Повеќе светлина во темнината на душата PZ - Pharmazeutische Zeitung
Наслов
НОВИ АНТИДПРЕСИВИ
од Валтер Е. Милер, Франкфурт
Депресивните нарушувања значат значително страдање, дури и ако се лесни до умерени и сè уште не бараат престој во болница во специјализирана клиника; тие влијаат на пациентот професионално и приватно. Сепак, тие се недоволно третирани до застрашувачка мерка. Важни причини за ова се ирационални стравувања од антидепресиви и објективно разбирливи проблеми со толеранција, особено со постарите супстанции. Дури и ако новите антидепресиви се далеку од идеални терапевтски агенси, тие ја направија терапијата полесна за лекарот и поднослива за пациентот. Ова е особено точно за мултиморбидни постари лица. Наместо воздржаност, денес важи следново: ако се сомневате, лекувајте антидепресиви.
Депресивните нарушувања од различен степен на сериозност се меѓу најчестите болести: заболени се до 17 проценти од возрасните во Германија. Болните често страдаат од депресивно расположение, недостаток на интерес и нарушувања на возењето со недели и месеци). Покрај личното страдање, кое има силно влијание и врз семејството и пријателите, депресивните болести доведуваат до долги застои што се стресни за системот на осигурување и економијата (2). Депресивните пациенти исто така се сметаат за крајно самоубиствени; животниот ризик од самоубиство за намалување на депресивната болест е над десет проценти. Две третини од сè уште алармантно високата стапка на самоубиства во Германија може да се пронајдат во депресивни нарушувања.
Денес, депресијата е класифицирана само според фреквенцијата (прва или повторена, повторувачка депресивна епизода) и сериозноста (Табела 1). Претходната класификација, која се засноваше на можни причини (ендогена, невротична, реактивна депресија), беше напуштена пред неколку години со десеттото издание на меѓународната класификација на болести (МКБ-10). Тежината на епизодата се одредува според бројот на големи и помали симптоми. За дијагнозата е важно симптомите да бидат постојани најмалку неколку недели и да влијаат на засегнатото лице во неговата лична или професионална средина. Ова значи дека дури и благото депресивно растројство не е нарушување на расположението, туку болест што треба сериозно да се сфати и често мора да се лекува. Терминот дистимија се подразбира подолготрајно, благо депресивно нарушување без инаку типично фазен тек. Многу дистимии одговараат на претходната невротична депресија.
Табела 1: Видови и симптоми на депресија
Силно депресивно расположение
Немање интерес и без радост
Нарушување на погонот Намалување на концентрацијата
Намалување на апетитот Повторувачка депресивна епизода малку
Мора да бидат присутни сериозни 2 или 3 големи симптоми 2-4 симптоми мора да бидат присутни Дистимија. Времетраење најмалку две недели
Депресијата е честа и потенцијално опасна по живот состојба која треба да се лекува. Според последните проценки на СЗО, депресијата е четврто најважно заболување со високо ниво на нарушување на здравјето. Третманот со лекови, покрај интервенциите во однесувањето, во суштина интерперсонална и когнитивна психотерапија, игра важна улога.
Честопати недоволно третирани
Повеќекратно прочитаната предрасуда за прекумерна терапија кај нашата популација со психотропни лекови апсолутно не се однесува на вообичаената депресија на болеста (2). Многу неодамнешни студии покажаа дека депресивните нарушувања се алармантно недоволно третирани. Помалку од една третина од пациентите веројатно ќе добијат соодветен третман. Оваа неповолна слика станува уште полоша кај постарите пациенти. Веројатно тука само десетина проценти се соодветно третирани. Причините се на повеќе нивоа.
Иако матичниот лекар не препознава некои депресивни нарушувања, ова е само дел од проблемот. Многу почесто тие се препознаваат, но се гледа како што може да се објасни. Ова доведува до заблуда дека болеста не треба третман. Но, дури и депресијата што може да се објасни не е нарушување, туку претставува сериозна болест што мора да се лекува во принцип. Ова исто така важи и за честата депресија по загубата на партнерот, која повеќе не може да се толкува како тага, но исто така и за депресијата како резултат на сериозна болест и честите депресивни нарушувања кај постарите луѓе, кои се активираат од зголемувањето на осаменоста. Дури и во случај на депресија по тешки соматски заболувања како што се миокарден инфаркт, адекватен третман може исто така да има позитивно влијание врз исходот на органската болест, па дури и врз ризикот од повторно инфаркт.
Депресијата, колку и да се објасни, е секогаш несоодветна психолошка состојба што во принцип секогаш бара терапевтска интервенција (2, 6).
Друг проблем: многу лекари честопати не сакаат да препишат антидепресиви затоа што се плашат од многу несакани ефекти, особено кај постарите трициклични и тетрациклични супстанции. Тука, терапијата или воопшто не се дава или со недоволни дози. Од слични причини, многу пациенти го одбиваат лекот, некои жестоко; Покрај тоа, многумина стравуваат да станат зависни од антидепресиви. Ова е сè понерационално бидејќи бензодијазепините, од кои навистина може да се зависи, обично се земаат со големо задоволство и доброволно, додека антидепресивите, кои помагаат многу подобро кај депресивни заболувања и кои дефинитивно не создаваат зависност, се одбиваат.
Сите овие причини на крајот доведуваат до фактот дека многу пациенти не се лекуваат воопшто или само несоодветно или само нередовно ги земаат супстанциите, ако воопшто ги нема. Усогласеноста со антидепресиви е примерно слаба. Затоа е исклучително важно да се имаат на располагање терапевтски опции кои се подобро прифатени од лекарите и пациентите. Иако постарите трициклични и тетрациклични супстанции несомнено добро функционираат со доволни дози, постојат низа причини да се бараат нови антидепресиви.
Раните антидепресиви: ефикасни, но слабо толерирани Историјата на антидепресиви започна во раните 1950-ти, кога беше препознаена антидепресивната ефикасност на имипрамин и беа развиени цела низа трициклични антидепресиви засновани на имипрамин. Во следните години, тие биле надополнети со некои тетрациклични соединенија, кои, сепак, се фармаколошки слични. Во исто време со имипрамин, беше препознаен антидепресивниот ефект на супстанциите што го инхибираат моноамин оксидазата. Поради нивните значителни несакани ефекти, овие инхибитори на МАО денес се користат само за посебни индикации (атипична и отпорна на терапија депресија). Многу подобро толерираниот реверзибилен МАО-А инхибитор на моклобемид (8) игра само подредена улога поради неговата неубедлива антидепресивна ефикасност.
Проблемот со постарите супстанции никогаш не била нивната терапевтска ефикасност, што е добро документирано во многу клинички студии. Нивниот проблем отсекогаш била слабата подносливост, односно високиот степен на несакани реакции на лекот и токсичните ефекти. Затоа е јасно дека постои значителна потреба за нови антидепресиви. Колку многу нови антидепресиви воведени во последниве години навистина ја исполнуваат оваа потреба, ќе се дискутира во детали.
Цели во развојот на нови активни состојки
Накусо може да се сумираат очекувањата за нова антидепресивна супстанција: посилни и побрзи ефекти, помалку несакани ефекти и помала токсичност. Во почетна фаза на терапија од шест до осум недели, постарите лекови обично не достигнуваат доволно околу 25 проценти од пациентите. Лековите со поголема ефикасност, т.е. со поголема стапка на одговор во примарната терапија, затоа се важни. Друг терапевтски проблем е таканаречената ефективна латентност; обично трае една до три недели пред ефективноста на антидепресивите да се постигне доволно ако лекот се зема континуирано. Супстанциите што дејствуваат побрзо и имаат помала ефективна латентност се од голема предност. Супстанции во кои значително несаканите ефекти на лекови на трициклични и тетрациклични соединенија се помалку изразени и кои се помалку токсични се многу важни.
Сериозна, особено смртоносна, интоксикација со многу постари трициклични супстанции беше и за жал не е невообичаена. Вистина е дека некои од поновите три и тетрациклики имаат понизок профил на токсичност (на пример, миансерин). Како и да е, акутната токсичност на новите супстанции мора да биде толку мала што повеќе не е можно самоубиство. Ова е од витално значење во третманот на депресивни пациенти, кои секако се изложени на значителен ризик од самоубиство.
Шансата да се развијат подобро толерирани супстанции врз основа на фармакологијата на постарите антидепресиви се зголеми пред сè со знаење дека многу негативни ефекти на лекот може да се објаснат со фармаколошки својства кои не се потребни за антидепресивна ефикасност (10, 11).
Акутните ефекти активираат адаптивни промени Наскоро по воведувањето на имипрамин, откриено е дека молекуларниот механизам на дејство е многу тесно поврзан со трансдукцијата на синаптичкиот сигнал во централниот нервен систем (ЦНС), во кој серотонинот и норадреналинот дејствуваат како невротрансмитери. Практично, сите трициклични и тетрациклични соединенија интервенираат во овие механизми со инхибиција на специфичните транспортни протеини во различни степени, кои се одговорни за повторното навлегување на двата невротрансмитери во пресинаптичкиот неврон. МАОИ исто така се вклопуваат во идејата дека антидепресивите, барем првично, ја зголемуваат синаптичката достапност на овие два невротрансмитери. Тие го постигнуваат овој ефект со инхибиција на делумно интраевронално локализираниот ензим моноамин оксидаза-А (МАО-А).
Двата механизма се поврзани со многу брз ефект, што е во спротивност со ефективната латентност, феноменот што развојот на антидепресивниот ефект врз пациентот трае многу подолго. Затоа се направени обиди да се најдат биохемиски промени во ЦНС кои одат нешто подобро паралелно со овој одложен ефект. Бројни адаптивни промени во различни механизми на централна невротрансмисија се видени тука во последниве години, што може да се докаже во експерименти врз животни по субхронична администрација на антидепресиви или други методи на третман на биолошка депресија (Табела 2). Ниту една од овие можни промени, што интересно може да оди подалеку од примарно погодениот невротрансмитер систем, досега не е идентификуван како унифициран антидепресивен механизам.
Табела 2: Акутни ефекти и прилагодливи промени предизвикани од антидепресиви предизвикуваат антидепресивни ефекти
Десензибилизацијата на ß-рецепторите во фронталниот кортекс, што многу, но не сите антидепресиви го покажуваат, е особено добро документирана. Екстрактот од кантарион и важната состојка хиперфорин исто така добро се вклопуваат во овој концепт. Интересно е да се напомене дека многу антидепресиви, и покрај специфичното влијание врз норадренергичните и/или серотонергичните невротрансмисија, исто така активираат адаптивни промени во допаминергичните невротрансмисии (Табела 2). Денес треба да ја следиме идејата дека овие прилагодливи промени се повеќе израз на глобален адаптивен процес во ЦНС отколку последица на специфични индивидуални супстанции (3, 4, 5).
Дополнителни профили на рецептори се проблематични Главните проблеми на постарите трициклични и тетрациклични соединенија лежат во областите на толеранција, несакани ефекти и токсичност. Интересно е што овие не се враќаат толку многу на механизмите на дејствување релевантни за антидепресивниот ефект, но можат да произлезат многу од фармаколошките својства кои, според сегашните идеи, се излишни за антидепресивниот ефект. Овие таканаречени дополнителни профили на рецептори (антагонистички својства кај многу неврорецептори) се причина за големиот број на централни и вегетативни несакани реакции на лекот (Табела 3). Покрај тоа, многу (но не сите) постари супстанции имаат својства слични на кинидин; Затоа, тие се антиаритмици од 1А класа.
Зголемување или намалување на крвниот притисок
Нарушувања на еректилната дисфункција и ејакулација
Нарушувања на микртацијата, задржување на урина, гастроинтестинално нарушување на серотонин, гадење, повраќање