По исклучок, компанијата за здравствено осигурување треба да плати за операцијата на стеснување на желудникот.Социјален суд Минхен 30-3-2017
(13.6.2017 година) Законското здравствено осигурување ги покрива трошоците за операција на стомакот со ракав во следната исклучителна ситуација: пациентот страда од дебелина со индекс на телесна маса (БМИ) од 60,8 кг/м2, тој има конзервативни средства за Слабеењето исцрпено безуспешно, неговата здравствена состојба не дозволува да се одложи операција; здравствениот ризик поврзан со операција на гастричен ракав е прифатлив; Покрај тоа, тој не страда од ментална болест, тој е доволно мотивиран и, конечно, постои можност и за доживотна медицинска нега (социјален суд Минхен, пресуда од 30 март 2017 година - S 44 KR 2/16).
тенор
I. Известувањето од 16 април 2015 година во форма на известување за приговор од 25 ноември 2015 година (забелешка: кој одби да ги преземе трошоците) е поништен.
II. Обвинетиот е осуден за обезбедување на тужителот со минимално инвазивна хируршка мерка дебелина (лапароскопска инсталација на тубуларен стомак) како придобивка во вид.
III. Тужениот ги сноси потребните вонсудски трошоци на тужителот.
Навреда
Вклучените страни се расправаат за правото на операција на дебелина (баријатриска хирургија) на сметка на законското здравствено осигурување (ГКВ).
Тужителот, кој е роден на XX.XX.1978 година и има законско здравствено осигурување кај тужениот, од детството е се повеќе со прекумерна тежина. Со години, дебелината III степен постои со индекс на телесна маса (БМИ) од над 50 кг/м2 површина на телото. На висина од 158 см, жалителот во моментов тежи 155 кг. БМИ е така 62,1 кг/м2 површина на телото. Преголемата тежина на тужителот веќе доведе до бројни секундарни болести како што се артериска хипертензија, синдром на апнеја при спиење, синдром на хроничен лумбален 'рбет и билатерален остеоартритис на коленото. Апликантот работи со скратено работно време за 4 часа на ден како геријатриска медицинска сестра.
Докторско писмо од Центарот за дебелина М-Штад од 22 октомври 2014 година, извештај за гастроскопија од хируршката клиника М.- Б. од 19 ноември 2014 година, ендокринолошки извештај од групата дијабетолошка пракса на д-р К./С. со собрани лабораториски вредности од 1 март 2015 година, потврда од нутриционистот др. ОКОЛУ. од 26.09.2014 година, лекарско уверение од гинеколошката групна ординација Дрес Д. од 18.011.2014 година, докторско писмо од радиологија-нуклеарна медицина Д.- К. од 13 јануари 2015 година, како и медицински извештај за внатрешна групна пракса К. од 27 јануари 2015 година.
Обвинетиот го проследи случајот до Медицинската служба на Здравствено осигурување (МДК) Баварија за медицинска проценка за неопходноста од операција. По проценката на испратените документи, експертот дошол до заклучок дека медицинската потреба од баријатриска операција не е оправдана со доволно веродостојност. Конзервативната терапија во смисла на концептот на мултимодален третман (исхрана, вежбање, бихевиорална терапија) не е спроведена досега, најмалку 6-12 месеци, навремено контролирана медицинска, кохерентна и конзистентно спроведена конзервативна терапија. Не може да се препознае брза промена во животниот стил со зголемена физичка активност и промена во исхраната, а нутриционистичките протоколи, вклучително и информации за развојот на телесната тежина во последните неколку месеци, не се достапни. Физиотерапија и рехабилитација/функционална обука се препорачуваат за ортопедски коморбидитети, а упатство за психотерапија е индицирано за психијатриски морбидитет.
Со одлука од 16 април 2015 година, обвинетиот одби да ја обезбеди операцијата повикувајќи се на мислењето на МДК.
Во писмо од 5 октомври 2015 година, постариот лекар овластен од тужителот, др. Специјалистичката клиника за дебелина М-Штад истакнува дека изјавите во вториот извештај на МДК се спротивставуваат на сопствените упатства за проценка. Тој донесува извадок (стр. 26) од упатствата за проценка на МДК за да обезбеди униформна проценка (од 25.11.2009 г.), во која како исклучителна состојба е наведено следново: „Ако е присутен БМИ ≥ 60 кг/м2, тековната достапна литература, релевантно влијание врз тежината не се очекува дури и со мултимодална терапија. Во оваа констелација, потребно е само да се осигура дека нема контраиндикации или да нема примарни болести што треба да се третираат и дека е извршена нутриционистичка нега при подготовка за постоперативната фаза “.
Со известување за приговор од 25 ноември 2015 година, тужениот го одби приговорот на тужителот врз основа на првичното известување и во врска со изјавите на МДК.
На 4 јануари 2016 година, тужителот поднесе тужба до социјалниот суд во Минхен. Таа ги повторува и продлабочува своите поднесоци од административната постапка и се повикува на содржината на С 3 упатствата на Германското здружение за масти (ДАГ) „Хирургија на маснотија“ од 10 април 2010 година, точка 3. 2. Упатство, страница 16, од С3- Упатство „Превенција и терапија на дебелина“ (2014 г.), точка 5.45, страница 67 како и упатства за проценка на медицинската служба на Централното здружение на фондовите за здравствено осигурување (МДС) од 25 ноември 2009 година, страница 26.
Тужителката аплицира со писмен поднесок од нејзиниот овластен застапник,
Укинување на одлуката на обвинетиот од 16 април 2015 година во форма на известување за приговор од 25 ноември 2015 година и да се казни обвинетиот да му обезбеди на тужителот минимално инвазивна хируршка мерка дебелина (лапароскопска инсталација на тубуларен стомак) како придобивка во вид.
Се однесува на оспорените одлуки и извештаите на МДК. Според последното упатство за С3 „Превенција и терапија на дебелина“ од април 2014 година, примарна индикација за операција со БМИ ≥ 50 кг/м2 се дава само ако има особено тешки придружни и секундарни болести. На оваа точка, сепак, претставниците на 4-те здруженија вклучени во изготвувањето на упатството не беа во согласност. Германското друштво за формулираше специјално гласање, според кое БМИ или сериозноста на придружните и секундарните болести не треба да бидат одлучувачки за примарната индикација, туку само неподвижноста и посебните други околности, како што е особено високото барање за инсулин. Бидејќи таквите околности не постоеле кај жалителот, со неа не постоела крајна удел.
Судот собра докази со добивање извештаи од општ лекар Др. Г.Г., специјалистот по ортопедија Др. У.В., специјалистот по дијабетологија др. Г.С., нутриционистот др. П.Х., специјалистот по хирургија др. Б. и специјалистот по интерна медицина д-р. Д.
Судот назначи хирург, висцерален хирург, проктолог и нутриционист Др. Т.Х. нарачано со изготвување на стручно мислење според Законот за социјален суд Court 106 § (ПСГ). Пред да го подготви своето мислење, експертот со писмо од 17.05.2016 година го известил судот дека еднаш во ноември 2014 година го ендоскопирал тужителот. Еден од лекарите кои лекуваат во клиниката, д-р. С., се грижи за тужителот на амбулантско ниво преку неговото лекарско одобрение. Во случај на стационарна терапија, самиот експерт, како главен лекар на Центарот за дебелина М-Стат, барем би бил дисциплински претпоставен од Др. С., бидејќи тој дејствува како главен виш лекар во неговиот оддел. По критичкото испитување, тој не се чувствува пристрасен во однос на ова прашање. Судот го препратил ова известување до обвинетиот. На барање на судот, обвинетиот во писмо од 31.05.2016 година информира дека нема загриженост за нарачување на вештакот во врска со неговото писмо од 17.05.2016 г.
Во неговиот извештај од 22 декември 2016 година, медицинскиот експерт по амбулантско испитување на тужителот дошол до заклучок дека опциите за конзервативен третман се исцрпени или немаат релевантни изгледи за успех. Постои и примарна индикација. Нема контраиндикации за баријатриска хирургија. Хируршкиот ризик е толерантен, а апликантот е доволно мотивиран.
Со судско писмо од 10 март 2017 година, инволвираните страни беа сослушани за намерно решение на правниот спор во согласност со Дел 124 (2) од Законот за социјален суд (ПСГ) со пресуда без усно сослушување. Тие дадоа писмена согласност за ова.
Поради понатамошните детали за предметот и предметот на спорот, како и за поднесоците на странките, се повикуваат на административните постапки на обвинетиот и списите на предметот пред судот.
Причини за одлука
Согласно член 124 (2) ПСГ, судот беше во можност да одлучи за правниот спор преку пресуда без усно сослушување, бидејќи вклучените страни дадоа согласност.
Комбинираната акција за откажување и извршување е поднесена до надлежниот социјален суд во Минхен откако законски пропишаната постапка за приговор е спроведена во соодветна форма и во догледно време (§§ 87, 90, 92 SGG) и затоа е допуштена.
Акцијата исто така се покажа како основана според заслугите. Одлуката на тужениот од 16.04.2015 година во форма на известување за приговор од 25.11.2015 година е незаконска и ги крши правата на тужителот. Тужителот има тужба против тужениот за бараното снабдување со хируршка мерка за дебелина за намалување на телесната тежина како придобивка во натура.
Испитувањето и одлуката дали методот на лекување што се користи во болницата треба да се оцени како ефикасен и целисходен во согласност со општо признаената состојба на медицинско знаење и на тој начин одговара на потребниот стандард за грижа не е одговорност на компаниите за здравствено осигурување или на судовите, туку, според § 137c SGB V, заеднички Федерален комитет (ГБА).
За разлика од амбулантската област, законодавецот се откажа од резервацијата на дозвола за нови методи на лекување. Ова, од своја страна, има последица дека, во принцип, дури и за нови видови на процедури во болниците не бараат претходно одобрување, но може да се користат на штета на здравствено осигурување се додека не се исклучени од одговорниот комитет (види БСГЕ 90, 289 навака, 294). Ова не е случај со предложената мерка за лапароскопска инсталација на тубуларен стомак.
Освен тоа, третманите во болниците исто така мора да ги исполнуваат критериумите за квалитет утврдени во §§ 2, став 1, клаузула 3, 12 став 1 и 28 став 1 од книгата V на социјалниот законик за сите бенефиции за здравствено осигурување. Бидејќи хируршките мерки на дебелина претставуваат индиректна терапија за дебелина, се применуваат критериумите развиени за ова од судската практика. Видот и тежината на болеста, итноста на интервенцијата, ризиците и очекуваните придобивки од терапијата мора да се мерат едни против други (види BSGE 85, 56 ff., 60).
Меѓу странките е спорно дали овие барања се однесуваат на тужителот се исполнети. Според убедливите и убедливи изјави на експертот Др. Х., што судот целосно го одобрува, случајот. Судот не смета дека искусниот експерт специјализиран за третман на пациенти со дебелина е пристрасен и во конкретниот случај. Во својата изјава од 13 февруари 2017 година, експертот објасни на разбирлив и веродостоен начин дека тој самиот нема економски интерес да ја спроведе бараната операција. Особено, тој предложи да му препорача на апликантот да ја спроведе операцијата во друга клиника - можеби дури и ако еден од неговите вработени биде ослободен. Патем, обвинетиот експлицитно не поднесе барање за пристрасност и, знаејќи ја позицијата на вештакот, го извести судот однапред за проценката дека нема загриженост за нарачување на д-р. Х...
Можноста за доживотна медицинска следење се заснова на веродостојни и разбирливи наоди на експертот др. H. исто така даден. Како што беше потврдено од добиените медицински извештаи и судското експертско мислење, хируршкиот ризик е толерантен и апликантот е доволно мотивиран. Депресивното растројство што постои кај апликантот во врска со нејзината дебелина е потврдено од специјалистичкиот медицински сертификат на Др. Е. Ц.- Х. од 07.01.2015 година третирани со трајна психотерапија. Тужителот исто така може да го контролира дијагностицираното панично нарушување со неколку вежби по успешната терапија. Генерално, лекарот-психијатар смета дека бараната операција е неопходна за да се одржи многу добро развиеното подобрување на психолошкиот наод. Експертот др. Х. забележува дека во однос на психолошката состојба на тужителот, нема контраиндикација за бараната хируршка мерка.
Според тоа, оспорените одлуки требаше да бидат издвоени и тужбата да се потврди.
Одлуката за трошоците се заснова на SGG од 193 фунти и го следи резултатот од главното прашање.
Практична забелешка:
Бидејќи дебелината сама по себе не е болест, но исто така во голема мера е одредена од однесувањето на засегнатото лице, судската практика обично е многу скептична во врска со тужбите за надомест на трошоците. Само во исклучителни случаи, кои ретко се даваат, здравственото осигурување треба да ги плати трошоците за операциите за намалување на големината на стомакот или за стеснување на стомакот во натура. Предуслови за ова се значителна дебелина и медицински оправдана можност за трајно подобрување на состојбата со тежината по операцијата.