Радиотерапија - фактор на ризик за исхемично срцево заболување - Водечки центри на АРЕС по кардиологија
содржина
Автор:
Д-р Даниела Анџелина
АРЕС центри за извонредност
Д-р Адријан Мереуш
IUBCV „CC Илиеску“ Букурешт
При примена на радиотерапија на градниот кош, срцето е неизбежно озрачено, дури и ако со текот на времето се развиени техники за радиотерапија кои избегнуваат прекумерно зрачење. Сè додека биле анализирани само краткорочните ефекти, срцето се чинело дека е орган отпорен на зрачење, но со долгорочно заздравување или ремисија на некои форми на неоплазми, кај преживеаните се забележани срцеви ефекти како резултат на зрачење. 2, 3,4 Несаканите ефекти се хетерогени и вклучуваат исхемична коронарна срцева болест, валвулопатија, перикардијална болест, вклучување на миокардот со појава на систолна дисфункција, но особено дијастолна дисфункција на левата комора, нарушувања на спроводливоста. Исто така може да предизвика оштетување на големите крвни садови како што се каротидните артерии.5,6,7
Механизмот на коронарна штета при зрачење не е целосно разјаснет, но се смета дека е од артериски тип кој претставува анатомопатолошки авантуристичка фиброза, уништување на околината и ендотелијални лезии. Интимата еволуира со задебелување, пролиферација на мазни мускулни клетки и појава на наслаги на колаген за време на фазата на поправка. 6,8 Атеросклеротичните плаки кај озрачени пациенти се претежно влакнести, со мала содржина на липиди. 9 Коронарните стенози се претежно проксимални, често влијаат на остиумот на трупот. честа појава, од предно спуштање или од десна коронарна артерија, бидејќи тие почесто влегуваат во озрачената област.6,10
Вистинската инциденца на кардиотоксичност предизвикана од радиотерапија е тешко да се процени затоа што има долго време помеѓу изложеноста и клиничката манифестација на срцеви заболувања, истовремено се користат кардиотоксични хемотерапевтици, а понекогаш и нема врска помеѓу претходно постоечката радиотерапија и тековните срцеви заболувања. Кардиотоксичноста предизвикана од зрачење се јавува најчесто кај неоплазмите во кои се применува радиотерапија во градите и има долго преживување: Хочкинов лимфом, карцином на дојка и поретко други видови на рак на градниот кош или грлото на матката. Исто така, пријавени се случаи на кардиотоксичност кај семином, иако тука зрачењето е инфрадијафрагматично.10
Во Хочкиновиот лимфом, срцево заболување предизвикано од зрачење се јавува кај 10-30% од пациентите 10 години по третманот, но асимптоматски промени во срцето се јавуваат кај 88% .11 Во студија на 6039 пациенти со Хочкинов лимфом, следење за 9 години по радиотерапија, кардиоваскуларни компликации се случиле во 11,6% од случаите, од кои исхемична срцева болест во 19%, аритмии во 16%, срцева слабост во 12%, валвулопатија во 11% и перикардитис во 5% .1 Инциденца на исхемична срцева болест е 4-7 пати повисока отколку кај општата популација.10 Срцевите компликации се одговорни за 25% од смртните случаи кај излекувани пациенти, главната причина е миокарден инфаркт. 2,4
Кај рак на дојка, адјувантната радиотерапија ја намали годишната смртност на неопластиката за 13% и ја зголеми годишната смртност од други причини за 21% .11 Во една студија на 35.000 жени со радиотерапија на рак на дојка над 20 години, 963 пациенти (2,75%) имале голем коронарен настан.3 Тој се случил во 44% за 10 години, во 33% помеѓу 10 и 20 години и во 23% по повеќе од 20 години. Пациентите озрачени со лек на карцином на дојка имаат поголем ризик од коронарни настани отколку оние со карцином на дојка поради поголемо количество зрачење добиено од срцето. Ризикот е поголем кај жени со коронарни фактори на ризик и 6,7 пати поголем кај оние со веќе постоечка исхемична срцева болест. 3
Исхемична срцева болест по зрачење е честа кај млади пациенти кои не се изложени на ризик од атеросклероза - дијабетес, пушење, дислипидемија, хипертензија или наследна историја на рана атеросклероза. Ризикот почнува да се зголемува по првите 5 години по зрачењето и продолжува до најмалку 20 години.2 Зголемувањето на инциденцата на коронарна срцева болест е директно пропорционално на употребената доза на зрачење, вкупниот волумен на срцето вклучен во полето на зрачење, поврзаноста со хемотерапија или хормонска терапија. лево градите.
Дијагнозата и третманот на коронарна срцева болест се слични на оние за атеросклеротична болест. Активниот скрининг е индициран за рано откривање на коронарна срцева болест, започнувајќи со првите 5 години пост-радиотерапија. Повеќето пациенти се кандидати за кардиохирургија (поради преовладувачкото учество на обичното стебло и проксималното предно потекло и поврзаност со значителна валвуларна болест), но операцијата е потешка поради фидијаза на медијастиналот и зголемен ризик од компликации. Пациентите имаат подолг престој во болница, поголема инциденца на постоперативна атријална фибрилација и потреба за трајна кардиостимулација, со поголема краткотрајна и долгорочна смртност.7 Во однос на внатрешната млечна артерија, има извештаи дека може да биде фиброзна или ронлива. како резултат на радиотерапија.11 Сепак, повеќето студии покажуваат дека внатрешното млеко е одржлива опција, бидејќи анатомијата и функцијата се зачувани по радиотерапија, иако може да се појави поголема инциденца на стенози на овој канал. одржлива во операцијата дури и за лезии на носот.14
Медијастиналната радиотерапија е значаен фактор на ризик за исхемично срцево заболување. И покрај постигнатиот напредок во однос на техниките за радиотерапија, сè уште не е можно да се исклучат елементите на кардиоваскуларниот систем од полето на зрачење. Треба да се спроведат строги препораки за следење на овие пациенти, особено млади пациенти со долг животен век и ризични кардиоваскуларни повреди во случај на акутен тромботичен настан. Дијагнозата и третманот на коронарна срцева болест се слични на оние за класична атеросклеротична болест. Хируршката реваскуларизација е потешка, со интервентна реваскуларизација што се разгледува кога е можно.
1. Nielsen KM, Offersen BV, Nielsen HM, Vaage-Nilsen M, Yusuf SW. Кратко и долгорочно зрачење предизвикано од кардиоваскуларни заболувања кај пациенти со карцином. Клиничка кардиологија 2017 година; 40: 255–261.
2. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, et al. Доцна кардиотоксичност по третман на Хочкинов лимфом. Крв 2007 година; 109 (5): 1878-86
3. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Ризик од исхемично срцево заболување кај жени после радиотерапија за карцином на дојка. N Engl J Med 2013; 368: 987-998.
4. ван Нимвеген ФА, Шаапвелд М, Јанус ЦПМ, на ал. Кардиоваскуларни заболувања по третман на Хочкиновиот лимфом: 40-годишен ризик од заболување. ЈАМА Интер. Мед. 2015 година 175 (6): 1007-1017.
5. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Валвуларна дисфункција и каротидна, субклавијална и коронарна артериска болест кај преживеани од Хочкинов лимфом третирани со терапија со зрачење. ЈАМА. 2003 година; 290 (21): 2831-2837.
6. Jurcuţ R, Savu O, Giuşcă S, Deleanu D, Ciudin R, Ginghină C. Помеѓу Скила и Харибдис: Долгорочни кардиоваскуларни компликации по радиотерапија за Хочкиновиот лимфом. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 538-543
7. Ву В, Масри А, Поповиќ ЗБ, Смедира НГ, Лајтл БВ, Марвик ТХ и др. Долгорочно преживување на пациенти со зрачење срцеви заболувања подложени на кардиохирургија: кохортна студија. Циркулација. 2013 година; 127 (14): 1476-1484.
8. Вирмани Р, Фарб А, Картер Ај, onesонс Р.М. Патологија на коронарна артериска болест предизвикана од зрачење кај луѓе и свињи. Кардиоваскуларен Радијат Мед. 1999 година; 1 (1): 98-101.
9. Бросиус ФК, Валер БФ, Робертс СП. Зрачење срцеви заболувања. Анализа на 16 млади (на возраст од 15 до 33 години) некропсија, пациенти кои примиле над 3.500 ради на срцето. Дали сум Ј Мед. 1981 година; 70 (3): 519-30
10. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, et al. Позиционен документ на ESC за третмани на карцином и кардиоваскуларна токсичност за 2016 година, развиен под покровителство на ESC за упатства за пракса. Eur Heart J. 2016 21 септември; 37 (36): 2768-2801.
11. Јаворски Ц, Маријани Ј.А., Вилер Г, Кеј Д.М. Срцеви компликации на торакално зрачење. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2319–2328.
12. Gansera B, Schmitler F, Angelis I, et al. Квалитет на графтови на внатрешна торакална артерија по медијастинално зрачење. Ен Торак Сург 2007; 84: 1479–84
13. Браун МЛ, Шаф ХВ, Сандт M. Избор на канал за бајпас на коронарна артерија по медијастинално зрачење. Ј Торакален кардиоваскуларен хирг 2008; 136: 1167–1171.
14. Naganuma T, Chieffo A, Meliga e, на ал. Долгорочни клинички резултати по перкутана коронарна интервенција за лезии на остијална/средно вратило наспроти лезии на дистална бифуркација во незаштитена лева главна коронарна артерија. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6: 1242–1249.