Пристап кон хипертензија кај пациенти со хронично заболување на бубрезите
Хипертензивен пристап кај пациенти со хронично заболување на бубрезите
Прво објавено: 20 октомври 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.125.5.2018.2004 година
Апстракт
Повеќето пациенти со хронично заболување на бубрезите (ХББ) имаат хипертензија, а ХББ се карактеризира со високи и многу високи стапки на кардиоваскуларни заболувања. Хипертензијата е важен кардиоваскуларен фактор на ризик и неговиот третман спречува големи кардиоваскуларни настани и ја намалува смртноста од сите причини, а особено кардиоваскуларната смртност. Затоа антихипертензивната терапија е дел од управувањето со хронично заболување на бубрезите. Ефективната контрола на крвниот притисок го намалува не само ризикот од фатални и нефатални кардиоваскуларни настани, туку исто така ја намалува стапката на прогресија на бубрежното оштетување. Целните вредности на крвната линија не се дефинирани, но повеќето упатства препорачуваат намалување на систолниот крвен притисок на вредности под 140-130 mmHg, во зависност од присуството на протеинурија. Потребни се дополнителни студии за да се утврди целта на крвниот притисок (БП), особено за пациенти со ГФР под 45 мл/мин./1,73 м2, каде придобивките од премногу агресивниот БП може да се надминат со ризикот од прогресија на бубрежна инсуфициенција. Повеќето пациенти со хронично заболување на бубрезите бараат терапија со два или три терапевтски агенси, а најчесто користени лекови се АКЕ инхибитори/АРБ (доколку има нетолеранција на АКЕ инхибитори), блокатори на калциумови канали и диуретици.
Резиме
Хронична болест се дефинира како присуство на оштетена бубрежна функција или бубрежна структура во период од најмалку три месеци, што бара намалување на eRFG 2 во најмалку две определувања извршени со оддалеченост од 90 дена (со или без присуство на маркери на бубрежно оштетување: албуминурија, бубрежна хематурија, електролитни нарушувања, хистолошки или структурни бубрежни промени идентификувани имагистички, историја на трансплантација на бубрег). Хроничното заболување на бубрезите е кардиоваскуларен фактор на ризик, а високиот крвен притисок, за возврат, не се лекува, ја влошува прогресијата на бубрежната болест, забрзувајќи ја прогресијата до бубрежна слабост.
Пациентите со хронично заболување на бубрезите, покрај традиционалните фактори на ризик, имаат и нетрадиционални фактори на ризик (Табела 1), кои придонесуваат, од една страна, на зголемениот ризик од големи смртоносни или несмртоносни кардиоваскуларни настани, но исто така и на прогресијата на нарушената функција. бубрег.
Проценката на кардиоваскуларниот ризик кај пациенти со ХББ е потценета од резултатите што ги користиме кај други пациенти; затоа, сите упатства сметаат дека пациентите со БЦР во фаза 3-5 (МЕР 2) се изложени на висок и многу висок ризик (АИ) (2). Високиот крвен притисок, пак, е фактор во прогресијата на бубрежните заболувања, а откривањето на субклинички или клинички определувања на организмот го става пациентот на висок или многу висок ризик (Табела 2)
Табела 3. Профили на крвен притисок пронајдени кај пациенти со хронично оштетување на бубрезите
Грижата за хипертензивни пациенти со хронично заболување на бубрезите вклучува тимска работа, матични лекари, кардиолози, нефролози, уролози, дијабетолози кои соработуваат во терапевтски и мониторинг протоколи. Планот за управување вклучува воспоставување на фаза на заболување на бубрезите, класифицирање на нивото на хипертензија и видот на хипертензија, утврдување на кардиоваскуларен ризик, но исто така и ризик од прогресија на заболување на бубрезите. Третманот се однесува и на хипертензија и на бубрежни заболувања, забавувајќи го прогресијата на оштетената бубрежна функција преку соодветна контрола на крвниот притисок и други фактори на ризик.
За постигнување на целите е потребен хигиенски и медицински третман.
а) третман без лекови
Слабеење и нискокалорична диета се препорачуваат за дебели лица или прекумерна тежина, со намалување и одржување на БМИ помеѓу 18,5 и 24,9 кг/м 2 и обем на абдомен ≤102 см кај мажи и ≤88 см кај жени. Слабеењето, од друга страна, го намалува БП, но во исто време има набationalудувачки студии кои покажале дека одржувањето на БМИ во граници, особено во фазите G1-G2, има корисен ефект врз протеинурија и одредува долгорочна прогноза. долго подобро од заболување на бубрезите (5). Препорачаната диета за слабеење не е секогаш многу лесна за да се постигне, бидејќи внесот на протеини не треба да надминува 1,3 g/kg/ден; исто така, ако пациентот има дијабетес, диетата исто така мора да биде хипогликемична, а липидите не можат да се администрираат прекумерно бидејќи тоа би предизвикало дислипидемиски промени, зголемувајќи го кардиоваскуларниот ризик. Од друга страна, во напредните фази (Г5 и дијализа) не се препорачува прекумерно намалување на телесната тежина, бидејќи во овие фази, според „парадоксот на тежината“, поголема тежина може да има заштитен ефект.
Упатствата препорачуваат умерено ограничување на внесот на протеини (0,8 g/kg/ден) за возрасни со или без дијабетес и GFR 2. Во фазите G1, G2 и G3, дозволена е индивидуална потрошувачка на протеини, но не поголема од 1,3 g/kg/ден. Повеќе не се препорачуваат сериозни ограничувања на протеините (
Постојат набationalудувачки студии кои покажаа дека вегетаријанската исхрана би имала заштитен ефект врз бубрежната функција и во примарната и во секундарната превенција и би била поврзана со помал ризик од смртност од сите причини кај пациенти со ХББ (10) . Придобивките од вегетаријанска диета кај бубрежни заболувања се појавуваат и поради фактот што се намалува биорасположивоста на фосфатот во растителните протеини. Вегетаријанците, исто така, се чини дека имаат висока периферна чувствителност на инсулин и ниско ниво на гликоза во крвта и ендогено производство на гликоза (11). Меѓутоа, кога вегетаријанската диета е поврзана со низок протеин и низок внес на енергија, може да се појават негативни ефекти. Кај пациенти со BCR, потребен е доволен внес на протеини и енергија за да се избегне протеинско-калорична неухранетост, особено во напредните фази. Затоа, потребно е пациентите со БЦР да имаат корист од редовно специјализирано надгледување на исхраната и јасни индикации во исхраната (12) .
Намалениот внес на сол е индициран за сите хипертензивни пациенти, но кај пациенти со бубрежно оштетување е индицирано да се намали внесувањето на сол под 2 g Na +/ден (5 g NaCl/ден), бидејќи внесувањето сол, покрај зголемувањето на БП, може да предизвика и нарушена бубрежна функција. Потрошувачката на алкохол се препорачува да се намали под 14 единици неделно за мажи и под 8 единици неделно за жени (за едноставност, единицата алкохол се дефинира како еквивалент на 125 ml вино или 250 ml пиво).
Откажувањето од пушење е индицирано во сите случаи, со што се намалува кардиоваскуларниот ризик и се забавува прогресијата на нарушената бубрежна функција; неопходно е да се поддржат и советуваат пациентите, да се поттикнуваат, да се обезбеди мотивациска поддршка, понекогаш да се прибегне кон лекови (замена на никотин, бупропион, варениклин што се користи во ниски дози во случај на бубрежна слабост).
Поттикнување на аеробно вежбање, 30-60 минути/ден минимум 3-5 дена во неделата, е корисно и за намалување на кардиоваскуларниот ризик и за намалување на БП, и за еволуција на оштетување на бубрезите, постојат некои набудувачки студии кои покажаа дека седечки луѓе со хронично заболување на бубрезите во фаза 5 имаат поголем ризик од смрт отколку активните луѓе (13) .
б) Терапија со лекови
Антагонистите на алдостерон (спиронолактон, еплеренон) имаат ограничени индикации кај пациенти со оштетена бубрежна функција поради висок ризик од хиперкалемија; сепак, студиите покажаа дека додавањето на антиалдостерон во терапијата би било од корист за намалување на албуминуријата (9). Меѓутоа, кога МЕР паѓа под 30 ml/мин./1,73 м 2, во упатствата се препорачува да се избегнуваат антиалдостерон, како и тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид, индапамид) и диуретици на јамка (фуросемид). Асоцијацијата на алдостерон антагонист со SRAA инхибитор се избегнува како резултат на ризик од прекумерно намалување на бубрежната функција и хиперкалемија (3) .
Дијаретици слични на тиазид и тиазид (преферирани со упатството на NICE) се користат како дополнителен лек кај хипертензивни пациенти со МЕР> 30 ml/min/1,73 m 2; тие го намалуваат задржувањето на вода и сол, но исто така имаат и директен и индиректен вазодилатационен ефект (5). Кога RFG паѓа под 30 ml/min/1,73 m 2, се наведува употреба на диуретици од јамка (фуросемид), истакнувајќи дека тие се поефикасни особено на краток рок и дека понекогаш се потребни зголемени дози на диуретик за да се постигнат ефектите (на пример, при конгестивна срцева слабост, може да бидат потребни високи дози на диуретик за да се намали периферната или белодробната конгестија). Комбинацијата на диуретици од јамка и тиазидни диуретици се препорачува кога вонклеточниот волумен е голем, кога има периферна конгестија (како што е срцева слабост). Препорачливо е да се користат диуретици за следење на крвниот притисок, телесната тежина, јонограм (серумски калиум) и бубрежната функција (креатинин, МЕР). Комбинацијата на тиазид и антиалдостерон диуретици е индицирана во случај на хипокалемија, под надзор на серумски јонограм.
Блокаторите на калциумовите канали (БКК) имаат корисна улога во намалувањето на крвниот притисок. Поврзаноста на BCC со ACE инхибитори/ARB има ефект на намалување на несаканите реакции на блокаторите на калциум (маллеоларен едем) како резултат на проширување на прекапиларните артериоли, со што се толерира подобро. Дихидропиридин BCC претежно блокираат аферентни артериоли и го зголемуваат интрагломеруларниот притисок и екскрецијата на албумин; затоа, тие не се индицирани кај пациенти со албуминурија без да бидат поврзани со ACE инхибитори/ARB, кои имаат претежно вазодилатационо дејство врз еферентните артериоли (5). Блокаторите на калциумовите канали не се акумулираат кај пациенти со хронично заболување на бубрезите, со исклучок на никардипин и нимодипин, што треба да се избегнуваат. Не-дихидропиридин блокатори на калциумови канали, користени кога има суправентрикуларни тахиаритмии, се препорачува да не се комбинираат со бета-блокатори, поради кумулативниот негативен инотропен ефект.
Бета-блокаторите (ББ) не се сметаат за хипотензивни агенси од прва линија кај хипертензивниот пациент со хронично заболување на бубрезите, но тие ќе бидат силно индицирани кога придружната патологија бара бета-блокатори (срцева слабост, коронарни синдроми). Карведилол, небиволол, метопролол сукцинат може да се користат во неприлагодени дози; кога RFG падне под 30 ml/min/1,73 m 2, може да биде потребно намалување на дозата. Бисопролот и атенололот (хидрофилен) може да се акумулираат како активни метаболити кај бубрежниот пациент и може да предизвикаат брадиаритмија, затоа се препорачува нивно избегнување кога се намалува гломеруларниот филтрат.
Алфа-1 блокаторите (празозин, доксазозин, теразозин) не се користат рутински како антихипертензиви затоа што најчесто се поврзани со ортостатска хипотензија, но може да се сметаат кај мажи со бенигна симптоматска хипертрофија на простатата заради благотворно влијание врз симптомите. вториот; Треба да се напомене дека дозите не бараат прилагодување со степенот на оштетување на бубрежната функција.
Алфа-адренергичните централни агонисти се сметаат за адјуванти особено во случај на резистентна хипертензија, а нивниот ефект е периферна вазодилатација. Метилдопа и клонидин обично не бараат намалување на дозата кај пациенти со умерено оштетување на бубрезите; Во случај на RGF 2, интервалот помеѓу администрациите се зголемува на 8-12 часа, во зависност од вредноста на RFG. Моксонидинот во голема мера се излачува преку бубрезите и бара намалување на дозата за половина. Рилменидин може да се администрира до RFG 15 ml/min/1,73 m 2, по што е контраиндициран (2) .
Стратегијата за третман кај хипертензија кај хронично заболување на бубрезите (дефинирана како GFR 2 со или без протеинурија), препорачана од важечките упатства, е претставена во табела 4.
Покрај намалувањето на БП, постигнување на посакуваните цели и намалување на албуминуријата, на хипертензивниот пациент со хронично заболување на бубрезите се препорачува лекување на сите поврзани фактори на ризик: дислипидемија, дијабетес, хиперурикемија. Бидејќи пациентот со бубрежна болест се карактеризира со интензивен атероген липиден профил и многу висок кардиоваскуларен ризик, целите на ЛДЛ холестерол се под 70 mg/dl или ЛДЛ холестеролот е помал за повеќе од 50% од почетната линија, цели што може да се постигнат со статини (по можност минимални бубрежни елиминациони статини: аторвастатин, флувастатин, питавастатин), без разлика дали се комбинирани со езетимиб 10 mg на ден или не. Фенофибрат треба да се избегнува кај пациенти со намален МЕР. Антитромбоцитите (аспирин) ќе се користат кај пациенти со хронично заболување на бубрезите како секундарна превенција, не докажувајќи ги неговите корисни ефекти при примарната превенција (ризикот од крварење ги надминува поволните ефекти). Кај пациенти со дијабетес, индицирана е добра контрола на гликозата во крвта и одржување на HbA1c 2, по што треба да се прилагоди дозата и да се разгледа целата антидијабетична терапија.
Како заклучок, хипертензивниот пациент со хронично заболување на бубрезите е пациент со висок и многу висок кардиоваскуларен ризик, со зголемена стапка на големи кардиоваскуларни настани, но исто така и со зголемен ризик за прогресија на влошување на бубрежната функција. Високиот крвен притисок е една од водечките причини за хронично заболување на бубрезите или може да биде секундарна на ренопаренхимните или реноваскуларни оштетувања. Затоа, потребно е да се следат клиничките и параклиничките параметри и да се третира хипертензијата, постигнување на целите предложени во упатствата, со употреба на комбинации на две или три хипотензивни агенси, заедно со нефармаколошки мерки, кои често бараат тимска работа. Пристапот на пациентите ќе ги земе предвид возраста, коморбидитетите, фазите на хипертензија и бубрежните заболувања, како и присуството на протеинурија. Соодветната терапија на хипертензија го намалува и ризикот од кардиоваскуларни настани, ризикот од смртност од која било причина и го одложува напредувањето на нарушената бубрежна функција до последните фази и дијализата.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласува судир на интереси.