Посттрауматско „замрзнато рамо“ SpringerLink
Оперативен или конзервативен третман?
Посттрауматско замрзнато рамо
Хируршки или конзервативен третман?
Резиме
Се случуваат
Секундарното вкочането рамо може да се појави посттрауматски и пост-оперативно, при што различна патогенеза може да се разликува според дефиниран предизвикувач на болест.
Избор на терапија
Основната патологија ги одредува опциите за терапија, затоа се потребни диференцирана анамнеза, преглед на рамото и насочена дијагностика.
Конзервативна терапија
За разлика од примарната идиопатска форма на болеста, секундарното вкочането рамо покажува само мала тенденција за само-заздравување. Обидите за конзервативна терапија се ограничени на неколку недели или месеци ако нема подобрување.
Оперативна терапија
Во зависност од постоечката патологија, хируршкиот третман потребен во повеќето случаи е артроскопска или отворена артролиза. Коскените или артикуларните пречки во движењето мора да се корегираат хируршки што е можно порано за да се избегнат секундарни лузни и капсуларни контрактури.
Превенција
Од фундаментално значење е да се минимизира ризикот од посттрауматско и пост-оперативно замрзнато рамо со кратки фази на имобилизација и рано вежбање на рамото со соодветна аналгезија.
Апстракт
Појава
За разлика од примарното замрзнато рамо, секундарната посттрауматска и постхируршка вкочанетост на рамото еволуира од дефиниран трауматски настан или по хируршка постапка.
Избор на третман
Различните основни патологии за секундарна вкочанетост на рамото го одредуваат изборот на концептот на третман и терапевтските опции. Затоа, потребна е диференцирана историја на случај, физички преглед и студии за сликање.
Конзервативен третман
Наспроти примарното замрзнато рамо, секундарната вкочанетост на рамото ретко се самоограничува. Конзервативниот третман е ограничен на неколку недели до месеци без позитивен тренд кон враќање на подвижноста на рамото или намалување на болката.
Хируршки третман
Во зависност од патологијата, хируршки третман е потребен во повеќето случаи или артроскопски или како отворено хируршко ослободување. Скелетни или артикуларни деформитети како механичка причина за вкочанетост на рамото мора да се решат и коригираат што е можно порано за да се избегне секундарно плашење на меките ткива.
Превенција
Превенцијата од развој на секундарна вкочанетост на рамото е важен проблем и може да се постигне со кратка имобилизација, рана физикална терапија и доволна аналгезија.
Примарното идиопатско „замрзнато рамо“ е суштински процес со синовијално воспаление и фиброза на гленохумералната зглобна капсула. Сепак, различните посттрауматски и пост-оперативни состојби, исто така, може да резултираат во тврдо и болно рамо, без притоа капсулата да биде пред се погодена. За подобра диференцијација од примарната болест, стекнатите посттрауматски или постоперативни ограничувања на движењето треба да се означат како посттрауматско или постоперативно замрзнато рамо [15].
За разлика од идиопатската форма, секундарното замрзнато рамо следи дефиниран настан со често подолги периоди на имобилизација. Можните причини за посттрауматската форма можат
директна или индиректна траума на рамото со и без фрактура (тригерот може да биде и таканаречена мала траума),
Повреди на зглобната 'рскавица и
ротаторската манжетна.
Постоперативна вкочанетост на рамото може да се појави и по отворени и по артроскопски интервенции на рамото.
Патогенеза
Може да се разликуваат три различни причини за стекнато средно замрзнато рамо ([8], слика 1):
Екстра-артикуларни адхезии помеѓу ткивните лизгачки слоеви
Капсуларни адхезии (капсуларни контрактури)
Механички пречки (коскена или артикуларна несогласност, материјал за остеосинтеза)
Различните патогенези кај пациентот често се преклопуваат и се преклопуваат: долготрајна коскена или артикуларна деформација, на пример, е исто така поврзана со лузни на меките ткива и контрактури на капсулите. Како и да е, општата разлика помеѓу различните патогенези се чини дека е корисна со цел да се развие систематски концепт на третман за соодветната патологија.
Различни, ретко изолирани причини за посттрауматско или пост-оперативно замрзнато рамо
Адхезии
Вон-артикуларна лузна помеѓу слоевите на преклопување на сврзното ткиво се јавува v. а по операција на отворено рамо. Нормалната подвижност на рамениот зглоб бара слободно лизгање помеѓу индивидуалните ткивни слоеви, на пр. B. помеѓу ротаторската манжетна, субакромијалниот простор и делтоидниот мускул. Лузни и нарушено лизгање помеѓу поместувачките слоеви може да бидат предизвикани и од примена на материјал за остеосинтеза.
Како и со идиопатското „замрзнато рамо“, стекнатото замрзнато рамо може исто така да развие капсуларно воспаление со последователна контрактура на капсула и фиброза. Нејасно е дали патогенезата на идиопатска се разликува од онаа на стекнат леплив капсулитис или дали некои пациенти судбински страдаат од леплив капсулитис со ограничувања на глобалното движење по траума или операција. Овие секундарни замрзнати раменици по изолирана повреда на меките ткива често се поврзани со истите фактори на ризик како идиопатското „замрзнато рамо“ (дијабетес мелитус, возраст, автоимуни заболувања, итн., [8]).
Механички пречки
Важна причина за посттрауматско и пост-оперативно ограничување на движењето се механичките пречки заради несогласувања на зглобовите, како што се оние предизвикани од пр. Б. преку неправилно излекувани туберкули (Слика 2), заеднички чекори по фрактури на калота и гленоид, посттрауматска омартроза или интраартикуларна локација на материјал за остеосинтеза (слика 3). Интраартикуларните неусогласености се толерираат значително полошо во однос на функцијата на рамото отколку вон-артикуларните неусогласености [8].
Спречување на а надворешна ротација поради поголемиот фрагмент од туберозитет што не е интегриран во остеосинтезата на фрактурата
Други можни механички причини за ограничена подвижност на рамото кои веќе можат да се утврдат со употреба на природна радиологија: а Првенствено занемарена дислокација на задниот дел на рамото, б Пост-трауматски остеоартритис по фрактура на главата на хумерус, в Секундарно дислоцирана фрактура на главата на хумера со интраартикуларна локација на материјалот за остеосинтеза
Клинички наоди и дијагностика
Диференцирана анамнеза и клинички преглед, како и насочена дијагностика се неопходни за понатамошна терапија и особено за одлуката дали е сè уште можен конзервативен третман или дали веќе е неопходен хируршки третман. Додека пациентите со примарно замрзнато рамо се претставуваат со болно глобално ограничување на движењето на рамото, при што појавата на симптомите не може да се пронајде до дефиниран (несреќен) настан, вториот може да биде именуван за секундарно замрзнато рамо.
клиника
За време на клиничката инспекција, важно е да се бараат лузни, видливи деформитети и мускулна атрофија при споредување на страните. Активниот и пасивниот опсег на движење, кои се подеднакво ограничени кај пациенти со замрзнато рамо, мора да се проверат. Ако се изгуби само активната подвижност, треба да се земат предвид и други причини, како што се повреди на ротаторската манжетна или нервни лезии.
За разлика од примарното вкочането рамо, барем во почетната фаза има само една главна насока на движење - v. а Ротациони движења - ограничени [8, 15]. Ако, на пример, примарно се погодени вентралната капсула или тетивата на субскапуларисот, ова главно резултира со првично изолирано ограничување на надворешната ротација, додека другите насоки на движење во голема мера не можат да бидат засегнати. Само во понатамошниот тек, внатрешната ротација исто така станува ограничена како резултат на контрактурата поврзана со мобилноста на дорзалните делови на капсулата.
Симптоми на нарушување, кои ги покажуваат многу пациенти со замрзнато рамо, можат да ја прикријат дијагнозата на посттрауматско замрзнато рамо и со тоа да го одложат почетокот на третманот. Причината е таканаречениот не-излезен удар [6, 8, 22]: Вентралните и дорзалните капсуларни контрактури можат да предизвикаат зголемен кранијален превод на главата на хумерусот кога раката е свиткана, што резултира во зголемен контактен притисок на ротационата манжетна против акромијата [ 5, 20].
Слики
Основните причини за посттрауматско и постоперативно замрзнато рамо може да се исклучат на обичен рентген. Во прилог на посттрауматска остеоартритис, с. а добро радиолошки да се утврдат малформации на коските или малформации на имплантантите.
Компјутеризирана томографија (КТ), што секако не е важна кај идиопатското замрзнато рамо, обезбедува важни информации во посттрауматската ситуација за да може подобро да се испланираат можните интервенции на ревизија. Во случај на хронично заплеткана дислокација или пред корективна остеосинтеза, може да се процени дали е сè уште можна операција за зачувување на зглобовите или дали протетичката замена на зглобот е поразумната алтернатива.
Артрографијата може да ја потврди дијагнозата на замрзнатото рамо во капсуларните контрактури поради намалениот волумен на капсулата [8]. Сепак, не постои директна корелација помеѓу губењето на опсегот на движење и наодот за артрографија [9]. Затоа, оваа постапка практично повеќе не се користи во нашата сопствена постапка.
За да се исклучат дефектите на ротационата манжетна или лузните во капсулата, покрај примарната сонографска контрола, се користи и МНР дијагностика (МРТ: магнетна резонанца). Според Менгиарди и сор. [16] кора алкохолен лигамент задебелен на> 4 мм треба да се смета за патолошки за идиопатското „замрзнато рамо“, што со специфичност од 95% означува лузни во интервалот на ротаторската манжетна и овозможува дијагностицирање на „замрзнато рамо“ на МНР. Сепак, ова откритие може да се добие само по неколку месеци. Во посттрауматската ситуација, МНР е повеќе секундарен критериум за понатамошно планирање на терапијата и служи повеќе за да се исклучат понатамошните патологии на повреденото рамо.
терапија
За разлика од идиопатската форма, посттрауматското или пост-оперативното замрзнато рамо има само мала тенденција за само-заздравување. Основната одлука за тоа дали конзервативниот третман ветува или хируршката процедура е веќе оправдана е одредена од патологијата, како и претходниот тек на болеста и времетраењето на поплаките (слика 4).
Шема за одлука и третман на конзервативна или хируршка терапија
Конзервативна терапија
Додека конзервативната терапија е успешна кај огромното мнозинство на пациенти со идиопатско замрзнато рамо, не секоја патологија е подеднакво погодна за обид за конзервативна терапија кај посттрауматско замрзнато рамо. Така се и z. Б. Ограничувања на движењето по продолжена имобилизација по фрактури се подостапни за интензивна физиотерапија и мануелна терапија отколку, на пример, ограничувања на надворешната ротација по рексикациите на субскапуларните и операциите на предната стабилизација [8].
Механичките причини не можат да се отстранат со конзервативни мерки и треба да се отстранат во рана фаза со цел да се избегне напредување на лузни на меките ткива и капсуларни контрактури.
Единиците за кратка физиотерапија и рачна терапија неколку пати на ден се сметаат за поволни во однос на единицата за долга терапија [15]. Како и кај идиопатското замрзнато рамо, физиотерапевтскиот третман не треба да се спроведува во акутната фаза на болка [21]. Покрај орална аналгезија и примарно замрзнато рамо, се препорачува третман со кортизон - или како оценета шема според Хабермејер [15] или како интраартикуларна инјекција -.
Тесно клиничко следење на пациентот е важно. Додека примарното тврдо рамо под конзервативен третман е успешно дури и по неколку години, подобрувањето во секундарните форми веќе не се очекува ако нема позитивен тренд по првите неколку недели. Затоа, во такви случаи, индикацијата за хируршка терапија треба да се направи во рана фаза.
Во литературата, препораката за конзервативен обид за терапија во посттрауматската и постоперативната ситуација варира помеѓу 6 и 8 недели и 6 месеци [11, 15, 19].
Мобилизација на анестезија
Пред развојот на артроскопски хируршки техники, по неуспешен конзервативен третман, беше препорачана мобилизација за анестезија како следен (историски) чекор [8, 17]. Сепак, тоа е поврзано со ризик од неконтролирано секундарно оштетување на зглобот, како што се лезии на СЛАП (СЛАП: „горниот лабрум предниот на задниот“), руптура на тетивата на субскапуларис, одвојување на предниот лабрум и оштетување на рскавицата на фрактури и нервни лезии [8, 14] Затоа, со диференцирани артроскопски техники достапни денес, единствената затворена анестетичка мобилизација на рамото според нас е застарена.
Оперативна терапија
Артроскопско ослободување
Артроскопијата овозможува контролирано, постепено и селективно олабавување на лузни структури и капсула. Различни автори беа во можност да покажат дека артроскопското ослободување во посттрауматската ситуација може да постигне резултати што може да се споредат со оние на огноотпорното примарно замрзнато рамо. Со постоперативно замрзнато рамо, резултатите во однос на функцијата и болката беа малку полоши [3, 4, 7, 19, 22].
Артроскопски, с. а Лузни и воспалителни промени во интервалот на ротационата манжетна, помеѓу тетивите на supraspinatus и subscapularis со хипертрофичен синовитис и интраартикуларниот тек на долгата тетива на бицепс и губење на пазувите на пазувите ([12], слика 5). Претежно скратениот SGHL (лиг. Glenohumeral superior), MGHL (lig. Glenohumeral medius) и IGHL (lig. Glenohumeral inferius) се засечени селективно, комбинирани со јукстагленоидна капсулотомија со електротермална сонда или удар, при што ламбусот не е повреден можеби. За време на капсулотомијата во аксиларниот вдлабнатина, аксиларниот нерв може најдобро да се заштити со позиција на ротација со неутрално киднапирање, бидејќи во оваа позиција е најдалеку далеку од инфериорниот гленоиден раб [23]. Кога се користи електротермичката сонда во инфериорниот вдлабнатина, мора да се внимава капсулата да се пресече однадвор кон внатре за да се спречи оштетување на нервот. Твичење на раката укажува на близина на нервот [12]. Важно е да се олабави тетивата на субскапуларниот мускул вентрално и интраартикуларно, како и долгата тетива на бицепс, која исто така е често лузна (слика 6).
Артроскопско откривање на изразен синовитис во интервалот на ротаторската манжетна