Потрошувачката не го губи својот ужас PZ - Pharmazeutische Zeitung
туберкулоза
од Кристина Хоман, Берлин
Туберкулозата сега е најчестото убиство на заразни болести кај адолесценти и возрасни ширум светот. И тоа е убиецот број еден на заразените со ХИВ. Особено во сиромашните земји, туберкулозата и имунитетната болест СИДА-та ќе се зајакнат едни со други во иднина.
Кога станува збор за потрошувачката, многумина имаат очи на „романтична болест“ пред своите очи, кои whichубовниците во минатото, како Дамата на камелиите, на Александар Дума, ги консумираат со внатрешен оган. Но, туберкулозата и денес е горчлива реалност за многу луѓе: девет милиони луѓе ширум светот развиваат хронична инфекција секоја година, над два милиони умираат, од кои 400.000 се деца, според Светската здравствена организација (СЗО).
Бројките достигнаа жално високо ниво во 2000 година, и покрај фактот дека исклучително ефикасни лекови беа достапни со децении. Особено погодени се таканаречените земји во развој, во кои се јавуваат околу 95 проценти од болестите и 98 проценти од смртните случаи. Сиромаштијата, војните, силните миграциски движења, опаѓањето на квалитетот на медицинската нега и, пред сè, напредната епидемија на ХИВ ја прават туберкулозата тука неконтролирано. Туберкулозата е сериозен проблем, особено во африканските земји јужно од Сахара, во Југоисточна Азија, во делови на Латинска Америка и сè повеќе и во поранешниот Советски Сојуз (види исто така ПЗ 05/02).
Генерално, експертите стравуваат дека случаите со туберкулоза ќе се зголемат за околу 3 проценти низ целиот свет во следните неколку години. Спротивно на тоа, бројот на болести во Германија опаѓа континуирано. Во 1950 година имало околу 123 000 случаи, во 2000 година имало само 9064 пријавени болести. За 2001 година, институтот Роберт Кох претпоставува само околу 8.000 случаи на туберкулоза.
Микробот
Туберкулозата, позната и како потрошувачка, е хронична инфекција со Mycobacterium tuberculosis или со тесно поврзаните видови Mycobacterium bovis и africanum. Патогените микроорганизми се тенки, стапчести, кисело-брзи и неподвижни бактерии кои, како задолжителни аероби, растат најдобро во високи концентрации на кислород, како што се оние што се наоѓаат во белите дробови и бубрежниот кортекс. Патогенот за лепра Mycobacterium leprae припаѓа на истиот род како и бактериите на туберкулоза, но за разлика од бактериите на туберкулоза, може да се одгледува во хранливи материи.
Бидејќи Mycobacterium bovis може да предизвика болест кај луѓето, како и кај говедата, јазовците и другите диви животни, претходно беше можна инфекција од сурово млеко. Сепак, патогените микроорганизми главно се пренесуваат преку капки што ги ослободуваат пациентите со отворена туберкулоза кога киваат, кашлаат и зборуваат. Отворена туберкулоза значи дека фокусот на болеста е поврзан со дишните патишта. Тесното живеење промовира инфекција бидејќи луѓето се повеќе изложени на патогени.
Прв контакт
Во повеќето случаи, бактериите влегуваат во белите дробови преку капки и ги зафаќаат алвеоларните макрофаги. Во нив тие се размножуваат, на крајот ги убиваат имуните клетки и се шират во близина. Во понатамошниот тек постои трка помеѓу размножувањето на бактериите и активирањето на специфичната одбрана. За време на околу шест недели, во белите дробови се формира мало нодуларно воспаление, познато како примарен комплекс. Повремено, исто така, може да се појават локални фокуси со поголеми дефекти во ткивото.
Патогените микроорганизми ретко се шират низ крвотокот. Во над 90 проценти од случаите, трката е во прилог на домаќинот, примарните комплекси или локалните фокуси заздравуваат, лузна и калцифицираат. Примарната инфекција е обично без симптоми; ретко се јавува треска и сува кашлица.
Кај заразени лица кои не развиваат ефикасен имунолошки одговор на клетките, како што се мали деца, имуносупресивни и постари лица, примарната инфекција се менува во позната како прогресивна примарна туберкулоза. Оваа болест, која се карактеризира со хронична кашлица со спутум (повеќе од три недели), ноќно потење, губење на апетит, губење на тежината и треска, се јавува кај околу 5 проценти од оние кои се први заразени. Во понатамошни 5 проценти, примарната туберкулоза се претвора во туберкулоза на вистински орган по години или децении. Бидејќи имунолошкиот систем не ги уништува сите бактерии, некои организми кои „спијат“, полека метаболизираат, опстојуваат во капсулираните лезии во белите дробови или други органи. Ако имунолошкиот систем е ослабен, овие зараснети фокуси на инфекција може да се распаднат години подоцна и на тој начин да предизвикаат локална туберкулоза.
Ако патогените микроорганизми се поврзат со системот на крвни садови, тие исто така можат да нападнат други органи освен белите дробови или да предизвикаат генерализирана туберкулоза. Таква реактивација се јавува, на пример, во случај на неухранетост, стрес, алкохолизам, потрошувачка на лекови, одредени болести како што се ХИВ инфекција, дијабетес мелитус или на старост под имуносупресивна терапија.
Кај огромното мнозинство на пациенти (80 проценти), туберкулозата на органите влијае на белите дробови. Во екстрапулмонална форма, скоро сите други органи можат да бидат оштетени, особено лимфните јазли, коските, зглобовите, урогениталниот систем и бубрезите. Скелетната туберкулоза првенствено ги погодува големите коски што носат тежина, како што се `рбетот, колковите и колената. Оштетувањето на телата на 'рбетниот мозок може да доведе до сериозни деформитети. Други сериозни манифестации се милијарна туберкулоза (генерализирана туберкулоза), во која бактериите се шират низ целото тело преку крвотокот и туберкулозен менингитис.
Туберкулоза и ХИВ
Ако имунолошкиот систем е ослабен, хибернација на фокуси на болеста може лесно да се реактивира повторно. Затоа, ХИВ инфекцијата во моментов е најголем ризик од развој на активна секундарна туберкулоза. Покрај тоа, почетните инфекции со Mycobacterium tuberculosis поминуваат подраматично во ХИВ-позитивните луѓе - примарната туберкулоза често се менува директно во прогресивна примарна туберкулоза. Околу 40 проценти од сите нови случаи на туберкулоза во некои африкански земји влијаат на луѓето заразени со ХИВ. Според Германската организација за помош на лепра (DAHW), има околу два милиони ко-инфекции годишно.
Двата патогени микроорганизми се чини дека развиваат синергија: Инфекцијата со Mycobacterium tuberculosis ја зголемува стапката на репликација на ХИВ и го скратува животниот век на пациентот. Туберкулозата е водечки убиец на ХИВ-позитивни луѓе и се верува дека е одговорна за околу 266,000 (44%) од смртните случаи поврзани со СИДА ширум светот.
Тежок доказ
За откривање на инфекција со бактерии од туберкулоза, во моментов е достапен само тест за туберкулин според методот Мендел-Манту. Во овој тест за одложена реакција на преосетливост на кожата, прочистен протеин добиен од микроб (во овој случај туберкулин) се применува поткожно. Ако реакцијата е позитивна, воспалителна реакција со дијаметар од најмалку 10 милиметри се јавува на местото на апликација на антигенот по околу 48-72 часа.
Сепак, позитивниот резултат само укажува на активирана меморија Т-клетки. Затоа, негативен резултат може да значи дека испитаното лице сè уште не стапило во контакт со патогенот или, и покрај инфекцијата или вакцинацијата, веќе нема активирани Т-клетки. Сепак, позитивниот резултат не укажува на активна болест - всушност, до една четвртина од ново дијагностицираните пациенти со отворена туберкулоза имаат негативни резултати од тестот. Овие лажно негативни резултати можат да бидат предизвикани од неухранетост, ХИВ инфекција, други болести и имуносупресивни лекови.
Ако тестот за туберкулин е позитивен и постои сомневање за болест, белите дробови се прават рентген и се испитуваат за можни патолошки наоди. Доколку овие се присутни, дијагнозата за туберкулоза сè уште не е јасно утврдена. Само микроскопски или културолошки доказ за патогенот од спутумот или секрецијата на бронхиите може да обезбеди сигурност. Микроскопското откривање на киселински отпорни прачки се врши со збогатување на патогените микроорганизми и боење на Зил-Нелсен. Доколку во материјалот за примерок нема доволно микроби, мора да се создаде култура.
Поради долгото време на генерирање на бактериите, резултатите често се достапни само по шест до осум недели со овој метод. Многу побрзо и значително поскапо откривање може да се изврши со основано сомневање или кај особено загрозени пациенти (лица заразени со ХИВ, мали деца) со помош на техники за засилување на нуклеинска киселина. Со овој метод, одредени ДНК секвенци на патогенот се специфично репродуцирани ин витро и потоа откриени.
Успешна комбинација
Како лепрата (види ПЗ 18/02), туберкулозата се третира исклучиво со комбинација на различни супстанции. Од една страна затоа што патогените микроорганизми се присутни кај секоја инфекција која е природно отпорна на одреден лек, од друга страна затоа што различните супстанции се приврзуваат на различни места на дејство и со тоа се надополнуваат.
Стандардна терапија за третман на белодробна туберкулоза е краткотрајна хемотерапија, која е поделена во две фази: Во почетната фаза од два месеци, пациентот добива комбинација на изонијазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или стрептомицин, што ги убива организмите што брзо се делат. Потоа следува фаза на стабилизација од четири месеци во која бавно метаболизирачките бактерии се борат само со изонијазид и рифампицин. Пациентот зема лекови во единечна дневна доза, бидејќи поради бавната стапка на поделба на патогените микроорганизми, достигнатата врвна концентрација е единствениот одлучувачки фактор.
Отпорот се зголемува
Додека бројот на отпорни организми во Германија е сè уште релативно низок, 2,5 проценти, развојот на отпорноста во другите земји веќе претпостави драматични размери: Во Естонија, 18 проценти, во Летонија 12 и во Израел 8 проценти од патогените микроорганизми против двајцата Линија терапевтика отпорна на изонијазид и рифампицин, рече Роберт Лоденкемпер, генерален секретар на германскиот Централен комитет за борба против туберкулозата, на Светскиот ден на туберкулозата на крајот на март во Берлин. Причини за зголемена отпорност на патогени во туберкулозата може да бидат, покрај недостаток на усогласеност на пациентот, грешки во третманот на лекарите, како што се монотерапија или премногу кратки времиња на третман.
Со цел да се спречи ширењето на туберкулозата, особено е важно да се идентификуваат, изолираат и третираат болни луѓе што е можно порано. Во Германија се докажа принципот на „активно пребарување на случаи“. Тука, околината на новозаболените лица е специјално испитана за други заразени лица. Покрај тоа, други ризични групи како што се бездомници, зависници од дрога, ХИВ-позитивни луѓе, но исто така и баратели на азил, доселенички и бегалци од области со голема инциденца на туберкулоза се испитуваат за туберкулоза. Околу една третина од болните лица регистрирани во Германија во 2000 година биле од други земји.
Според постојаната комисија за вакцинација, вакцинацијата против туберкулоза повеќе не е неопходна во Германија поради неповолна анализа на ризик-корист. Поранешните стандардни прегледи на Х-зраци веќе не се оправдани поради малата инциденца.