Повлекување од терапија, откажување од терапија кај тешки цереброваскуларни заболувања (исхемија, крварење)

Резиме

Во случај на тешки невролошки заболувања, и покрај бројните опции за техничка опрема, повторениот клинички-невролошки преглед останува најсигурен извор на информации во однос на подготовката на прогнозата. Границите на медицинскиот напор мора да се земат предвид најдоцна кога, во моментот на интензивниот третман, нова сериозна невролошка компликација го прави веројатно неповолниот развој. Барем во случај на тежок мозочен удар, постојат неколку изјави за рана исхрана и повлекување од терапија.

Клучни зборови: прогноза, повлекување од терапија, палијација, мозочен удар, ентерална исхрана

Апстракт

Иако се развиени многу нови техники (на пр. Функционална невровизуелизација) за подобрување на дијагностичката и прогностичката точност кај пациенти со сериозни невролошки состојби, повторната клиничка проценка од обучен невролог останува најдобра практика. Појава на сериозна невролошка компликација за време на интензивна нега неизбежно води кон разгледување на третман за задржување. Барем при тежок мозочен удар, постојат неколку изјави во врска со употребата на мерки за употреба на рано хранење со цевка или дури и за ограничување на грижата за некои други пациенти.

Клучни зборови: прогноза, задржување на третман, палијативна терапија, мозочен удар, хранење со цевка

Општи информации за повлекување од терапија за тешки невролошки заболувања

Невролошка дијагноза и прогноза

Во случај на сериозни невролошки заболувања за кои е потребен интензивен медицински третман, степенот на оштетување на нервниот систем честопати е потежок за разбирање на роднините отколку во случај на други болести, како резултат на надворешните физички знаци кои често недостасуваат. 1 Примери кои предизвикуваат посебна конфузија кај медицинскиот човек се клинички состојби како што се мозочна смрт, кома и синдроми слични на кома, како што се апаличен синдром ("кома") и заклучен-синдром. Дури и медицинските професионалци честопати се презаситени со дијагностичката задача.

Високото ниво на доверба во модерната медицина, јасноста и едноставноста на дијагнозата во многу не-невролошки дисциплини, погрешно сугерираат дека истата едноставност на дијагнозата може да се очекува и кај пациенти со нарушена свест. Покрај тоа, бројни популарни научни написи, со особено привлечни слики на функционални процеси во мозокот, сугерираат неограничени можности за дијагностицирање и терапија за пациенти со нарушена свест. Сепак, токму спротивното е случај. Поради комплексноста на темата, дијагнозата е помалку развиена во неврологијата отколку во многу други области на медицината. 2 Членови на семејство кои сега треба да донесуваат одлуки за сериозно невролошки болен пациент кој не може да го искористи своето право на самоопределување, сепак, очекуваат дијагностичка јасност на која се навикнати од други дисциплини. Очекувате прецизност, која тимот за третман ретко може да ја понуди во вакви случаи. Според тоа, може да се користи слика со МНР, која се држи до окото на лајперсон, за. Б. исполни ги очекувањата на најблиските на сосема погрешен начин.

Сегашната состојба на знаење, исто така, покажува дека, и покрај техничките можности, повтореното клиничко-невролошко испитување од страна на искусниот невролог останува најсигурен извор на информации. Резултатите од дополнителната опрема за дијагностицирање можат да ги поддржат резултатите од клиничкиот преглед. Неизвесностите при поставувањето на дијагнозата, кои сè уште постојат, неизбежно доведуваат до несигурности при поставувањето на прогнозата. Сепак, прогнозата е повторно определувачки фактор за понатамошниот план за третман.

Ограничувања на медицинскиот напор

Во медицината за итни случаи, принципот на зачувување на животот има приоритет. Во првите неколку часа или денови на тешка невролошка болест, која пациентот обично ја поминува на одделот за интензивна нега, се добива основно знаење од повторениот клинички-невролошки преглед, дополнителната дијагностичка опрема и невролошката анамнеза, која исто така вклучува и информации од роднините . Овие откритија дефинитивно можат да бидат корисни за дизајнирање на ветувачка терапија или, во соодветни случаи, да придонесат за ефективна палијација.

Треба да се разгледа соодветна грижа и палијативен третман за следниве тешки невролошки состојби: 3

Акутна аноксична кома
Комплетен пост-аноксичен апаличен синдром
Алфа кома
Целосен заклучен синдром
Тешка септичка, метаболна енцефалопатија
Перакутен хеморагичен енцефалитис
Дефинитивно декомпензиран интракранијален притисок
Тешка интрацеребрална хеморагија со вентрикуларна инвазија
Тешко крварење од понтин
Церебрални инфаркти што го окупираат просторот и огноотпорни простории

Невролошки компликации кај пациенти со напредна деменција

Напредни невромускулни нарушувања кои не се лекуваат:

Болест на моторните неврони
Мускулна дистрофија, кога нема можност за ремисија и покрај наизменичното вентилирање во домот

Границите на интензивниот медицински напор мора да се земат предвид најдоцна кога, за време на интензивниот третман, нова сериозна невролошка компликација прави неповолен развој. Овие граници може да се поделат на најмалку три нивоа: 4

Ако има писмена наредба да не се спроведуваат мерки за реанимација (не реанимирај = ДНР).
Проширена форма: Напорите за интензивна нега се задржуваат, но не се зголемуваат. Ова значи дека се одржува можноста за подобрување. Во случај на клиничко влошување, сепак, зголемувањето на напорите за интензивна нега би изгледало бесмислено.
Повлекување на чисто палијативни мерки.

Препорачливо е рано да се информираат роднините за сите форми на повлекување од терапијата. Исто така, потребно е да се стремиме кон единствен став меѓу целиот тим за третман, со цел да се избегне неконзистентна комуникација со роднините.

Повлекување од терапија за исхемичен или хеморагичен церебрален инфаркт

Во медицинско-научната литература има само неколку општо применливи правила во врска со одлуката за повлекување или откажување од терапија кај разни невролошки заболувања. Барем има неколку изјави за повлекување од терапија, барем за тешки мозочни удари, поради што оваа тема се третира тука како посебен дел.

Ова обично значи и исхемичен и хеморагичен церебрален инфаркт.

Мозочниот удар е невролошко заболување кое најчесто доведува до смрт. Честопати тој остава и сериозен хендикеп, што може сериозно да го ограничи квалитетот на животот. Непредвидливоста на мозочните удари, претежно нејасната прогностичка вредност на дополнителната опрема за дијагностицирање (снимање со помош на КТ или МРИ, електрофизиолошки прегледи како ЕЕГ и евоцирани потенцијали) и други потешкотии при правењето на прогнозата честопати го отежнуваат одлуката за повлекување од терапијата.

Се покажа дека кардиопулмоналната реанимација не го подобрува успехот на невролошки третман по мозочен удар. 5,6 Иако прогнозата за механичка вентилација при голем мозочен удар е генерално слаба, постои малцинство на пациенти кои преживуваат без тешка попреченост. 7 Стапката на рана смртност од мозочен удар главно се определува со оток на мозокот и хернија (заробување) во текот на првата недела и други компликации што следат. 8 За разлика од многу други болести, пациентот може повремено да биде буден и целосно ориентиран неколку дена по појавата на хемиплегија пред да стане коматозна. Знаците на мозочен удар се мозочни удари, па затоа е препорачливо да разговарате со пациентот за употреба на мерки за продолжување на животот по првиот настан.

Веќе неколку години, луѓето размислуваат за границите на медицинските трошоци за тешки мозочни удари. Репрезентативно истражување на експерти за мозочен удар во Канада и САД побара консензус за ДНР во првите 2 недели од големиот мозочен удар. Развиени се следниве три главни критериуми за нарачка за ДНР при мозочен удар: 9

1) Дефиниција за тежок мозочен удар

Тежок мозочен удар е поврзан со постојаност на сериозни клинички невролошки дефицити за 24 часа, понекогаш со прогресија на симптомите, често со рано заматување на свеста. Генерално, тоа доведува до тотална зависност на пациентот во секојдневниот живот. Пациентот не мора да покаже никакви или скоро никакви моторни вештини барем на едната страна од телото и исто така мора да има или нарушување на будноста, недостаток на значајна реакција или глобална афазија.

2) Опасно по живот оштетување на мозокот

Компресијата на мозочното стебло доведува до опасно по живот оштетување на мозокот. Ова се случува а) преку голема интрацеребрална хеморагија (ICB), која обично е поврзана со вентрикуларна инвазија, б) преку голем хемисферичен исхемичен инфаркт со поместување на средната линија, в) преку инфрацентрален инфаркт на неколку издигнувања во мозочното стебло и малиот мозок.

3) Значителна коморбидитет

Следните невролошки состојби се сметаат за значајни фактори на ризик за смрт во првиот месец по мозочен удар: пневмонија, белодробна емболија, сепса, неодамнешен миокарден инфаркт, кардиомиопатија и опасни по живот аритмии. Овие коморбидитети секогаш треба да се гледаат како чести компликации на тежок мозочен удар, што исто така укажува на зголемена веројатност за смрт во субакутната фаза.

Околу 8% немаат членови на семејството пред и за време на одлуката за ДНР. Со овие пациенти, едностраната одлука на лекарот мора да биде особено основана. 8 Реанимација и механичка вентилација не треба автоматски да се препорачуваат како опции за третман на пациенти со тешка навреда, освен ако не е изречно побарано. Реанимацијата може да биде соодветна за пациенти со помали мозочни удари или инфаркти на мозочното стебло со масивни клинички невролошки наоди, но со ниска коморбидитет. Основно барање за ДНР треба да биде медицинскиот персонал да биде информиран за прогнозата, интересите на пациентите и положбата на роднините. Исто така, беше забележано дека медицинската обука за тоа како да се справиме со безнадежноста во терапијата и рецептите за ДНР е апсолутно неопходна.

За прогнозата најдобро се проценува според клиничката презентација и преморбидниот статус на пациентот, при што дополнителните технички прегледи можат да бидат корисни при правењето на прогнозата. 7 Тековните податоци од студиите се недоволни за прецизно да се предвиди, од дополнителна дијагностика, оштетување на мозокот што неизбежно ќе доведе до смрт по мозочен удар. Потребни се дополнителни студии, особено за прогностички фактори, за да се спречат непотребни интервенции кај пациенти со акутен терминален мозочен удар.

Рана исхрана кај пациенти со мозочен удар

До половина од пациентите со мозочен удар, барем во акутната фаза, постои релевантно нарушување на голтањето. 10 Кај пациенти со тежок мозочен удар кои размислуваат за повлекување од терапија, прашањето за видот на диетата исто така игра важна улога.