Предизвиците на доењето на предвремено бебе; Списание Галенус

Д-р Михаела Ниш, педијатар, меѓународен овластен консултант за лактација,
Претседател на романското здружение на консултанти за лактација

Резиме:
Доењето се смета за златен стандард во исхраната на доенчиња и мали деца. И покрај нутриционистичките, гастроинтестиналните, имунолошки придобивки врз физичкиот и менталниот развој, стапката на иницирање и времетраењето на предвремено родените деца кои дојат, е помала од онаа на новороденче со полно работно време. Ова се должи на предизвиците со кои се соочуваат предвременото новороденче и неговите родители, вклучително и одржување на секрецијата на млеко и префрлување од гаважа во оброци за доење.
Клучни зборови: доење, предвремено родени новороденчиња, нега од типот кенгур што

Апстракт:
Доењето се смета за златен стандард за исхрана на доенчиња и мали деца. И покрај придобивките од исхраната, гастроинтестиналниот, имунолошкиот, физичкиот и менталниот развој, стапката на започнување и времетраење на доењето за предвремено родени бебиња е пониска од онаа на доенчиња. Ова се случува како резултат на предизвиците со кои се соочуваат предвремено роденото и неговото семејство, вклучително и воспоставување и одржување на лактацијата и преминот од хранење на граважа до доење.
Клучни зборови: доење, предвремено родени новороденчиња, нега на кенгур

Напредокот на медицината во последните неколку години, со достапните третмани и опрема доведе до подобрување на шансите за преживување на недоносените доенчиња. И покрај овој напредок, проблемот со компликации за оваа ранлива група новороденчиња останува. Иако само 1-2% од сите новороденчиња се предвремено родени бебиња со тежина помала од 1500 g, тие имаат поголема стапка на смртност и поголем ризик од краткотрајни и долгорочни компликации, вклучително и дефекти при раѓање. развој [24]. Во овој контекст, секоја дополнителна поддршка дадена на предвремено новороденче, вклучително и преку хранење, е особено важна.

ПРИДОБИВКИ
Признати се придобивките од доењето за новороденчето и доенчето.
За предвремено бебе, доењето и доењето помагаат да се намали стапката на смртност и морбидитет кај новороденчињата:
• ги намалува стапките на инфекција;
• ја намалува инциденцата на некротизирачки ентероколитис, ја зголемува толеранцијата на варењето на храната;
• може да спречи појава на хронично заболување на белите дробови;
• ја намалува инциденцата на предвремена ретинопатија и одвојување на мрежницата;
• ја подобрува долгорочната неврокогнитивна и кардиоваскуларна прогноза;
• ја зголемува приврзаноста помеѓу мајката и детето [1].

И покрај нутритивните, гастроинтестиналните, имунолошките, физичките и менталните придобивки од развојот, стапката на започнување и времетраењето на доењето на предвремено родени бебиња е пониска од онаа на новороденчето со полно работно време.
Ова се должи на предизвиците со кои се соочуваат предвремено роденото дете и неговите родители, вклучително и одржување на секрецијата на млеко и префрлување од гаважа во оброци за доење [2].

Меѓу докажаните придобивки од овој вид нега:
• намалување на смртност кај новороденчиња;
• намалување на стапката на инфекции;
• намалување на времетраењето на хоспитализацијата;
• подобрување на приврзаноста помеѓу мајката и детето;
• зголемување на родителското задоволство [4,5].

Обично новороденчето, со пелена и капа, се става на празниот гради на родителот (обично мајката), на стомакот, во наклонета положба, тогаш и двајцата се покриени со ќебе или палто. Кенгур сесиите се најмалку 1-3 часа, непрекинато. Тие можат да се постигнат со предвремено стабилни новороденчиња, но и со вентилирани протези. Во ситуации кога е можно, медицински маневри, администрацијата на третманот се изведува со предвремено новороденче на градите на родителот, со многу ниско ниво на стрес. За клиниките кои сакаат да спроведат ваков вид на нега, постојат специјални протоколи изработени од професионалци кои ги опишуваат критериумите за тежина и гестациска возраст, толеранција, следење при контакт од кожа на кожа, безбедно пренесување помеѓу инкубатор/изолат и родител [6 7].

Пречки во спроведувањето на овој вид нега се:
• недостаток на информирање на медицинскиот персонал за придобивките;
• недостаток на пракса и време на медицински персонал;
• недостаток на ресурси (многу преполн дел);
• родителски скептицизам [3].

Во однос на доењето, грижата од типот кенгур која преку олеснување на контактот кожа на кожа помеѓу мајката и предвремено бебе, ја зголемува приврзаноста помеѓу мајката и бебето, ја подобрува реакцијата на мајката на потребите на детето, вклучително и хранење, го олеснува пристапот на детето до градите на мајката, го намалува стресот на мајката и ја мотивира да ја одржи, па дури и да ја зголеми лачењето на млеко.

Историја на болест и третман на мајката
Документацијата за патолошката историја на мајката и користениот третман се важни затоа што:
• одредени патологии може да објаснат зошто новороденчето е предвремено и хоспитализирано во TINN (единица за интензивна нега на новороденчиња)
• може да предложи проблеми или предизвици со доењето. На пример, мајките со хормонални проблеми може да имаат изменета лактогенеза II (одложено кај гестациски дијабетес). Доколку не се поправат хормоналните недостатоци, секрецијата на млеко може да се намали и покрај честото пумпање.
• во случај на мајка со операција за намалување на градите, важно е да се знае оперативната техника што се користи, бидејќи одредени хируршки зафати можат драматично да влијаат на мајчината способност да дои.
• постојат ретки ситуации во кои болести или третмани на мајката привремено или трајно контраиндицираат доење.

Специфичниот контекст на мајки со деца примени на единицата за интензивна нега ги предиспонира за постпартална депресија. Важноста на откривање на постпартална депресија кај мајки со деца хоспитализирани во TINN произлегува од неговите несакани ефекти врз мајката, детето и целото семејство. Мета-анализите покажаа дека мајките со постпартална депресија имаат изменето однесување - тие се помалку приврзани кон детето, реагираат помалку на неговите потреби, можат да бидат непријателски или нападни кон детето [8]. Исто така, кај мајки со депресија има помалку позитивно однесување на родителите, продолжено доење и усогласеност со безбедносните правила за детето [9]. Овие се многу важни аспекти, особено затоа што овие деца имаат поголема ранливост поврзана со развојниот процес.

Употребата на разни лекови од страна на мајката бара документација за нивната компатибилност со доењето, особено кога станува збор за предвремено новороденче. Потребна е документација во врска со фармакокинетичките и фармакодинамичките својства на лекот: стапка на апсорпција, растворливост во маснотии, врзување со протеини, полуживот, складирање во одредени ткива итн. [10]

Инсталација на лактогенеза II
Почетокот на лактогенезата II е важна информација, која може да сугерира разни проблеми поврзани со лактацијата. Доцнењето на почетокот на лактогенезата II се дефинира како отсуство на сугестивни знаци (топли, воспалени гради, проток на мајчино млеко, чувство на затегнување, пецкање во градите) повеќе од 72 часа по породувањето и количини помали од 9 грама на хранење на 60 часа по породувањето. Одложениот почеток на лактогенезата II може да биде предвидлив за ексклузивно доење. Кај мајки со хормонални проблеми (нетретиран хипотироидизам, дијабетес, дебелина, синдром на полицистични јајници, синдром Шихан и други), задржување на плацентата, инсуфициенција на ткивото на жлездите, почетокот на лактогенезата II не е опишано од мајката или се случува доцна. Други фактори на ризик: вид на раѓање, стапка на наталитет, лекови, предвремено раѓање [11]. Во случај на мајки кои се раѓаат предвремено, има одложување на почетокот на лактогенезата II и, покрај тоа, нискиот волумен на млеко е поврзан со употреба на кортикостероидна терапија за созревање на белите дробови на фетусот [11].

Одржување на лачењето на млеко
За да се одржи лактацијата кога бебето не е доено, се препорачува фреквенција на празнење на дојка најмалку 5-6 пати во рок од 24 часа, со молзење навечер, во зависност од износите извлечени. Намалувањето на фреквенцијата има како резултат на време намалување на извлечените количини и постепено одвикнување. Иако рачното молзење се смета за најхигиенско, техниката на рачно молзење не е лесна за сите мајки да ја совладаат. Мајките претпочитаат електрични пумпи затоа што се поудобни [12]. Покрај тоа, постојат докази дека повеќе млеко се вади со употреба на електрични пумпи отколку со рачно молзење [13].

Користењето на рацете при пумпање на градите е поефикасно. Студија на Универзитетот Стенфорд покажува дека мајките на предвремено родени бебиња кои ја користеле оваа техника наречена практично пумпање воспоставиле изобилно лачење на млеко. Студијата исто така покажа дека екстракцијата на колострум со рачно молзење 6 пати на ден во текот на првите 3 дена е поврзана со пообилно лачење на млеко подоцна. Друга група мајки кои рачно ваделе колострум во првите денови со фреквенција помала од двапати на ден, иако ја користеле електричната пумпа по првите 3 дена со иста фреквенција како и првата група, извлекле многу помали количини млеко [15 ].

Бариери за одржување на лачењето на млеко:
• компликации во бременоста
• вознемиреност за здравјето на детето
• постпартална депресија
• Недостатокот на блискост влијае на започнување на доење и доење
• одвојување мајка-дете. Идеално, мајката ја дели истата резерва со предвремено новороденче за да се олесни грижата за типот кенгур и доењето
• пристап до удобна и професионална опрема за доење. Постојат двојни електрични пумпи за болничка употреба, кои се означени за употреба од мајки на предвремено родени бебиња. Препораката е мајката да ги пумпа градите истовремено околу бебето, гледајќи во него. Вклучување на што е можно повеќе сетила во процесот на пумпање има корисен ефект врз извлечената количина (мајката го гледа детето, ја мириса облеката)
• поддршка на медицинскиот персонал и семејството, во отсуство на кои мајката лесно може да се откаже од доење [14].
Позитивните ставови за пумпање и исчекувањето на доењето имаат позитивен ефект врз одржувањето на лактацијата [14]. На мајките им се препорачува да учествуваат во групи за поддршка на доењето за мајки со деца примени на единици за интензивна нега.

Начини на хранење
Студија спроведена од Тајман покажува дека 80% од децата хоспитализирани на одделот за интензивна нега примале мајчино млеко како прва храна, а при испуштање, 66% од децата биле хранети со мајчино млеко. Подобрувањето на овие проценти во споредба со претходните беше направено со помош на тим кој обезбедуваше информации на мајките и комплет за собирање колострум [16].

Како начин на ентерално хранење, во повеќето случаи на предвремено родени бебиња се започнува со гаважа. Последователно, во зависност од практиките на единицата за интензивна нега, обично се префрла на хранење со шишиња, а потоа на доење. Постојат методи на хранење како што се бебешка чаша, паладиум или хранење со прст што може да се користат кај предвремено родени бебиња и доенчиња и имаат придобивки од шишето, бидејќи не постои ризик потоа да не се прифатат градите [17]. Студија која ја споредува диетата за чаши за бебиња со онаа што се користи во непцето за предвремено родени новороденчиња покажа поголемо зголемување на телесната тежина и пократко време до целосна орална исхрана во групата предвремено родени новороденчиња бил хранет со непце. Во случај на доилки, но исхраната на бебето е измешана, бебето може да се надополни на дојка со употреба на уред како што е Дополнувачки медицински сестри (СНС), кој е достапен и во нашата земја. Овие методи на хранење се помалку познати и користени во нашата земја, одземаат многу време, но тие се идеални за вклучување на семејството во хранењето на детето.

Важноста на советувањето за лактација

Студија која се обиде да ја тестира ефективноста на програмата за советување за лактација, покажа подобрување на стапката на доење од 31% на 47%. Ова подобрување не зависи од мајчините фактори [18]. Постојат ситуации во кои мајки со деца хоспитализирани во одделот ТИНН немаат пристап до консултанти за лактација. Во овие ситуации, најсоодветната поддршка во доењето е претставена од медицински сестри [19]. Затоа, подобрувањето на знаењето што го имаат медицинските сестри за доењето и доењето, исто така, ќе влијае на тоа како ќе бидат поддржани и советувани мајките [20]. Кратките едукативни програми кои вклучуваат многу пракса и мотивација за персоналот можат да им дадат на медицинските сестри доверба што им е потребна за поддршка на лактацијата [21]. Стапката на ексклузивно доење при испуштање од одделот ТИНН, во една студија која опфати 13 одделенија ТИНН во Италија во текот на една година, беше 28%. Студијата покажа ранливост на групата предвремено родени бебиња со средна тежина (1500-2499g), со најмала стапка на доење/доење [22]. Стапките на доење при испуштање се повисоки во делот TINN каде има пристап до донираното мајчино млеко (60,4% наспроти 52,8%) [23].

Заклучок
Иако стапката на иницијација и времетраењето на доењето се пониски кај недоносените отколку кај полнолетните, и покрај големата ранливост на оваа група, знаењето за предизвиците со кои се соочуваат родителите и предвремено родените деца може да ги подобри овие статистички податоци. Пристапот до информации и поддршка за советници за лактација од страна на овластени советници или обучен медицински персонал може да им помогне на мајките да ја одржуваат, па дури и да ја зголемат секрецијата на млеко.

---