Примарна и секундарна хипероксалурија
Примарна хипероксалурија
Примарна хипероксалурија се јавува со ендогена хиперпродукција на оксална киселина во споредба со секундарна хипероксалурија, поради апсорпција на цревата или зголемен внес на оксалат. Примарната хипероксалурија е предизвик за нефрологот, третманот на бубрежна болест во завршна фаза е посебен. Студијата за примарна хипероксалурија посредуваше во разбирањето на процесот на формирање на нефрокалциноза и уролитијаза.
Епидемиологија и прогноза
Бидејќи дијагнозата е одложена, инциденцата на примарна хипероксалурија е потценета. Инциденцата на примарна хипероксалурија е 1/60,000-120,000. состојбата е почеста во Тунис, каде што отпаѓаат 13% од детските причини за бубрежна болест во крајна фаза, во споредба со Северна Америка (50 ml/min може да остане со бубрежна функција одржувана неколку години, но бубрежната функција може брзо да се влоши и неповратни во случај на дехидратација, опструкција на урина, непочитување.
патогенеза
Примарната хипероксалурија е автосомно рецесивно заболување предизвикано од а дефект во метаболизмот на глиоксилат што се генерира од малата или отсутна активност на пероксизомалниот ензим на црниот дроб, аланин/глиоксилат аминотрансфераза (AGT). Така, се зголемува уринарната екскреција на оксалат и особено на гликолат. Недостаток на АГТ во примарна хипероксалурија е одговорен за нарушувањето на детоксикацијата на гликсилат во внатрешноста на пероксизомите. Така, наместо да се трансминира во глицин, гликсилат се оксидира во оксалат и/или се сведува на гликолат, предизвикувајќи зголемена уринарна екскреција на оксалат и гликолат. Генот што го кодира AGT, AGTX, се наоѓа на хромозомот 2q37. 3 кои се состојат од 11 егзони. Идентификувани се повеќе од 30 мутации.
При примарна хипероксалурија, се зголемува уринарната концентрација на калциум оксалат CaOx, поволна состојба за формирање камења во бубрезите и медуларна нефрокалциноза. Оксалатот има негативни ефекти врз бубрежните тубуларни клетки слични на оние предизвикани од оксидативен стрес. Оксалат промовира формирање слободни радикали кои имаат деструктивни ефекти врз клетката, придонесувајќи за влошување на бубрежната функција позначајно од другите бубрежни заболувања кои преминуваат во нефрокалциноза. Покрај тоа, покачените нивоа на оксалат во плазмата и примарната инсуфициенција предизвикана од примарна хипероксалурија имаат системски токсични ефекти врз органите и ткивата.
И концентрацијата на плазма оксалат и оксалат се покачени кај пациенти со примарна хипероксалурија во споредба со здрави субјекти. Двата параметри се зголемуваат истовремено и обратно пропорционално на стапката на гломеруларна филтрација (параметар за проценка на бубрежната функција). Калциум оксалат се депонира во форма на наслаги, при што овие пациенти покажуваат депозити на калциум оксалат на системско ниво пред развојот на фазата на хронична бубрежна инсуфициенција.
Оксална киселина е производ на катаболизам кој во услови на зголемена синтеза се депонира во органи во форма на кристали на оксалат, вклучувајќи ги и бубрезите. Оксалатот стигнува до урината преку два механизма: гломеруларна филтрација и пасивна и активна тубуларна секреција. На ниво на проксимални извртени цевки, протеините за размена на анјони посредуваат во трансцелуларната екскреција на оксалат. Семејството протеини за размена на анјони SLC26 посредува во лачењето на оксалат во урината во замена за хлор.
Таложење на кристали на оксалат во бубрезите произведува дифузна нефрокалциноза што може да предизвика откажување на бубрезите. Во физиолошки услови, оксалатот потекнува од ендогените процеси на катаболизам и од цревната апсорпција, целосно излачувајќи се преку бубрезите. Во услови на висока серумска концентрација се излачува бубрежно предизвикувајќи хипероксалурија, што е поволна состојба за камен во бубрег и нефрокалциноза. Нефрокалцинозата е претежно медуларна и кај хипероксалуријата од типот I и од типот II.
нефрокалциноза се јавува во контекст на зголемена уринарна концентрација на јони на калциум и оксалат кои формираат кристали на калциум оксалат. Овие кристали таложат интратубуларно во случај на изразена хипероксалурија, а кај умерена хипероксалурија калциум оксалат се приврзува на кристалите на калциум фосфат. Кристалите на калциум оксалат предизвикуваат интралуминална реакција во која се привлекуваат воспалителни клетки и се стимулира пролиферација на уротелија, генерирајќи движења во кои кристалите минуваат во интерстициумот.
Големите кристали можат да предизвикаат опструкција и оштетување на цевките преку нефролитијаза и нефрокалциноза.
Кога бубрежната функција е нарушена, задржувањето на оксалат се јавува со формирање на бубрежни и екстраренални депозити на калциум оксалат.
знаци и симптоми
Рекурентна уролитијаза и нефрокалциноза се одговорни за симптомите. Половина од пациентите имаат симптоми на возраст од 5 години. Иако станува збор за генетска состојба, нејзината клиничка сериозност не е поврзана со мутацијата или степенот на преостаната функција на AGT.
Некои од пациентите се манифестираат од детство со бубрежна инсуфициенција, но други се манифестираат во зрела возраст нефретична колика и елиминација на камења без промена на бубрежната функција. Семејниот скрининг откри пациенти кај кои симптомите се отсутни и исто така не покажуваат нефрокалциноза или уролитијаза. Дури и членови на исто семејство со клинички идентични мутации имаат различни фенотипови.
Кај примарната малигна хипероксалурија, симптомите може да се инсталираат од 4 месеци, а децата да презентираат тријада:
- нарушувања на растот
- тешка метаболна ацидоза
- анемија,
Системска оксалоза
Оксалатот се депонира системски кога концентрацијата во плазмата надминува вредности> 30 μM, феномен што се јавува при ренална инсуфициенција во почетната фаза. Оксалатот се таложи во сите органи и ткива, освен во црниот дроб, што доведува до важни компликации, што мора да се спречат што е можно повеќе. Коската е орган со најважни наслаги на калциум оксалат. Депозити на калциум оксалат во коските кај бубрежна болест во завршна фаза тие се повисоки (15-910 μmol оксалат/g коскено ткиво) во споредба со здрави лица (2-9μmol/g). Карактеристични радиографски лезии се метафизеалните радиоцентрични ленти и дифузната деминерализација, а хистолошки има интраозни калциум оксалатни грутки и грануломи кои ја заменуваат коскената срцевина.
Клиничките манифестации кај оксалната остеопатија се болка, спонтани фрактури и анемија отпорна на еритропоетин. Ретинални депозити Калциум оксалат дури може да биде и првиот знак на системска оксалоза. Исто така, се чува калциум оксалат во средината на артериите (предизвикувајќи исхемија и гангрена), во системот периферни нерви (предизвикувајќи невропатија), интрамиокарден (што доведува до атриовентрикуларни блокови), во тироидната жлезда и кожата (livedo reticularis).
Дијагностички
Во примарна хипероксалурија тип I и II дијагнозата се утврдува врз основа зголемена уринарна екскреција на оксалат (> 1 mmol/1,73 м2 BSA/ден, нормалната вредност е 16 години, 40 mmol/mol.
Друга фаза во дијагнозата е претставена со дозирање на оксалат во урина 24 часа. Кај сите пациенти со примарна хипероксалурија се зголемува уринарната екскреција на гликолат, а кај пациентите со секундарна хипероксалурија се зголемува уринарната екскреција на 1-глицеринска киселина.
Ден пред да се земе примерокот на урина за да се измери нивото на оксалат во урината треба избегнувајте диета богата со оксалати: спанаќ, сок од караница, за да не се добијат лажно позитивни резултати.
Вредноста на оксалат во урината може да биде лажно негативна (ниска) при ренална инсуфициенција како резултат на неможноста за прочистување со задржување во системската циркулација и формирање на наслаги на калциум оксалат. Во оваа ситуација е потребно плазма определување на оксалат (нормалната вредност е 0,5-0,7 μmol/l). Зголемувањето на нивото на плазматскиот оксалат е обратно пропорционално на намалувањето на стапката на гломеруларен филтрат, што е поголемо кај пациенти со примарна хипероксалурија.
Во случај на бубрежно заболување во завршна фаза, плазматските вредности на оксалат кај примарна хипероксалурија се многу повисоки (> 80 μmol/l) во споредба со оние во секундарна хипероксалурија (40 ml/min). Неколку пациенти со примарна хипероксалурија беа третирани со поволни резултати.
Секундарна хипероксалурија
Тоа е ретка состојба, честопати недоволно дијагностицирана. Клиничките манифестации се помалку сериозни отколку во примарната хипероксалурија, главно генерирана од уролитијаза. Нефрокалцинозата е ретка само кај 12% од пациентите. Во исто време, системските манифестации се ретки. Просечната возраст на појава е 15 години. Неуспехот на бубрезите може да започне, но не е дијагностициран кај деца.
Секундарна хипероксалурија може да се појави во отсуство на цревни бактерии кои го деградираат оксалатот: Oxalobacter formigenes, enterococcus faecali, Eubacterium lentum. Oxalobacter formigenes го деградира оксалатот и формира се излачува со измет. Оваа бактерија е откриена во цревниот тракт кај голем дел од возрасната популација (70-80%) кои се одговорни за деградација и спречување на зголемена апсорпција на оксалат. Оксалобактерот може да се открие во фецесот со PCR техника. Забележано е дека кај пациенти со рекурентни оксални камења, кај оние со синдром на малапсорпција или кај оние со хипероксалурија од непозната причина, недостаток на Оксалобактер, факт што се припишува на антибиотска терапија или патогени лекови за воспалителни болести. Цревната апсорпција на оксалат може да се процени со помош на тест за апсорпција. Тестот е корисен за идентификување на пациенти со хиперпсорпција кои примаат специфична терапија (диета со низок оксалат, високо калциум) и за разликување на примарната од секундарната хипероксалурија.
Зголемената екскреција на уксалати и Л-глицеринска киселина преку урина е специфична за секундарна хипероксалурија. Секундарната хипероксалурија се јавува преку интрацитоплазматски дефицит на ензим кој се меша со активноста на глиоксилат редуктаза, хидроксипируват редуктаза и Д-глицерат дехидрогеназа.
дијагноза секундарна хипероксалурија може да се утврди со мерење на активноста на глиоксилат редуктазата во црниот дроб.
Поддржувачки третман вклучува зголемен внес на вода, администрација на инхибитори на кристализација и спречување на компликации.