извештајот за грижа. Сите ваши вработени, без оглед на нивните квалификации, можат да направат записи во извештајот за грижа во рамките поставени од вас во контекст на вашиот КВ и земајќи ја предвид заштитата на податоците. Документацијата за нега на третман ги следи прописите во вашиот рамковен договор според деловите 132, 132a SGB V, т.е. како и обично.

Дополнителни листови се уште се потребни

Доколку е потребно, сите дополнителни листови или дополнителни листови, на пр. Б. Може да се користат контролен лист од витални знаци, план за лекови или план за вежбање. Како и претходно, ја одредувате точната употреба во вашиот КВ. Овие дополнителни форми секогаш треба да ги користите индивидуално врз основа на вашето медицинско знаење и проценки и, доколку е потребно, да им дадете соодветни податоци за евалуација за ограничен временски период.

Совети за ризици

Исто така, мора да ги документирате вашите совети за еден или повеќе ризици. Но, исто така, потребно е преиспитување кога станува збор за совет. Бидејќи не треба да ги решавате сите можни области со ризик и проблеми со вашиот клиент, туку да обезбедите информации специјално во врска со индивидуалната состојба на вашиот клиент. Во овој контекст, треба да размислите и за можна компензација за проблемот од страна на вашиот клиент, на пр. Б. Компензација за ограничувања во подвижноста преку ролатор.

Доколку е потребна нова консултација, можете исто така да го вклучите во акциониот план. И покрај чистата документација, сепак мора да ги документирате услугите што сте ги дале во запис за перформанси/перформанси. Бидејќи ова е основата на вашата наплата и затоа е неопходна за спроведување.

Фаза 4: евалуација

Кога ги проценувате мерките во структурниот модел, сега ја споредувате почетната состојба со моменталната „реална“ состојба и на тој начин можете да проверите дали вашите планирани мерки во текот на медицинската нега биле успешни и решени или влијаеле на постојниот проблем на вашиот клиент. Се разбира, мора да го земете предвид и извештајот за грижата. Треба да ја испланирате проценката индивидуално за секој клиент. Исто така, не е потребно секогаш да се одвива во исти интервали. Во случај на отстапувања или специјални инциденти, мора, како и обично, да ги преоцените вашите мерки во различни интервали и да ги прилагодите доколку е потребно.