Површен тромбофлебитис
тромбофлебитис е терминот што се користи кога венски тромб предизвикува воспаление на вена. Површен тромбофлебитис влијае на вените на површината на кожата, најчесто во долниот екстремитет, но исто така може да влијае на карлицата и вените на горните екстремитети. Флебитис значи воспаление на вена.
Тромбофлебитис што се јавува постојано во нормални вени се нарекува миграција. Може да укаже на сериозна основна болест како што е рак на внатрешен орган. Кога миграциониот тромбофлебитис и ракот на внатрешните органи се поврзани со состојбата што се нарекува Синдром на Тросо.
Површен тромбофлебитис на рацете обично е предизвикана од катетеризација на ова ниво. Тромбофлебитис се јавува често кај луѓе со проширени вени. Дури и минимална повреда може да предизвика воспаление на проширените вени. Површинскиот тромбофлебитис вклучува акутна инфламаторна реакција што предизвикува тромб цврсто да се залепи на венскиот wallид и интервенира во неговата дислокација, за разлика од длабока венска тромбоза, која ретко развива воспалителни појави. Во споредба со длабока венска тромбоза, површните вени немаат корист од мускулите на телето што се собираат и го раскинуваат тромбот. Затоа, површниот тромбофлебитис ретко предизвикува емболија. Смртта предизвикана од оваа патолошка состојба е ретка, но може да промовира развој на длабок вен тромбофлебитис и формирање на емболија што ќе мигрира во белите дробови.
Површен тромбофлебитис обично се јавува во рацете и нозете, но исто така е опишан и во пенисот и синусот., именуван Мондорова болест.
Површинскиот тромбофлебитис е многу честа и често игнорирана состојба, така што добивањето валидни податоци за да се покаже неговата фреквенција е многу тешко. Чист површен тромбофлебитис е лесно да се дијагностицира, но клиничката дијагноза е точна само во 50% од случаите, дури и ако пациентот покажува класични знаци на болеста.
Една третина од пациентите на одделот за интензивна нега развиваат тромбофлебитис што ќе напредува до длабоките вени. Околу 40% од пациентите кои се врзани за кревет за акутен миокарден инфаркт развиваат површен флебитис кој преминува во длабока венска тромбоза. Инциденцата на површен тромбофлебитис кај пациенти со нетретирани проширени вени се проценува на 20-50%, со недијагностицирана длабока венска тромбоза до 45%.
Реканализација на тромбозирани вени предизвикува а каналот ќе дојде без вентил, што доведува до а бавна венска циркулација и хроничен зголемен венски притисок во долните екстремитети. Зголемениот венски притисок предизвикува појава на постфлебитичен синдром со хронична болка, едем, хиперпигментација, улцерација и зголемен ризик од повторлив тромбофлебитис и белодробна емболија.
Површниот тромбофлебитис поминува спонтано, најчесто. За болка, се препорачуваат и лесни лекови против болки аспирин или други нестероидни антиинфламаторни лекови. Ако тромбофлебитисот е обемен и тежок, тој е индициран флебектомија вклучените сегменти. Многу тешки форми се третираат со одмор во кревет, подигнување на заболениот екстремитет и одржување во оваа позиција за да се промовира нормална циркулација на крвта и примена на топли влажни облоги. Еластични чорапи, шишиња со топла вода успешно се користат. Некои форми на тромбофлебитис успешно се третираат со антикоагуланси.
Патогенеза
Статус на хиперкоагулабилност
Одредени состојби на примарна или секундарна хиперкоагулабилност може да се откријат во анамнезата и внимателно дијагностичко оценување на пациентот. 60-70% од пациентите се откриени со наследна тромбофилија. Наследените состојби на хиперкоагулабилност се поделени од експерти во пет главни категории:
- квантитативни или квалитативни дефекти на инхибиторни фактори на коагулација,
- зголемување на нивото или функцијата на факторите на коагулација,
- хиперхомоцистинемија,
- дефекти на фибринолитниот систем,
- промена на функцијата на тромбоцитите.
Отпорност на активиран протеин Ц. е најчестиот фактор на ризик поврзан со длабока венска тромбоза. Повеќето случаи се должат на точката мутација во Ген на Лајден фактор што секундарно спречува расцепување на факторот V активиран од Ц-реактивен протеин и го промовира развојот на тромби.
Дефицити на наследни антикоагулантни фактори
Потрошувачка на орални контрацептиви и терапија со додатоци на естроген
Механизмот на тромбоемболична болест кај жени кои користат орални контрацептиви е мултифакториелен. Обајцата естроген и прогестерон се вклучени во промовирање на тромбоза, дури и во терапии со ниски дози. Студиите покажуваат дека ризикот се зголемува претежно за време на потрошувачката и во првата недела по прекинувањето.
Една терапевтска алтернатива што треба да се разгледа кај жени кај кои не може да се прекинат додатоците на естроген е Трансдермален 17-бета-естрадиол. Директното ослободување на естрадиол во периферната циркулација го елиминира првиот ефект врз хепаталниот премин. Овој метод го зголемува хепаталниот естроген со секундарно минимизирање на промената на протеинот на коагулација.
Употреба на тамоксифен
Задача
За време на бременоста има зголемување на повеќето прокоагуланси и намалување на фибринолитичката активност. Нивото на фибриноген во плазмата постепено се зголемува по третиот месец од бременоста. Во втората половина од бременоста, се зголемуваат нивоата на фактор VII, VIII, IX и X. Намалувањето на фибринолитичката активност се должи на намалувањето на нивото на циркулирачкиот активирачки плазминоген. Покрај тоа, има 60% намалување на нивото на S протеини за време на бременоста и породувањето. Се враќа во нормала само по 12 недели по породувањето. Овие промени се потребни за да се спречи крварење при абрупција на плацентата.
Две третини од пациентите кои развиваат длабока венска тромбоза, исто така, имаат проширени вени. Поради негативни ефекти врз фетусот, склеротерапијата треба да се избегнува сè додека коагулопатијата не се врати во нормала.
Венска тромбоза поврзана со патувања
Неоплазми и состојби на болести
Хиперкоагулабилноста се јавува во асоцијација со одредени неоплазми, класичен пример Синдром на Тросо. Патологијата на оваа асоцијација е слабо разбрана. Вклучени се фактори како цистеин протеиназа, циркулирачки молекули на муцин и туморна хипоксемија. Болните пациенти имаат 10% ризик од развој на длабока венска тромбоза. Хирургија, траума и имобилизација во болница сите тие се вклучени.
Причини и фактори на ризик
Квалитативни и квантитативни дефекти на факторите кои го инхибираат коагулабилноста
- недостаток на антитромбин, недостаток на протеини С, Ц, тромбомодулин
- недостаток на хепарин кофактор II.
Зголемување на нивото/функцијата на факторите на коагулација
- отпорност на активиран протеин Ц и фактор V Лајден
- мутација на генот на протромбин 20210A, дисфибригенемија
- хиперфибриногенемија, високо ниво на фактори на коагулација: VII, VIII, IX, XI, X.
Дефекти на фибринолитичкиот систем
- плазминоген, активатор на ткиво на плазминоген
- липопротеин (а), фактор XIII.
Причини за нарушена функција на тромбоцитите
знаци и симптоми
Физички преглед
инспекција
оток може да биде секундарна на венска опструкција или длабок или површен венски рефлукс или може да биде предизвикана од друга состојба како што се откажување на црниот дроб, откажување на бубрезите, срцева декомпензација, инфекција, траума. лимфедема може да биде примарна или секундарна на хиперпродукцијата на лимфата со венска хипертензија.
Вените што се во дистензија нормално, тоа се оние на стапалото, глуждот и повремено во поплитеалната јама, но не и во остатокот на екстремитетот. Нормалните вени се сини.
Темна, обезцветен или улцерирана кожа што не заздравува е типичен знак на хронична венска стаза, видлив особено на стапалото, предното лице и медијалното лице на глуждот. Тие сè уште можат да се видат хронични проширени вени и телеангиектазии.
Акутна опструкција на длабоките вени може да предизвика појавата на нови пловни објекти, мали или големи, кои станаа проширени за да станат бајпас.
Тромбофлебитис на површни вени на дојка - болест на Мондор
Тромбофлебитисот се наоѓа во антеролатералната област на горниот дел на дојката или во регионот што се протега од долниот дел на дојката до субмамарното преклопување и до крајбрежната маргина и епигастриумот. Карактеристично е откриено едно тврд кабел, чувствителен на продолжување на раката. Причината е непозната, но е индицирана неоплазма. Може да се појави и по употреба на контрацепција, операција на дојка и недостаток на протеин Ц.
Хемороидна тромбоза
Тоа е уште еден пример за површна венска тромбоза. Отстранувањето на тромб е болно, но ефикасно. Компреси од Mg сулфат можат да го ублажат отокот и болката.
Септички тромбофлебитис
Тоа е резултат на инфекција преку канилација да се администрираат венски течности или лекови. Супуративен тромбофлебитис е тежок, дури и фатален. Тоа е компликација на венска катетеризација и терапија и се карактеризира со формирање на гној во вената. Често се поврзува со сепса. Организмите вклучени во инфекцијата се: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis и неодамна габи.
Дијагностички
Лабораториски студии
- Време на протромбин и делумно активиран тромбопластин не се корисни бидејќи се нормални
- недостаток на леукоцитоза ги намалува шансите за предизвикувачки инфективен процес
- Д-димерот е производ за деградација на фибрин; се мери со латекс аглутинација или ЕЛИСА со позитивни резултати над 500 ng/mL
- други тестови проценуваат недостатоци на протеини Ц, С, антитромбин III
- Нивоа на антифосфолипиди Ac, нивоа на хомоцистеин
- антикоагуланси на лупус, отпорност на активиран протеин Ц.
- фактор V Лајден.
Студии за сликање
Дуплекс ултразвук е првичен тест за пациенти со флебитис. Негативен резултат не гарантира поволна прогноза. Не е 100% чувствителен на длабока венска тромбоза што често ја придружува површниот тромбофлебитис.
венографија треба да се избегнува како резултат на компликации поврзани со администрација на интравенска контракција, што може да доведе до флебитис. Доколку се потребни проценки на протокот на крв илијачна или карлична, се претпочита компјутерска томографија.
Венографија со магнетна резонанца е неинвазивен тест кој има поголема чувствителност и специфичност од ултразвукот при откривање на венски тромбофлебитис.
Физиолошки тестови на венска функција се користат за квантифицирање на функцијата на површниот и длабокиот венски систем. Стандарден критериум е следење на венскиот притисок. Ова се мери со поставување на катетер во грбната вена на ногата или ногата и снимање на венски притисок додека пациентот изведува одредени маневри.
Најинформативните неинвазивни тестови се импеданса плетизмографија, фотоплетизимографија и пневмоплетизмографија.
Во секој вид на тест, промените во венскиот притисок се бележат додека пациентот оди или се качува по скала и врши дорзилексија на глуждот. Во нормална нога, секој циклус на пумпање го намалува притисокот бидејќи крвта се пумпа нагоре и надолу. Шест циклуси се доволни за да се постигне максимално намалување на притисокот. Притисокот се крева нормално повторно полека кога стапалото се полни, достигнувајќи максимум за 3-5 минути.
Измерените физиолошки параметри се максималниот излезен проток на венска крв, фракција за исфрлање на мускулната пумпа за нозе и времето на венско полнење.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве болести: целулит, проширени вени, васкулитис, длабока венска тромбоза, невритис, лимфангитис, циста на Бејкер, хронична венска инсуфициенција, хематом, липодерматосклероза, лимфедема, пост-флебитичен синдром.
Третман
Третманот со тромбоза зависи од локацијата, етиологијата, степенот и симптомите.
За површен тромбофлебитис, благ, локализиран што се јавува на проширени вени, третманот вклучува благи лекови против болки, како што се аспирин и еластични чорапи. Пациентите се охрабруваат да продолжат со секојдневните активности. Ако се присутни обемни проширени вени или симптомите траат, може да биде индицирана флебектомија на вклучениот сегмент.
Тежок тромбофлебитис, означено со степенот на болка и црвенило и проширување, треба да се третира со одмор во кревет со подигнување на стапалото и примена на масивни, влажни и топли облоги. Еластични чорапи се индицираат кога пациентот станува мобилизиран.
Пациенти со долга или кратка тромбоза на сафенова вена бараат антикоагуланси или лигатура на вената.
Ако тромбофлебитисот е поврзан со венска канилација или катетеризација, апаратот треба веднаш да се отстрани и да се изврши бактериска култура. Ако пациентот е септички, потребни се антибиотици. Ако постои сомневање за супуративен тромбофлебитис, се наведува непосредна целосна ексцизија на вклучениот сегмент. Ако постои сомневање за прогресија на длабока венска тромбоза, индицирана е антикоагулантна терапија.
Медицинска терапија
Хепарин со мала молекуларна тежина е третман по избор за површен тромбофлебитис. Има антиинфламаторни својства заедно со антикоагулантните. Високите дози се поефикасни од профилактичките.
Аспирин или други нестероидни антиинфламаторни лекови помага во ублажување на болката и воспалението. Забележано е дека салицилатите, индометацинот и ибупрофен се ефикасни. Како антитромботични средства се користат салицилати, ибупрофен и дипиридамол.
Есавен гел успешно се користи за тромбоза на вените на горните екстремитети.
Хируршка терапија
Хируршката интервенција може да биде ефикасна во спречување на компликации.
Пункција на венски засек
Болен венски сегмент што содржи опиплива интраваскуларна коагулум може да се третира со пункција на засек со евакуација на тромб. Оваа постапка предизвикува брзо олеснување на воспалението и болката. Може да биде потребна локална анестезија. Пункција и евакуација е помалку ефикасна една недела по појавата на симптомите, бидејќи венскиот wallид е густ и тромбот се лепи.
Транскатетер локална фибринолитичка терапија
Може да ја запре прогресијата на болеста и е главната терапија кога флебитисот на големата сафенова вена се приближува кон сафено-феморалниот спој. Постапката е индицирана и кога тромбот напредува и покрај антикоагулантната терапија, кога голем тромб се заканува да се емболизира или кога ембол се гледа во близина на десното срце.
Фибринолитички агенси вклучуваат: ретеплаза, алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа.
Профилактичка терапија
Еластични чорапи за компресија
Тоа е ефективна дополнителна терапија која помага во зголемување на венскиот притисок. Компресијата го намалува венскиот капацитивен волумен за 70% и ја зголемува брзината на крвта за пет пати. Се покажа дека регионалната фибринолитичка активност исто така се зголемува. Тие се препорачуваат во бременоста затоа што спречуваат длабока венска тромбоза, развој на проширени вени и појава на површен флебитис во овој период.
Профилакса ги вклучува следниве дејства:
- ако пациентот е дебел, индицирано е губење на тежината
- За време на одмор во кревет, ефикасно е да се одржуваат нозете на висока рамка
- избегнување на периоди на продолжена имобилизација
- избегнување на високи дози на естроген
- Пациентите кои биле подложени на операција, се упатуваат да се мобилизираат неколку пати на ден
- за време на болниот период, индицирани се локални, влажни, топли облоги
- избегнувајте пушење.
прогноза
Прогнозата е генерално добра, но патолошкиот процес ќе трае уште 3-4 недели. Ако се појави во асоцијација со проширени вени, ризикот од повторна појава е голем ако вените не се издлабени. Ретко доведува до белодробна емболија, освен ако процесот не се протега до длабоките вени, кога тоа е неизбежно.
Компликациите вклучуваат: формирање на метастатски апсцеси, сепса, локална хиперпигментација, постојаност на цврст јазол во поткожното ткиво, улцерација на вената во случај на венска инсуфициенција.
Површинскиот флебитис ретко се поврзува со белодробна емболија. Луѓето со површна венска тромбоза немаат зголемена тенденција да развијат венска тромбоза. Површна венска тромбоза од друга страна се јавува често со длабока венска тромбоза, особено кај пациенти со чиреви околу глуждовите.