Рак на плунковните жлезди
Плунковните жлезди се жлезди со егзокрино лачење, со улога во варењето на храната и локалниот имунитет. Развојот на клетките на ракот на ова ниво е релативно ретка патологија, нејзината инциденца се проценува на 0,5-2 нови случаи на 100 000 луѓе ширум светот. Третманот вклучува хируршка ресекција, зрачна терапија и хемотерапија, а нејзината ефикасност зависи од фазата во која е откриен туморот.
Во зависност од големината, плунковните жлезди припаѓаат на две главни категории:
Големи плунковни жлезди:
• Паротиди, лоцирани во регионот пред увото, завиткани околу гранката на мандибулата, билатерални
• Субмандибуларни плунковни жлезди, кои ја испуштаат својата сублингвална секреција
• Сублингвални жлезди, лоцирани во букалниот под, од двете страни на јазикот
Мали плунковни жлезди тие имаат микроскопски димензии. Тие се стотици и се наоѓаат во мекото и тврдото непце (свод на усната шуплина), мукозната мембрана на образите, јазикот, усните, носната мукоза, синусите и ларинксот.
Најчесто, ракот на плунковната жлезда се развива во паротидната жлезда, во овој случај има најповолна прогноза.
Причини и фактори на ризик
радиотерапија
Најсилниот фактор на ризик инкриминиран во појава на рак на плунковните жлезди е контакт со зрачење. Ова може да се случи со терапија со зрачење за друг вид карцином во регионот на главата и вратот или во одредени ризични професии. Во првата ситуација, зрачењето од рак кај децата ќе го зголеми ризикот од рак на плунковните жлезди за 20 години.
Професионални изложби
Одредени супстанции присутни во воздухот дишат на работа може да го зголемат ризикот од развој на оваа малигност. Овие вклучуваат никел и силикогени прашоци, но резултатите од студиите сè уште се двосмислени.
Тутун, алкохол и диета
Исхраната богата со животински масти и малку зеленчук, како и прекумерната потрошувачка на алкохол и тутун, се чини дека го зголемуваат ризикот од рак на плунковните жлезди. Овие корелации се чини дека важат за неоплазмите на главата и вратот воопшто, но не постои силна каузална врска со плунковните жлезди.
ХПВ инфекција
Вирусот хуман папилома (ХПВ) е идентификуван во серија биопсии на неоплазми на плунковните жлезди. Овој вирус е силно поврзан со појавата на рак на грлото на матката кај жени и неодамна е инкриминиран како ризик-фактор во повеќе патологии на тумор.
Користење на мобилни телефони
Мобилните телефони се предмет на бројни здравствени студии во последните неколку години. Не е постигнат консензус за долгорочната безбедност на нивната употреба. Во моментов, неколку студии се обидоа да објективизираат корелација помеѓу ракот на плунковните жлезди и долготрајната употреба на мобилни телефони. Општ консензус беше, сепак, дека се потребни повеќе информации за формулирање на каузална врска во овој случај (или негово отсуство).
Како непроменлив (уставен) фактор на ризик, возраст над 60 години се чини дека е единствениот што ја зголемува можноста за развој на овој вид на рак. Неговата распределба по пол е скоро еднаква.
знаци и симптоми
рак мали плунковни жлезди изгледа различно, во зависност од локацијата. Може да биде присутен:
• Безболно отекување на подот или таванот на усната шуплина
• Дисфагија, дисфонија, ларингеален стридор
• Назална опструкција, синузитис
до објективниот испит, лекарот може да открие:
Инспекција: Обично, тумор на плунковните жлезди се сугерира со дискретно, безболно зголемување на плунковните жлезди. Присуството на знаци на парализа на лицето сугерира на малигност на формацијата.
Палпација: Палпација на отечена област, внатре во усната шуплина или во паротидот, може да укаже на присуство на тврда, неподвижна формација на површните и длабоките рамнини. Изразувањето на гној преку отворот на паротидната жлезда не мора да исклучи тумор. Бимануална палпација, како што е соодветно, на страничниот wallид на фаринксот, сублингвалниот или субмандибуларниот регион, помага да се идентификува локалното продолжување на туморот на плунковните жлезди. Палпација на регионалните лимфни јазли може да открие лимфно ширење на неоплазмата.
Дијагностички
Клинички
параклинички
ултразвук
Употребата на ултрасонографија со висока резолуција овозможува откривање на тумори во преаурикуларниот, субмандибуларниот или оралниот регион. Ултразвукот може да се користи и при изведување на биопсија на фина игла за да се зголеми можноста за добивање значителен примерок од ткиво. Покрај тоа, ултразвукот со контраст може да биде корисен предоперативно за да се утврди васкуларизација на туморот.
КТ и МРИ
Компјутерската томографија користи радиографија од повеќе агли за да ја опише морфологијата на регионот, а снимањето со нуклеарна магнетна резонанца користи пулсови на радиофреквенција и магнетно поле за карактеризирање на ткивата. Овие истражувања се индицирани за да се утврди локо-регионалното и далечното проширување на малигнен тумор. Препораката на една од техниките зависи од видот на туморот и целта на истрагата (на пример, МНР е почувствителна при проценка на контурата на туморот). Било која од овие техники за сликање може да се користи за поставување на TNM на туморот.
Биопсија
Биопсија на фина игла е постапка во која се вади примерок од ткиво од длабочината, за да се анализира под микроскоп. Тоа е најспецифичен начин да се потврди потеклото на туморот на формацијата; микроскопскиот изглед на туморот е релевантен за неговата класификација во хистолошки тип, а понекогаш и за прогноза. Кога резултатите се неубедливи, може да се препорачаат постапки со кои се собира поголема количина ткиво. Овие можат да значат: рез и хируршко отстранување на фрагмент од тумор или целосна ексцизија на лимфен јазол или на самиот тумор, со дијагностичка и куративна улога.
Хистологија
По анатомо-патолошкиот преглед, туморот е класифициран како хистолошки тип. Во случај на тумори на плунковна жлезда, извонредната варијабилност во хистолошкото потекло е (тип на клетка од каде започнал неопластичниот развој).
Хистолошкиот степен на неоплазма помага да се избере вистинскиот третман, но само во контекст на фазата на ТНМ и клиничките знаци. Главниот фактор што се зема предвид при проценка на хистолошката оценка е клеточната диференцијација. Колку е подобро диференциран туморот (слично на оригиналното ткиво), толку е помал степенот. Оваа класификација, која ја зема предвид агресивноста на туморот, сугерира дека одреден вид карцином може да има една од следниве оценки:
• Низок степен: јасен клеточен карцином, ацинарен карцином, цистаденокарцином, аденокарцином на базалните клетки, епителен-миоепителен карцином, муцинозен аденокарцином, полиморфен аденокарцином со низок степен
• Низок, среден или висок степен: мукоепидермоиден карцином, карцином на сквамозен клетка, аденокарцином
• Средно или високо одделение: миоепителијален карцином
• Висок степен: анапластичен карцином на мали клетки, карциносарком, карцином на плунковен канал, недиференциран карцином на големи клетки, недиференциран карцином на мали клетки
Инсталирање на ТНМ
Класификацијата на TNM покажува колку е локално и системски напредна неоплазмата и е главниот фактор за воспоставување на терапевтско однесување. Во случај на карцином на плунковни жлезди, ова е:
Т - примарен тумор:
Tx - примарниот тумор не може да се процени
Т0 - примарниот тумор не може да се открие
Т1 - тумор maximum 2 см во максимален дијаметар, без екстрапаренхимално проширување (во околните меки ткива)
Т2 - тумор> 2 см, но maximum 4 см во максимален дијаметар, без екстрапаренхимално продолжување
Т3 - тумор> 4 см и/или со екстрапаренхимално продолжение
T4a - умерено напредната локална болест: тумор што ја напаѓа мандибулата, ушниот канал, кожата, фацијалниот нерв
T4b - многу напредна локална болест: туморот ги напаѓа птеригоидните процеси и/или основата на черепот и/или ја инкапсулира каротидната артерија
N - регионални лимфни јазли
Nx - лимфните јазли не можат да се проценат
N0 - нема метастази во лимфните јазли
N1 - метастаза во еден лимфен јазол, на иста страна како и туморот (ипсилатерален), со максимален дијаметар ≤ 3 cm
N2a - метастаза во ипилатерален ганглион, со максимален дијаметар> 3 и ≤ 6 см
N2b - метастаза во неколку ипсилатерални ганглии, со максимален дијаметар ≤ 6 cm
N2c - билатерални или контралатерални метастази, со максимален дијаметар ≤ 6 cm
N3 - метастаза на лимфните јазли со максимален дијаметар> 6 см
М - далечни метастази
М0 - отсутен
М1 - присутен
Во зависност од поврзаноста на различните вредности T, N и M, се разликуваат следново СТАГИ на туморот:
и - T1 + N0 + M0
ил - T2 + N0 + M0
III - T3 + N0 + M0
- T1/T2/T3 + N1 + M0
малкумина - T4a + N0/N1/N2 + M0
- T1/T2/T3 + N2 + M0
BVI - T4b + било кој N + M0
- Било кој T + N3 + M0
ИВЦ - какво било Т, секое Н, М1
Третман
Хируршки третман
Главната цел на операцијата е да се ресецира целото туморско ткиво, во безбедни граници, за да се обезбеди локално и регионално заздравување, намалувајќи ги шансите за повторна појава. Во напредни фази, операцијата може да има палијативна улога.
Паротид
Најчесто паротидата е погодена од карциноми на плунковните жлезди, а неговата операција може да биде комплицирана од фактот дека фацијалниот нерв (одговорен за движењето на лицето) ја преминува жлездата. Во фазите I и II, паротидната хирургија може да биде доволна, или радиотерапија може да биде поврзана со неа.
Регионот на паротидот наречен површен лобус најчесто е под влијание на малигна трансформација. Кога туморот е откриен во рана фаза и ја има оваа локација, може да се изврши површна паротидектомија, што не го оштетува фацијалниот нерв.
Потребна е тотална паротидектомија кога туморот се наоѓа длабоко и често се изведува отстранување на фацијалниот нерв. Постапките за враќање на подвижноста на лицето може да се обидат истовремено со оператор или од далечина. Со локално напреднат тумор, можеби е потребно да се отстрани околното ткиво, а ретко и сегмент од мандибуларната коска.
Субмандибуларни и сублингвални жлезди
Бидејќи се мали, субмандибуларните или сублингвалните жлезди се целосно отсечени кога се погодени од туморот. Присуството на нерви кои го контролираат движењето на усните и јазикот во подот ја прават оваа операција деликатна. Сепак, дури и ако тие се пресекуваат за време на интервенцијата, закрепнувањето на моторот за неколку недели до неколку месеци е правило.
Потребна е ексцизија на дел од околното здраво ткиво и ретко може да биде неопходна ексцизија на фрагмент од коска.
Мали плунковни жлезди
Во зависност од локацијата, локалното проширување и степенот на туморот на помалите плунковни жлезди, ексцизијата на туморот се изведува во рамките на онколошките граници, што може да биде поврзано со ексцизија на меки делови или лимфни јазли.
Лимфни јазли
Продолжување на операцијата за ексцизија на лимфните јазли може да биде потребно на кое било место на туморот, ако:
• Степенот на туморот е висок и ризикот од инфилтрирање на лимфните јазли неопластично, на микроскопско ниво, е зголемен
• Лимфните јазли се отечени или скенирање со слики покажува ширење на тумор на ова ниво (N1 или повисоко)
радиотерапија
Третман со висок интензитет на Х-зраци, фокусиран на областа погодена од тумор, може да биде индициран во следниве ситуации:
• По хируршки третман, да ги намалите шансите за повторна појава
• Заедно со хемотерапија, кога операцијата не може да се користи
• Палијативно, за подобрување на квалитетот на животот и ублажување на симптомите како што се болка, крварење, дисфагија
Постоперативниот адјувантен третман може да биде индициран во фази I, II и III, кога исечените рабови на туморот содржат туморски клетки, ракот го нападнал просторот околу нервот или кога хистолошкиот степен е агресивен.
хемотерапија
Хемотерапијата не е лек за овој вид рак. Се користи за помошна или палијативна улога, со можност за намалување на големината на туморот. Користените лекови вклучуваат: цисплатин, карбоплатин, 5-флуороурацил. Бидејќи овој вид рак е редок, не постои консензус за комбинацијата на овие лекови, времетраењето на третманот или нивната ефикасност.
прогноза
Хистолошки типови со добра прогноза се цистаденокарцином (5-годишно преживување од 78%), низок степен на мукоепидермоидни карциноми (5-годишно преживување од 80-90%) и ацинарни карциноми (5-годишно преживување од 90%). Сквамозен карцином, од друга страна, има лоша прогноза, со само 25% од дијагностицираните преживеале по 5 години.