Превенција од карцином на дебело црево - новите правила • Општ лекар на Интернет
На 1 јули 2019 година започна нова фаза во скринингот на карцином на дебелото црево: од овој ден и на секои пет години до нивната 65 година, сите законски осигурени граѓани од 50-та година ќе бидат писмено информирани за опциите за скрининг на карцином на дебелото црево преку нивниот здравствен осигурител и за понатамошни совети до нивните присутни (домашни) лекари.
Следниве услуги се дадени тука детално:
- Поканата за скрининг на карцином на дебело црево е насочена кон осигуреници кои немаат симптоми.
- Мажите и жените на возраст меѓу 50 и 54 години имаат право на имунолошки тест (iFOBT) за крв во столицата секоја година.
Ако тестот за столче е абнормален, имате право на дијагностичка колоноскопија.
- Мажите на возраст од 50 и повеќе имаат право на две колоноскопии за рано откривање (= скенирање на колоноскопии) со растојание од најмалку десет години. Ако понудата е прифатена само на возраст од 65 години, фондот за здравствено осигурување финансира само колоноскопија.
- Womenените имаат право на две скрининг колоноскопии од 55-та година од животот. Доколку понудата е прифатена само од 65 година, фондот за здравствено осигурување финансира само колоноскопија.
- Мажите и жените на возраст од 55 години и повеќе имаат право на iFOBT тест на секои две години, под услов скрининг колоноскопија сè уште да не е извршена.
Оваа програма е дополнета со следниве правила:
- Ако се случи колоноскопија за рано откривање, тестот за имунолошки стол ќе се изостави во следните десет години!
- Еднаш над 50-годишна возраст, осигуреното лице треба да добие детален совет за скрининг на карцином на дебелото црево. Овој совет е особено награден (EBM 01740).
- Сите мерки на програмата за рано откривање треба детално да се документираат и анализираат. Целта е сеопфатно да се оцени успехот на оваа интервенција во здравствената политика во однос на нејзините придобивки.
Тековните резолуции ја модифицираат програмата за скрининг на колоректален карцином од 2002 година. Вклучуваше годишен тест за измет за скриена крв (FOBT) за сите граѓани на возраст од 50 години и повеќе и колоноскопија за рано откривање од 55 години, што треба да се повторува еднаш на секои десет години. Пред 17 години, Германија имаше програма за скрининг на рак на дебело црево, која беше единствена во светот.
Основа на воведот
Студиите за контрола на случајот од САД, особено оние од Националната студија за полипи, предводена од Сидни Винавер, покажаа во тоа време дека отстранувањето на полипи (аденоми = претходници на рак на дебело црево) за време на колоноскопија го намали развојот на рак на дебелото црево за 70 - 90% може да се намали во следните неколку години. Делумна колоноскопија (сигмоидоскопија) исто така ја намалува стапката на лево-рачен карцином на дебело црево.
Овој доказ, подготвен од стручен извештај на ДГВС (В. Шмигел, Ц. Покс, Ј. Риман), го убеди законодавецот да ја спроведе оваа глобално иновативна програма. Така беше спроведено упатството С3 за карцином на дебело црево од 1999 година (создадено од ДГВС, германско друштво за рак и други научни специјалистички здруженија) [1].
Тековни резултати
Денес знаеме: Иако програмата за скрининг на карцином на дебело црево беше спроведена само како доброволна понуда, таа има значајна придобивка: морбидитетот и морталитетот од рак на дебелото црево паѓаат оттогаш. Податоците од институтот „Роберт Кох“ покажуваат дека оттогаш годишната инциденца на колоректален карцином, која се зголеми до 2003 година, е зголемена за околу 14%.
има паднато. Тоа значи: околу 40 000 смртни случаи од рак на дебелото црево може да се избегнат (слика 1).
Воведувањето на скрининг колоноскопија значително го подобри квалитетот на структурата и резултатите од оваа услуга. Поставени се минимални количини за колоноскопија и полипектомија по центар, воведени се редовни, задолжителни контроли за хигиена и е пропишана обврска за документирање на прегледот и резултатите, вклучувајќи хистологија на стандардизирана форма.
Овие резултати од тестот се евидентираат и проценуваат годишно од Централниот институт за медицинска нега (ЗИ). Секој центар добива извештај за повратни информации и може да го спореди сопствениот квалитет со целокупната група. Во исто време, базата на податоци на ЗИ нуди најголемо количество податоци во светот за резултатите од превенцијата што се објавуваат на меѓународно ниво [3]. Резултатите покажуваат дека околу секој 100-ти учесник (0,9%) веќе открил манифестен карцином на скрининг колоноскопија. Во 19,4% претходниците на рак на дебелото црево (аденоми) се отстранети. Во исто време, податоците од ЗИ покажуваат дека прегледот е безбеден и дека ретко се појавуваат сериозни компликации. Овие прегледи се поддржани од регионални следни истражувања на пациенти или анализи од компании за здравствено осигурување.
Со воведување на седација, претежно со пропофол, сега е можно помалку болна колоноскопија за пациентите. Ова овозможи да се зголеми прифатеноста на оваа контрола кај здравствено осигурениците, бидејќи оттогаш прегледот може да се направи дури и безболен. Некои луѓе имаат рамен стомак по колоноскопијата. Theалбите можат да се избегнат колку што е можно со употреба на гас СО2 за време на испитувањето. Она што сè уште недостасува е решението за „добар вкус“ за наводнување на дебелото црево!
Скрининг за карцином на дебело црево: не е сигурен успех!
Фондацијата "LebensBlicke" предводена од проф. Д-р Мед. Јирген Ф. Риман и фондацијата Феликс Бурда под раководство на
Д-р Криста Маар придонесе - преку нејзиното континуирано и неуморно образование на граѓаните и мотивацијата на лекарите. Фондациите се од особено значење тука: граѓаните продолжуваат да им веруваат најмногу кога станува збор за совети - и покрај медиумите и Интернетот.
Во изминатите 17 години, повеќе од 30% од оние кои се квалификувани веројатно имале скрининг колоноскопија. Бидејќи наведената цел е и останува да продолжи да ја намалува стапката на смртност од рак на дебелото црево, стапката на учество во превентивните мерки мора да се зголеми. Како резултат на Националниот план за рак, Законот за рано откривање и регистрирање на карцином (KFRG) беше донесен во 2013 година. Ова предвидуваше постапка за покана за сите осигурени лица да учествуваат во раното откривање на карцином на дебелото црево, со кој треба да бидат поканети на медицински совет, да учествуваат во тест за столица или на скрининг колоноскопија (најчувствителна постапка при скрининг на карцином на дебелото црево!). KFRG беше целосно имплементирана на 1 јули 2019 година - и со задоцнување од три години.
Поканата преку касите има ефект
Различни пилот-проекти од здравствени осигурители покажаа дека зголемувањето на учеството во скринингот за рак на дебелото црево може да се постигне и ефективно преку постапка за покана. Стапката на учество може да се зголеми за 50-150%. Резултат: претходници на карцином на дебело црево се отстрануваат за време на колоноскопија и ако колоректален карцином веќе може да се открие, дел од него може да се отстрани директно ендоскопски или, во повеќето случаи, може да се изврши куративна операција [4].
Како резултат на систематската постапка за покана, претседателот на Федералниот мешовит комитет (Г-БА) Јозеф Хекен очекува значително зголемување на употребата на скрининг на карцином на дебелото црево. Врз основа на искуството од Сар, може да се постигне квота од 25 до 35% од оние кои имаат право на бенефиции годишно. „Се надевам дека ќе биде навистина скапо“, го цитира ÄrzteZeitung претседателот на Г-БА.
Врз основа на поновите научни податоци, Г-БА ја намали возраста на подобни мажи од 55 на 50 години, но остави возраста на жените кои имаат право на тоа на 55 години. Претставниците на пациентите во федералниот комитет повикаа на намалување на возраста на 45 години за мажите и 50 години за жените. Сепак, ова беше одбиено од страна на претставниците на давателите на услуги (Национална асоцијација на законски лекари за здравствено осигурување, Здружение на германски болници) и здравствени осигуреници во Г-БА.
Фондацијата Феликс Бурда и Фондацијата ЛебенсБлике се незадоволни од одлуката за Г-БА. Неговиот претседател д-р. Криста Маар и проф. Јирген Риман го критикуваат фактот дека Г-БА не ја следеше заедничката препорака на специјализирани друштва: приложете заверен iFOBT и плик по поштарина со поканата и обезбедете им на оние што имаат право на список на лекари одобрени за скрининг на колоноскопија и шест недели подоцна Покана за испраќање потсетник.
Холанѓаните во моментов ни покажуваат како програмата за скрининг на карцином на дебелото црево може ефективно да се дизајнира: преку постапка за покана во која директно се испраќа тест за имунолошки стол (iFOBT). Околу 75% од контактираните осигуреници го вратиле тестот за измет во лабораториите. Сите граѓани со позитивен резултат беа поканети на колоноскопија [5]! И во Германија iFOBT е воведен во стандардна нега наместо во FOBT од 1 април 2017 година. Ова ветува поголема чувствителност и специфичност за претходниците на рак на дебелото црево и раните форми на рак на дебелото црево отколку претходниот тест на гвајак.
Ризик за семеен колоректален карцином сè уште не е дискутиран
Ако постои фамилијарен ризик од колоректален карцином, ризикот за роднини на развој на колоректален карцином се зголемува два до четири пати. Наспроти барањето на претставниците на пациентите во Г-БА, посебното разгледување на семеен ризик не беше вклучено во новите упатства.
Во овој поглед, прашањето останува актуелно: Како можат подобро да се решат граѓаните со ризик од карцином на дебелото црево поврзано со семејството? Професионалното здружение за етаблирани гастроентеролози (bng) се обидува да иницира и научно да процени личен проект под покровителство на фондацијата ЛебенсБлике [6]. Дефинирање и спроведување на постапка за организирана покана автоматски не гарантира успех на програмата. Наместо тоа, сега се појавуваат задачите на вистинската организација и избегнување на лошо распределување на ресурсите.
Конкретни предлози за спроведување на програмата
- МНР во практиките на општи лекари и кај други даватели на примарна здравствена заштита (гинеколози, уролози) треба да бидат обучени за советување на пациентите и вклучени во ова со цел да се олесни лекарот и да се идентификуваат пациенти со зголемен семеен ризик.
- Употребата или повторувањето на iFOBT по рано откривање на колоноскопија треба да се избегнува во следните десет години.
- Ако се користи iFOBT, употребата на НСАИЛ или АСА не треба да се зема во 7-14 дена пред да се изврши тестот. НСАИЛ често доведуваат до лажно позитивен резултат на тест!
- Ендоскопски интервали на следење, на пр. По отстранувањето на аденомите, на пример, треба да се следат упатствата.
- Стапката на учество, резултатите и резултатот мора да бидат сумирани и евалуирани во националните бази на податоци и регистри на карцином. Резултатите и квалитетот на скрининг колоноскопијата систематски ги бележи ЗИ од 2002 година.
Заклучок
Овие резултати се објавени на високо ниво. Недостасуваат последователни резултати од националните регистри на карцином, болнички третмани, преживување на пациентот и квалитетот на животот и ефикасноста на iFOBT. Г-БА бара да се соберат овие податоци. На авторот, пак, досега му недостигала имагинација да замисли како овие податоци можат да се собираат во Германија. Континуираното мерење на ефикасноста и прилагодувањето на постапката се неопходни за да се спроведе целта: да се минимизира смртноста од рак на дебелото црево. Електронската картичка за здравствено осигурување ќе биде вистинското место за евидентирање на сите услуги и резултати од скрининг на карцином на дебелото црево, како и на недоволна или прекумерна понуда на осигуреното лице.