Профилакса и терапија со херпес зостер

Тековен статус на позитивен документ од интердисциплинарен панел експерти *

Дефиниција и патогенеза

Зостер е неврокожна болест што се јавува како секундарна манифестација на инфекција со вирусот варичела зостер. По првичната инфекција (варичела), која обично се јавува во детството, вирусот варичела-зостер (VZV) опстојува во ганглиите на сензорни 'рбетни и кранијални нерви доживотно. Повторното активирање на овие вируси може да биде без симптоми или да биде придружено со типична слика на зостер.

Процесите во основата на реактивирањето сè уште се непознати. Имунолошките фактори се несомнено еден од одлучувачките фактори за одржување на латентноста. Фактот дека имунитетот со посредство на клетките игра централна улога во ова, се покажува со високата стапка на зостер кај пациенти со нарушена функција на Т-клетките, на пример, поради малигни лимфоми, имуносупресивна терапија или ХИВ инфекција. Возрастното намалување на имунитетот со посредство на клетките е одговорен за високиот морбидитет на зостер во староста. Зголемувањето на имунолошкиот систем преку субклинички ендогени реактивации и егзогените реинфекции со диви вируси се важни за одржување на имунитетот во текот на животот.

Епидемиологија

Секој што во последно време е инфициран со VZV е потенцијално изложен на ризик од развој на зостер. Во Германија, 94% од децата на возраст од 10 до 11 години имаат антитела против VZV и затоа се носители на вируси [1]. Инциденцата на зостер е, сепак, релативно ниска до крајот на 40-тата година од животот со две до три болести на 1.000 луѓе годишно. Надвор од 50-годишна возраст, постои значително зголемување паралелно со намалувањето на имунитетот специфичен за ВЗВ. Кај стари лица од 60 до 70 години годишната инциденца е од шест до седум, а кај постарите 80 години дури и повеќе од десет случаи на 1.000 луѓе. Екстраполиран, ова значи дека секој што ќе достигне 85 години има 50% шанса да развие зостер еднаш во животот [2]. Во однос на вкупното население, ризикот од заболување е 20-25%.

Пациентите со имунодефициенција, како што се оние со леукемија или СИДА, имаат 50 до 100 пати поголем ризик од заболување од популацијата на иста возраст [2].

Во Германија, бројот на заболувања на зостер годишно се проценува на околу 350.000. Над половина од погодените пациенти се над 60 години [3]. Инциденцата на зостер покажува зголемена тенденција. Причините за ова се демографските промени и зголемениот број на имуносупресивни лица.

клиника

На зостер обично му претходи продромална фаза во траење од два до пет дена со благи, некарактеристични општи симптоми како мала треска, замор и замор. Болка во горење или нарушувања на чувствителноста во областа од еден до три соседни дерматоми се типични [2]. Во ретки случаи, болката останува единствениот симптом (зостер синус херпет) [4].

Ова доведува до типични лезии на кожата на зостер, кои се придружени со еднострана радикуларна, честопати многу изразена болка. Во погодената област на кожата се појавува еритема, проследена со папули кои се карактеристично групирани и од кои се развиваат везикули за неколку часа. Меурчињата траат еден до пет дена. Овие потоа се исушат во рок од седум до дванаесет дена, така што зостер кај пациенти со имуно-поддршка се лекува по две до четири недели. Кај имунолошки компромитирани пациенти, болеста може да биде хронична, со кожни лезии кои траат со месеци и се повторуваат везикули.

Зостерот е главно локализиран во торакалниот регион. Со зголемување на возраста, почесто се погодени кранијалните дерматоми, најчесто првата тригеминална гранка [5].

Компликации и последици

Акутни и хронични компликации на кожата, очите, ушите и централниот нервен систем се јавуваат релативно често [2]. Ова вклучува:

Кожа: зостер хеморагикус, зостер гангренозус или зостер генерализатор. Покрај тоа, можни се трајни промени на кожата, како што се лузни, нарушувања на пигментот и формирање на гранулом.
ЦНС: Постхерпетична невралгија (најчеста компликација), енцефалитис, менингитис, грануломатозен артеритис, пареза, синдром на Гилаин-Баре, миелитис, хернии на абдоминалниот wallид, дијафрагмална парализа и дисфункција на мочниот меур.
Око/уво: зостер офталмикус/зостер отикус секогаш треба да се сметаат за комплицирани процеси. Постои ризик од акутно и хронично воспаление до увеитис со секундарен глауком, акутна некроза на мрежницата, атрофија на оптичкиот нерв, вестибуларни нарушувања и фацијална парализа.
Внатрешни органи: во ретки случаи пневмонија, езофагитис, ентероколитис или хепатитис.

Постхерпетична невралгија (PZN)

Постхерпетична невралгија (PZN, синоним: постхерпетична невралгија, PHN) е дефинирана како постојана или периодична болка во контекст на акутна невралгија на зостер, која трае подолго од три месеци [6]. Бидејќи вирусната инфекција предизвикува делумна лезија на нервот кај овие пациенти, оваа хронична болка е класифицирана како невропатска болка (хронична болка по повреда на нерв). Многу пациенти доживуваат сетилни симптоми типични за невропатска болка. Ова вклучува болка што се јавува без надворешен стимул и која е постојано присутна (спонтана трајна болка), честопати со горен карактер. Напади со болка во болка (невралформна болка), кои исто така пукаат спонтано, се типични за акутна невралгија на зостер и се повлекуваат како што напредува болеста.

Околу 10-20% од пациентите со зостер развиваат PZN [2], ризикот е силно зависен од возраста. Додека PZN ретко се јавува кај деца и под 40-годишна возраст (помалку од 10%), PZN може да се очекува кај 50% од оние над 60 години, па дури и кај 70% од нелекуваните пациенти со херпес зостер над 70 години. Покрај возраста, женскиот пол, повеќе од 50 лезии во дерматомот, хеморагичните лезии, кранијалната или сакралната локализација и дерматомската болка во продромалната фаза се дополнителни фактори на ризик за појава на PZN [5, 7].

Симптомите на болка во PZN може да траат со месеци до години. Честопати е многу тешко да се третира и може сериозно да влијае на квалитетот на животот на пациентот.

Потребната долга терапија со болка за PZN, која бара значителна количина лекови и често интервентни процедури, предизвикува значителни трошоци за здравствениот систем.

Со зголемениот процент на стари лица во популацијата, се очекува зголемување на болестите на херпес зостер и особено PZN, така што трошоците за лекување за ова ќе продолжат да растат.

Антивирусна терапија

Раната антивирусна терапија (во рок од 72 часа) може значително да го намали времетраењето и сериозноста на херпес-зостер, како и ризикот од компликации [2]. Главната цел на третманот е да се намали ризикот од постхерпетична невралгија и нејзината сериозност и времетраење.

Ацикловир, бривудин, фамцикловир и валацикловир се достапни за терапија со херпес зостер (Таб. 1) Овие препарати се толерираат добро и не се разликуваат во нивната ефикасност врз акутниот зостер. Во однос на спречување или намалување на болка поврзана со зостер, сепак, бривудинот, фамцикловир и валацикловир се значително поефикасни од оралниот ацикловир [2]. Колку порано се започне, толку е подобар успехот во третманот.

Сепак, раниот антивирусен третман не може секогаш да го спречи развојот на PZN [8]. На пример, 20% од пациентите постари од 50 години пријавуваат болка шест месеци по почетокот на зостер, иако биле соодветно третирани со валацикловир или фамцикловир [9].

Менаџмент на болка

Во акутната фаза на инфекција со херпес зостер, покрај раната антивирусна терапија, понекогаш силната болка мора да се третира од почеток, евентуално со помош на болен терапевт [10]. Современите концепти на хронизација на болка претпоставуваат дека секој насилен стимул на болка што делува на централниот нервен систем подолго време фаворизира хронизација. Поради оваа причина, третманот со болка треба да се започне со соодветно дозирани аналгетици (нестероидни антиинфламаторни лекови до високо потентни опиоиди).

Исто така, постојат докази дека одредени ко-аналгетици (антидепресиви, антиконвулзиви) можат да ја ублажат акутната болка и да ја намалат фреквенцијата на PZN. Во фармаколошката терапија на PZN, честопати е неопходна комбинација од различни класи на супстанции со различни точки на напад (воТаб. 2).

Трицикличните антидепресиви го зајакнуваат ендогениот систем на намалување на болката и се покажаа ефикасни во третманот.

Антиконвулзивните лекови исто така успешно се користат при синдром на невропатска болка. Ефикасноста на лидокаин лепенките и опиоидите во PZN е докажана во неколку студии.

Профилакса на херпес зостер преку вакцинација

Имунитетот со посредство на Т-клетките против VZV е од клучно значење за ризикот и сериозноста на болеста херпес зостер. Прогресивното намалување на клеточниот имунитет со зголемување на возраста тече паралелно со зголемувањето на инциденцата и сериозноста на болеста.

Имунокомпетентни луѓе обично развиваат зостер само еднаш во животот. Болеста веројатно доведува до трајно зајакнување на имунитетот кон VZV, кој штити од обновен зостер [3]. Ова е поткрепено и со набудувања според кои старите луѓе кои живеат со деца и внуци имаат помал ризик од зостер отколку постарите луѓе кои живеат сами [11]. Повеќекратниот професионален контакт со варичела, исто така, се чини дека заштитува од херпес зостер [12, 13].

Размислувањата за зајакнување на имунитетот со посредство на клетките кај постарите лица и со тоа да се заштитат од зостер и PZN доведоа до развој на високо-дозирана, ослабена VZV жива вакцина (вакцина за зостер).

Вакцината за зостер се разликува од вакцините против варичела одобрени за профилакса на варичела по тоа што концентрацијата на вирусот на вакцина е најмалку 14 пати поголема. Студиите покажаа дека поголемата концентрација доведува до поефективен имунолошки одговор. Вакцината за зостер се администрира поткожно како единечна доза [3].

Клиничка ефикасност на вакцината за зостер

Во една од најголемите клинички студии во историјата на вакцини за возрасни („Студија за превенција од ќерамиди“) со 38.546 лица над 60-годишна возраст, вакцината за зостер е рандомизирана и двојно слепа тест против плацебо [3]. Студијата се одржа во 22 центри во САД. Предуслов за учество беше позитивна варичела и негативна историја на зостер.