Психијатриски коморбидитети GPB

АДХД е една од најчестите невропсихијатриски болести во зрелоста, но значителен дел од товарот на болеста е предизвикан од истовремени психијатриски заболувања.

Дефицит на внимание и нарушување на хиперактивноста (АДХД) е невронско развојно нарушување што веќе се јавува во детството и, со распространетост од пет до десет проценти кај училишните деца, е едно од најчестите невропсихијатриски болести. Поновите студии покажаа дека АДХД, со стапка на преваленца од околу 2,5 до пет проценти кај возрасните, спротивно на претходната парадигма, не лекува во повеќе од половина од случаите, но може да доведе до функционални нарушувања во животот.

Основните симптоми се составени од дефицит на внимание со зголемена расеаност, хиперактивност и импулсивност. Често, исто така, постои емоционална дисрегулација со афектна лабилност и хипераузија, намалена толеранција на фрустрација, намалена самодоверба и биоритмија. Како резултат, АДХД влијае на сите области на животот и симптомите се појавуваат во училиште или на работа, како и во слободно време и семеен живот.

АДХД затоа е поврзана со изразени здравствени, психосоцијални и економски проблеми. Соодветно на тоа, пациентите со АДХД се чувствуваат помалку успешни во просек на пазарот на трудот и честопати мораат да вложат поголеми напори за да постигнат исто ниво на успех отколку здравите вработени. Покрај тоа, стапките на преваленца во затворите се околу четири пати повисоки. Психијатриските коморбидитети играат голема улога во товарот на болести, кои се јавуваат кај околу 80 проценти од поголемиот дел од пациентите и честопати се одлучувачки за презентација во психијатриска установа, бидејќи тие се во спротивност со симптомите на АДХД кои постојат од детството и обично се сметаат за својствени на карактерот се позабележителни.

Тековните истражувања сугерираат дека пациентите со АДХД имаат приближно двојно зголемен ризик за развој на афективно нарушување, тројно зголемен ризик од нарушувања на зависност и приближно двојно поголем ризик од анксиозни нарушувања. Во секојдневната клиничка пракса, затоа треба да се посвети посебно внимание на психијатриските коморбидитети. Индивидуалните коморбидитети се детално опишани подолу.

Афективни нарушувања

Преваленца и дијагностика. Околу две третини од возрасните пациенти со АДХД имаат нарушување на расположението, при што депресивното растројство е најчесто и се јавува кај околу 55 проценти од пациентите за време на нивниот живот. Пред сè, психосоцијалните фактори на ризик, како што се незадоволството од работата, кризите во врските и финансиските тешкотии, се чини дека се фаворизирани од симптомите на АДХД и предизвикуваат депресивни епизоди како резултат на чувство на инсуфициенција и самодоверба.

Квалитетот на животот кај депресивни пациенти со АДХД е дополнително намален во споредба со само униполарната депресија. Сепак, депресивните епизоди кај АДХД често се тешки за разликување од краткорочните промени во расположението во контекст на АДХД-иманентно влијание врз лабилноста, особено затоа што депресивните симптоми на нарушувања на концентрацијата, намалените перформанси и психомоторниот немир и внатрешната напнатост се јавуваат и кај АДХД. Поради оваа причина, појавата на депресивни симптоми, кои можат да бидат ограничени на време, е особено корисна за диференцијална дијагноза.

Анхедонија, губење на апетит и тежина, како и недостаток на погон и безнадежност се нетипични во АДХД и исто така може да се користат за разграничување на депресивна епизода. Ако е потврдена депресивната епизода и постои сомневање за дијагноза на коморбиден АДХД, ова може да се потврди само откако депресивните симптоми се ремисираат. Во прилог на униполарна депресија, биполарно афективно нарушување се јавува заедно со АДХД. Особено кај деца и адолесценти, околу половина од погодените со биполарно растројство (1,8 проценти од вкупната популација) исто така страдаат од АДХД.

Диференцијалната дијагноза е честопати тешка како резултат на широкото преклопување на симптомите, особено импулсивноста со откривање на однесување во однос на парите, сексуалноста и зависните супстанции, агресивното социјално однесување, промените на расположението, проблемите со спиењето и психомоторниот немир. Ако АДХД и биполарно растројство се појават истовремено, се очекува неповолен тек, што вклучува претходна манифестација на депресивни или манични фази, пократки фази на ремисија и зголемен ризик од истовремена анксиозност и нарушувања на зависноста.

Ефекти врз терапијата. Во случај на познато нарушување на АДХД и нова депресивна епизода, тековната АДХД терапија со метилфенидат (MPH) треба да биде дополнета со антидепресив (SSRI/SNRI). Како по правило, атомоксетин (ATX) не треба да се комбинира со SSRI/SNRI со цел да се избегне влошување на несаканите ефекти и можен синдром на серотонин. Додека терапијата со лекови кај пациенти со влијаат врз лабилност, нарушувања на спиењето, внатрешна напнатост или самопочитување во контекст на основната болест АДХД често може да доведе до ублажување на овие симптоми, сè уште не е докажано антидепресивно дејство на MPH или ATX.

Затоа, во случај на навидум постоечко депресивно нарушување и сомнителна дијагноза на АДХД, првото треба прво да се третира пред да се даде специфична терапија со АДХД. Сепак, пациентите со АДХД со истовремено депресивно растројство реагираат помалку на антидепресивна терапија и имаат поголема вознемиреност отколку пациентите без АДХД. За разлика од униполарната депресија, податоците за терапија на биполарно афективно растројство и АДХД се амбивалентни. Постарите студии предупредуваат на зголемен ризик од психотична егзацербација со MPH, но тоа не може да се потврди во неодамнешните студии.

И покрај сеуште ограничените податоци од студијата, треба да се претпостави синергетски ефект на MPH и ATX кога се комбинираат со стабилизатори на расположението или невролептици. Бидејќи AHDS исто така придонесува за неповолен тек во биполарното нарушување, треба да се разгледа во терапевтскиот концепт.

Анксиозни нарушувања

Преваленца и дијагностика. Пациентите со АДХД имаат преваленца во текот на животот за нарушувања на анксиозноста од 25 до 50 проценти, што е околу двојно повеќе од општата популација. Преваленцата на социјална фобија особено, но исто така и на посттрауматски стресни нарушувања е зголемена. Студиите за генерализирано анксиозно растројство, пак, не укажуваат на значителни разлики во преваленцата. Сепак, тековните податоци од студијата укажуваат на порано појавување на болеста и потежок тек со сериозно психосоцијално оштетување.

Основните симптоми на анксиозни нарушувања исто така се преклопуваат со симптомите на АДХД, особено раздразливоста, психомоторниот немир, однесувањето на избегнување и ниската фрустрација и толеранција на стрес се чести кај обете нарушувања. И тука, истражувањето на курсот со текот на времето е клучно, бидејќи симптомите на АДХД постојат уште од детството и честопати се сметаат за особеност на карактерот, додека анксиозните нарушувања обично се појавуваат само во текот на адолесценцијата, а потоа варираат во симптомите.

Ефекти врз терапијата. Само неколку студии досега ја испитале комбинираната терапија на анксиозни нарушувања и АДХД, на пример, нема релевантни резултати за прегабалин и MPH или ATX. Сепак, првичните резултати досега зборуваат во прилог на анксиолитички ефект на ATX, што не беше докажано за MPH. ATX или комбинација на MPH и SSRI или SNRI се препорачува за претходно познат АДХД и новонастанато анксиозно растројство. Ако е познато анксиозно растројство и постои сомневање за дијагноза на АДХД, прво треба да се даде терапија со SSRI или SNRI и дијагнозата на АДХД треба да се процени откако ќе се стабилизираат симптомите на анксиозност.

Зависност од супстанции

Преваленца и дијагностика. Зависноста од истовремена супстанција е околу три пати поголема веројатност да се најде кај пациенти со АДХД отколку кај контролната популација, а студиите сугерираат голем процент до 25 проценти од АДХД меѓу зависниците. Зависноста од алкохол е најчестата зависност од супстанции и се јавува кај половина од пациентите, додека до 30% страдаат од злоупотреба на дрога или зависност. Високите стапки на преваленца досега се објаснети како само-лекување, бидејќи пациентите користат супстанции специјално за да се намали хиперактивноста и напнатоста.

Курсот е посериозен кај АДХД, пациентите стануваат зависни побрзо и покажуваат поинтензивна употреба на супстанции. Поради фреквенцијата на зависност од супстанции во АДХД, ваквите прашања исто така се најдоа во дијагностичките алатки и треба да се поставуваат рутински. Кај пациенти со тековна злоупотреба или зависност од супстанции и сомнителна дијагноза на АДХД, сепак, може да биде тешко да се разликува, бидејќи во двете нарушувања се јавуваат промени во расположението, психомоторен немир и нарушувања на концентрацијата. Затоа, според моменталната состојба на студијата, дијагнозата на АДХД со употреба на супстанции треба да се постави само по еден месец апстиненција или по стабилизирање во случај на супституциона терапија.

Ефекти врз терапијата. Бројот на студии што ја испитуваат терапијата со MPH или ATX кај пациенти со зависност досега е ограничен. Сепак, првичните резултати сугерираат дека терапијата со MPH не доведува до некој клинички значаен степен на злоупотреба или влошување на однесувањето на зависност. Спротивно на тоа, пријавено е намалување на желбата и подолга воздржаност и кај MPH и кај ATX. Во исто време може да се покаже дека децата и адолесцентите со АДХД кои биле третирани со MPH или ATX имаат ризик од зависност кој е прилагоден на општата популација.

Сепак, според сегашните терапевтски упатства, прво треба да се даде антидепресивна терапија пред да се земе предвид употребата на MPH или ATX. Додека MPH исто така може да се користи како ретардиран препарат кај апстинентни пациенти и оние со повремена злоупотреба на супстанции, ATX треба да се користи првенствено во случај на постоечка зависност и супституција на супстанции, бидејќи MPH исто така може да се злоупотреби и неговите ефекти да се споредат со кокаинот кога се земаат интравенски.

Според сегашните податоци, не треба да се очекува зависност по орално внесување на MPH, бидејќи максималниот ефект не се јавува овде дури по околу еден час (во споредба со околу десет минути со интравенска потрошувачка). Врз основа на ова, MPH исто така постојано се предлагаше како супституциона терапија за зависност од кокаин, иако претходните студии не откриле значително подобрување во однос на MPH терапијата.

шизофренија

Преваленца и дијагностика. Неодамнешните резултати од студијата сугерираат дека пациентите со АДХД се изложени на поголем ризик од развој на психоза. Додека, од една страна, има почеста употреба на канабис кај пациенти со АДХД, бидејќи до 71 процент од пациентите со прва психотична манифестација имаат злоупотреба на ТХЦ, некои студии исто така укажуваат на споделен ризик, без оглед на однесувањето на зависност. Роднини од прв степен на пациенти со АДХД имаат двојно зголемен ризик од развој на шизофренија.

Во исто време, дијагнозата на АДХД во детството е околу двапати поверојатно кај пациенти со шизофренија отколку кај контролната популација. 50 проценти од пациентите кои развиле шизофренија во детството, исто така ги исполнуваат критериумите за АДХД. Покрај заедничката појава на двете болести, дефицитот на внимание е главен симптом на негативните шизофренични симптоми.

Ефекти врз терапијата. Како резултат на неподготвеноста да се користат стимуланси како што е MPH кај психози кои се резултат на хипотезата за допамин за етиологија на шизофренија, податоците за третман на истовремена АДХД и шизофренија се многу ретки. Некои студии со мал колектив покажаа дека откако ќе се стабилизираат психотичните симптоми со невролептици, употребата на MPH и ATX не е поврзана со зголемување на позитивните симптоми. Покрај подобрувањето на симптомите на АДХД, кај овие пациенти е забележано и намалување на негативните симптоми.

Овие набудувања може да се објаснат со различен профил на дејство на MPH и антипсихотици на транспортерот на допамин, норадреналинскиот транспортер и рецепторот на допамин Д2. Исто така, беа предложени теории дека MPH ја зголемува тоничката активација на автопаратори на допамин и го намалува фазниот ефект врз постсинаптичкиот рецептор. Во овој момент, сепак, придобивките од MPH и ATX кај пациенти со шизофренија не можат јасно да се проценат. Додека новите студии не ги расчистат овие нејаснотии, стимуланси треба да се користат само со големо внимание и прецизна проценка на индикацијата и ефектот на третманот.

Нарушување на спиењето

Преваленца и дијагностика. Нарушувања на спиењето пријавуваат 70% од пациентите со АДХД. Пред сè, има проблеми со заспивање и заспивање, дисрегулација на деноноќниот ритам, дневен умор и намалена ефикасност на спиењето. Додека нарушувањата на спиењето се дел од типичните симптоми на АДХД, а АДХД е поврзана со гените ЧАСОЧНИК, а со тоа и со регулирање на деноноќниот ритам, нарушувањата на спиењето, исто така, можат да постојат првенствено и секундарно да доведат до нарушувања на немирот и концентрацијата.

Покрај тоа, некои студии покажаа дека пациентите со АДХД имаат поголем ризик од синдром на немирни нозе. Затоа, појаснувањето на спиењето е суштински дел од дијагнозата и проценката на АДХД. Покрај тоа, во текот на денот, симптомите на АДХД се влошуваат од несоница и се зголемува ризикот од истовремено депресивно нарушување, поради што подобрувањето на спиењето е од голема важност.

Ефекти врз терапијата. Доколку не постојат независни нарушувања на спиењето, како што се апнеја при спиење или синдром на немирни нозе, треба да се очекува, според моменталната ситуација на студијата, дека терапијата со MPH или ATX исто така може да ги намали симптомите на спиење на пациентот. Не се очекува влошување на спиењето како резултат на терапијата, доколку се земе во согласност со упатствата; дополнителна психофармаколошка терапија треба да се земе предвид само доколку MPH или ATX се неефикасни. Ако, пак, во преден план е независно нарушување на спиењето, неопходна е полисомнографска проценка. Сепак, во моментов има мало клиничко искуство со комбинирана фармаколошка терапија на синдромот на немирни нозе и АДХД.

Резиме

Поради сличноста на комплексите на симптоми и преклопувањето на основните симптоми на индивидуалните нарушувања, диференцијалната дијагноза е честопати предизвик. Откривањето на коморбидни психијатриски заболувања рано при дијагностицирање на АДХД и нивно лекување на специфичен начин на нарушување е од суштинско значење за успешно лекување. Бидејќи нема доволно клиничко искуство со комбинирана фармаколошка терапија за многу коморбидитети, оштетувањето во преден план треба да се третира примарно. Како и да е, најновите резултати од студијата покажуваат дека сите пациенти со истовремена АДХД може да имаат корист од соодветна терапија со MPH или ATX.

Д-р Александар Кауцки, д-р. Томас Ваничек, д-р. Константинос Папагеоргиу, доц.-проф. ПД Др. Руперт Ланзенбергер и О.Унив.-Проф. Д-р х.ц. мулт Д-р Зигфрид Каспер (од лево надесно) Универзитетска клиника за психијатрија и психотерапија, Виена

---