Препораки за СРР за управување со пациенти со ревматски заболувања во контекст на КОВИД-19 - Медицински живот

Пациентите со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања се повеќе изложени на инфекции како резултат на самата болест, коморбидитети и третман. Затоа, ревматологот мора да го процени ризикот и да го индивидуализира терапевтското однесување, да го сврти вниманието на претставниците на романското друштво за ревматологија.

Според номенклатурата на СЗО, состојбата наречена „коронавирусна болест 2019“ или, накратко, COVID-19, е предизвикан од РНК вирус кој припаѓа на семејството коронавируси, наречен „тежок акутен респираторен синдром коронавирус 2“, САРС-КоВ-2. Има висока инфективност, со пренос што се прави на најмалку два начина:

директен контакт човек-човек, главно преку респираторни капки, произведени од заразено лице при кашлање, кивање или зборување; тие се заразни ако стапат во контакт со мукозните мембрани на носот, усната шуплина или окото. Обично, респираторните капки не се шират на растојание од повеќе од 2 метри (па оттука и препорака за социјално дистанцирање) и не траат во воздухот;
индиректен контакт: вирусни честички елиминирани од заразени лица може да се депонираат на различни површини и може да се земат на рацете на друго лице, пренесувајќи му преку мукозните мембрани;
вирусот е откриен во крвта и столицата на заразените луѓе, но не е јасно до кој степен фекално-оралното пренесување придонесува за ширење на болеста;
не е јасно дали вирусот може да се пренесе од мајка на фетус или преку мајчино млеко.

Се чини дека максималниот ризик од зараза е присутен кога заразеното лице е симптоматско и вирусната елиминација е зголемена во моментот на појава на симптомот, што се намалува во текот на следните денови-недели. Болеста може да се пренесе и во асимптоматски форми или во пресимптоматска фаза (инкубација на болеста, обично 1-3 дена пред појавата на симптомите).

Периодот на инкубација на болеста варира помеѓу 1 и 14 дена, во просек од 4-5 дена од инфективната изложеност.

Клинички

Клиничките манифестации се променливи, обично вклучуваат треска, сува кашлица, диспнеа, тахипнеа, астенија, мијалгија. Пријавени се аносмија и агеузија. Поретко може да се појави главоболка, ринореја, одинофагија, дијареја, гадење. Постојат асимптоматски случаи (очигледно бројно значајни), но нивната фреквенција е нејасна, бидејќи асимптоматските луѓе обично не се тестираат.

Луѓето заразени со САРС-CoV-2 развиваат одбранбен одговор што вклучува вклучување на неколку заштитни системи во телото. Се развива адаптивен имунолошки одговор, со синтеза на антитела, првично од типот IgM, а потоа и од типот IgG (двата типа можат да бидат објективизиран серум). Прелиминарните податоци покажуваат дека овие антитела имаат заштитен карактер, но не е познато дали заштитниот одговор се јавува кај сите заразени лица и колкаво е времетраењето на заштитата што ја нудат.

Написот продолжува после препорака

Арс Медичи

Дијагностички стратегии кај бронхопулмонален карцином, освен карцином на мали клетки

Арс Медичи

Срцева слабост кај хематолошки пациент: цена на антинеопластичен третман

Еволуција

Симптоматските случаи значително се разликуваат во сериозноста, од лесни форми на болеста (очигледно мнозинство) до тешки форми (обично со значително оштетување на белите дробови), некои критични (акутна респираторна инсуфициенција, шок, мултиорганска инсуфициенција), со смртоносен потенцијал.

Во тешки форми на болеста, САРС-CoV-2 ги надминува физиолошките одбранбени механизми на телото и се јавува брза вирусна репликација, што доведува до директни цитопатски ефекти. Претеран инфламаторен одговор, со синтеза и брзо ослободување на прекумерна количина на цитокини, кои го влошуваат оштетувањето на ткивото, со сериозни клинички последици: акумулација на течност и клетки во алвеолите, диспнеа, тешка респираторна инсуфициенција, нарушувања на коагулацијата во различни органи, компликации што можат да предизвикаат смрт.

Тешки форми можат да се појават на која било возраст и во отсуство на какви било морбидни асоцијации, но најчесто се јавуваат кај постари лица и кај оние со придружни состојби (бели дробови, срце, бубрези, дебелина, дијабетес, неоплазми)., имуносупресија) Стапката на смртност варира во различни групи (обично помеѓу 1% и 3%), но тешките форми на болеста покажуваат значителна смртност.

Манифестациите на болеста кај децата се слични на возрасните, но обично се поблаги. Манифестации слични на Кавасаки се пријавени кај деца, очигледно во врска со инфекција со САРС-КоВ-2, но вклучениот патоген механизам е сè уште нејасен. Дијагнозата на COVID-19 бара откривање на SARS-CoV-2 РНК, референтниот метод е обратна транскрипција на полимеразна верижна реакција (RT-PCR), во примероците кои најчесто се собираат од назофаринксот. За извршување на тестовите е потребна лабораторија со специјална опрема и висок степен на биосигурност, како и искусен персонал. Беа пријавени големи разлики во однос на точноста на извршените тестови (беа пријавени лажно позитивни и лажно негативни резултати, со чувствителност што може да биде само 60-71%). откривање
Од вирусна РНК во примероците од назофаринксот не мора да значи дека лицето може да ја пренесе инфекцијата, а инфективноста зависи од вирусното оптоварување.

Третман. Фармаколошки интеракции

Не постои терапии одобрен за инфекција со САРС-CoV-2. Применетиот третман е поддршка, прилагоден на формата на болеста, вклучително и снабдување со кислород и во критичните форми - респираторна поддршка, по можност, кога е можно, неинвазивна (администрација на кислород со позитивен притисок, на маската).

Голем број на антивирусни или имуномодулаторни терапии во моментов се користат надвор од етикетата во третманот на инфекција со САРС-КоВ-2 и се предмет на тековни студии во многу земји. Досега соопштените или објавените податоци се неубедливи или контрадикторни.

Хидроксихлорокин и хлорокин, самостојно или во комбинација со азитромицин, засновани на податоци што покажуваат ин витро активност против САРС-CoV-2, се обемно објавени и администрирани надвор од етикетата или во клинички испитувања, со надеж дека може да имаат корисни ефекти кај пациенти со КОВИД-19. Клиничките податоци објавени до денес се неубедливи, а научните здруженија на кардиологија предупредуваат на ризик од тешки аритмии и ненадејна смрт кај пациенти третирани со високи дози на синтетички антималарици и/или азитромицин и препорачуваат претпазливост при нивна употреба кај пациенти со претходно постоечко срцево заболување.

Глукокортикоиди, во различни дози и режими, се користат со различни резултати во третманот на синдром на акутна респираторна инсуфициенција поврзана со COVID-19. Неодамна беа пријавени позитивни прелиминарни резултати за третман со дексаметазон во тешки форми на белите дробови.

Блокатори на рецептори на IL-6 (тоцилизамаб, сарилумаб), блокатори на IL-1 (анакинра) и инхибитори на ЈАК се користат надвор од етикетата за третман на синдром на ослободување на цитокин поврзан со COVID-19 Во тек се клинички испитувања за да се потврди нивната потенцијална корисност во лекувањето на болеста.

Експериментално е користена администрација на плазма од обновувачи на COVID-19, која може да содржи анти-SARS-CoV-2 неутрализирачки антитела.

Сè уште нема одобрени вакцини за инфекција со САРС-КоВ-2, а во моментов се водат бројни студии за развој на вакцина.

Врз основа на SARS-CoV-2 интеракцијата со рецепторот ACE2, не е потврдено дека некои лекови кои го зголемуваат изразот на ACE2 на мембраната, како што се ибупрофен, инхибитори на ангиотензин конвертаза (на пр., Еналаприл и рамиприл) или блокатори на рецептори за ангиотензин (на пример, карндесартан и валсартан) може да го зголеми ризикот од инфекција со САРС-CoV-2 и/или нејзината сериозност. Во контекст на инфекција со САРС-КоВ-2, сегашните препораки наведуваат дека нема научни податоци за ограничување на употребата на ибупрофен кај пациенти пропишани за овој препарат. Кардиолошките здруженија препорачуваат кај пациенти пропишани за инхибитори на ангиотензин конвертаза или блокатори на рецептори на ангиотензин, овие препарати да се започнат или продолжат во целосни дози неопходни за контрола на кардиоваскуларните заболувања.

Ризик од инфекција и развој на тешки форми

Се смета дека пациентите со ревматски заболувања воспалителен/автоимун тип (Табела 1) спаѓа во категорија на ризик зголемен потенцијал за инфекции воопшто преку три механизми:

патогениот процес на болеста, што вклучува дисфункција на имунолошкиот систем;
присуство на коморбидитети, компликации на ревматска болест (Табела 2) и општи фактори на ризик за инфекции;
антиревматски терапии (Табела 3, 4) кои, вршејќи нето имуносупресивно дејство, може да го зголемат ризикот од заразна болест или потешка манифестација на истата. Интервенцијата на различните имуносупресивни механизми може да се манифестира во различни комбинации, затоа, за проценка на ризик во различни клинички ситуации, разумно е да се примени стратегија за стратификација на ризик, заснована врз идентификација на индивидуални фактори на ризик, како што е ревматоиден артритис (ПР ) (Табела 5).

Препораки за антиревматски третман во контекст на пандемијата

Правилната контрола на активноста на болеста кај воспалителни/автоимуни ревматски заболувања, добиена со продолжување на режимот со потврдена ефикасност, се смета дека придонесува за намалување на ризикот од инфекција. Од оваа причина, моментално прифатената препорака е дека кај пациенти кои немаат клинички знаци на КОВИД-19, треба да се продолжи со ремисија или имуносупресивна терапија што се користи, без промени, без потреба од претходно тестирање за САРС-CoV-2.

Досега нема објавени групи за да се покаже зголемен ризик од САРС-КоВ-2 или тешка инфекција со КОВИД-19 кај пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања, вклучително и оние третирани со терапија за ремисија.

Спротивно на тоа, кај пациенти кои имаат воспалително ревматско заболување и развиваат КОВИД-19, како и кај секоја тешка инфекција, потребно е привремено прекинување на ремисивни или имуносупресивни лекови и може да се продолжи по заздравувањето на инфекцијата.

Како општо правило, глукокортикоидите (ГК), без оглед на изложеноста на САРС-КоВ-2 или инфекција, може да се користат, доколку е индицирано во третманот на ревматска болест, но во најниска доза што овозможува контрола на ревматско заболување. Поголем ризик од хоспитализација за COVID-19 е идентификуван кај пациенти третирани со дози над 10 mg преднизон. За пациенти кои се подложени на терапија со кортикостероиди, за кои е потребно намалување на дозата или прекинување на третманот, прекинувањето никогаш не е нагло.

Во отсуство на инфекција или изложеност на САРС-CoV-2

Кај пациенти со активна или ново дијагностицирана воспалителна артропатија, во зависност од клиничките карактеристики, може да се препорача:

започнување на нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) или GC во ниски дози (≤ 10 mg еквивалентно на преднизон/ден);
започнување на конвенционален синтетички ремисив (метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорокин) или негова модификација, како што е соодветно;
за пациенти со висока активност на болеста, и покрај оптималниот третман со конвенционални синтетички ремисиви, третманот може да се започне со биолошки препарат (сите класи) или со насочен синтетик;
кај пациенти со системски лупус еритематозус, третманот со хидроксихлорокин се започнува или продолжува во целосни дози, вклучително и во бременоста; доколку е потребно, може да се започне со третман со белимумаб;
кај пациенти со воспалителни болести сериозно или опасно по живот оштетување на орган (на пр. тежок системски васкулитис или лупус нефритис), ГК може да се започне со високи дози или имуносупресив.

Кај пациенти со воспалителна артропатија со стабилна еволуција под третман, се препорачува да се продолжи со третман без модификација, дозволувајќи употреба на која било од следниве терапии: метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорокин, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолат мофетил, сите ), JAK инхибитори, НСАИЛ.

Кај пациенти со остеопороза, третманот со денасумаб може да се започне или продолжи, со можност за продолжување на интервалот помеѓу администрациите до најмногу 8 месеци (доколку е потребно, за да се избегне присуство во медицинска единица).

Во случај на изложеност до САРС-CoV-2, но без симптоми на КОВИД-19

Во овој случај, се препорачува следново однесување, диференцирано според следената терапија:

може да се продолжи со терапии со хидроксихлорокин, сулфасалазин и НСАИЛ;
терапиите со метотрексат и лефлуномид, не-анти-ИЛ-6 биолошки препарати, инхибитори на ЈАК и имуносупресиви привремено се прекинуваат се додека не се добие негативен резултат за САРС-CoV-2 или до 2 недели асимптоматски за специфични симптоми на COVID-19 пост-епидемиолошки контакт;
Во зависност од особеностите на случајот, може да се продолжи со инхибитори на IL-6, според дискреција на лекарот што посетува.

Во случај на потврдена или сомневање за инфекција со КОВИД-19

Во овој случај, во зависност од следената терапија, се препорачува:

Привремено прекинување на употреба на не-анти-IL-6 биолошки препарати, JAK инхибитори, метотрексат, лефлуномид и сулфасалазин.
Во некои случаи, инхибиторите на IL-6 може да се продолжат, во зависност од деталите на случајот, по избор на лекарот што посетува.
постоечките податоци, вклучително и стручни мислења за продолжување и прекинување на терапијата со хидроксихлорокин, се контрадикторни според мислењето на лекарот што посетува. Во зависност од деталите на случајот, третманот со хидроксихлорокин може да се продолжи, со особено внимание на потенцијалните кардиоваскуларни негативни ефекти.
Во форми со тешки респираторни манифестации, терапиите со НСАИЛ се прекинуваат.

Општи мерки на претпазливост во ревматолошката пракса во епидемиолошки контекст

Пациентите со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања или следниве имуносупресивни терапии треба да добиваат општи препораки за социјално растојание (минимум 2 метри) и правилна и постојана хигиена на рацете. Носењето медицински маски за покривање на носот и устата се чини дека има значителен ефект во намалување на ризикот од инфекција, нивната употреба се препорачува не само во затворени простори, туку и во отворени, но преполни простори, каде социјалното растојание не може правилно да се наб observedудува. . Исто така, се препорачува систематски да се намали ризикот од САРС-CoV-2 болест со ограничување на изложеноста на имунокомпромитирани пациенти на зголемен ризик од инфекција поврзана со несуштински медицински консултации и маневри.

Консултациите и маневрите што вклучуваат физичко присуство на пациентот во канцеларијата ќе се намалат за:

оптимална употреба на телемедицина, со цврст избор за спроведување проценки и давање потребни препораки на далечина, во сите случаи каде тоа е можно;
намалување на фреквенцијата на лабораториско следење (кога е можно);
зголемување на интервалот помеѓу администрациите за интравенски лекови (кога е можно).

Маневри кои вклучуваат присуство на пациентот во канцеларија/болница и кои не можат да се одложат, се прават само со програмирање што обезбедува оддалеченост на пациентите и безбедност на медицинскиот акт, како за нив, така и за медицинскиот персонал. Скрининг за симптоми или епидемиолошки ризик од КОВИД-19 е задолжителен пред да им биде дозволен пристап на пациентите во канцеларијата/болницата. Исто така, задолжително е медицинскиот персонал да носи заштитна опрема, соодветна на степенот на ризик.

Препорачливо е да се воспостави блиска соработка со матични лекари, во перспектива на делегирање активности за следење на еволуцијата на болеста и продолжување на терапијата. Ако има недостатоци во обезбедувањето антиревматски лекови (на пример, за хидроксихлорокин), ревматологот мора да најде решенија за продолжување на терапијата или промена на режимот на лекување.

Usualе се почитува вообичаениот распоред за вакцинација за пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања или следниве имуносупресивни терапии, особено внимание на сезонската грип и пневмококната вакцинација.

Со оглед на тоа што пандемијата сè уште се развива и дека нема специфични терапии или вакцини, разумно е да се спроведе долгорочна програма за намалување на ризикот од САРС-CoV-2 и кај пациенти со ревматски заболувања и кај персоналот. медицински од ревматолошки услуги.

Тагови: автоимуни заболувања ревматски заболувања воспалителни болести имуносупресија терапии ризик ревматичен артритис COVID-19 пандемски изложеност третман трпелив кортикостероиди инфекција НСАИЛ мерки на претпазливост препорака