Ран пубертет - Списание Галенус

Пубертетот се смета за фаза во процесот на раст и развој. После одреден период на релаксација во детството - малолетничка пауза - генераторот на хипоталамусот на импулси ја зголемува својата активност во перипуберталниот период, непосредно пред да започнат физичките промени во пубертетот. Ова доведува до зголемена секреција на хипофизата гонадотропини и последователно гонадални сексуални стероиди, кои носат секундарен сексуален развој, почеток на пубертетскиот раст и плодност. Историските записи покажуваат дека возраста на почетокот на одредени фази на пубертет кај момчиња и девојчиња во западните земји. Многу ендогени и егзогени фактори можат да ја променат возраста на почетокот на пубертетот, додека дебелината може да ја намали возраста на почетокот. Постои значителна согласност за возраста на почетокот на менархата помеѓу паровите мајка-ќерка и во рамките на етничките популации, што укажува на влијанието на генетските фактори.

Клучни зборови: пубертет, гонадотропини на хипофизата, раст на пубертетот

За пубертетот најдобро се смета дека е фаза во континуираниот процес на раст и развој. После период на детска релаксација - малолетничка пауза - генераторот на хипоталамусот на пулсот ја зголемува активноста за време на периодот на пубертет, непосредно пред да започнат физичките промени во пубертетот. Ова доведува до зголемена секреција на хипофизата гонадотропини и последователно гонадални сексуални стероиди, што предизвикува секундарен сексуален развој, почеток на пубертетскиот раст и плодност. Историските записи покажуваат дека возраста на почетокот на одредени фази на пубертет кај момчиња и девојчиња во западните земји постојано опаѓа во последните неколку стотици години. Многу ендогени и егзогени фактори можат да ја променат возраста на почетокот на пубертетот, додека дебелината може да ја намали возраста на почетокот на пубертетот. Постои значителна согласност за возраста на појава на менарха помеѓу парови мајка-ќерка и етнички популации, што укажува на влијанието на генетските фактори.

Клучни зборови: пубертет, гонадотропин на хипофизата, раст на пубертетот

содржина

Вовед

Сите извори се согласуваат дека појавата на секундарен сексуален развој пред 9-годишна возраст кај момчињата е ран пубертет [1,2]. Сепак, сè уште постои полемика околу долните граници на нормалното кај девојчињата [1,3]. Постои консензус во Педијатриското ендокринолошко друштво дека секундарниот сексуален развој пред 7-годишна возраст кај кавкаски девојки и 6 години кај афро-американски девојчиња е ран сексуален развој, но други истражувачи остануваат загрижени дека пубертетскиот развој помеѓу 7-8 години кај кавкаските девојчиња и 6-8 години за девојчиња од Афроамериканец укажуваат на патолошка состојба [3] (Табела бр. 1) Меѓутоа, ако девојчето има почеток на пубертет пред 8-годишна возраст, лекарот мора да има висок процент на сомневање во корист на патологијата. Детето не треба да има апсолутно никакви знаци на нарушување на централниот нервен систем или други можни причини што можат да предизвикаат ран патолошки пубертет. Внимателно испитување на анамнестичките или физичките аспекти поврзани со органска болест мора да се случи пред девојче со ран пубертет од 6-7 години до 8 години да се смета за нормално.

Кога причина за раниот пубертет е предвремено активирање на оската на хипоталамо-хипофизата и ситуацијата е зависна од гонадотропин, дијагнозата е ран централен пубертет (комплетен или точно); ако се појави секреција на ектопичен гонадотропин кај момчиња или автономна секреција на сексуални стероиди кај двата пола, состојбата не е зависна од гонадотропин и дијагнозата е нецелосен ран пубертет [1] Ако се појави феминизација кај девојчиња и вирилизација кај момчиња, состојбата е таква изосексуална предвременост, но ако се појави феминизација кај момчиња и вирилизација кај девојчиња, состојбата е таква контрасексуална предвременост. Во сите форми на сексуална предвременост има зголемување на стапката на раст, соматски развој и созревање на скелетот. Кога е неконтролирано, овој брз развој на скелетот може да доведе до висок раст за време на раните фази на болеста, но до пократок раст или долниот дел на половината поради рана фузија на епифиза. Ова е парадокс кога високото дете расте и станува кратко возрасно лице. Нивото на IGF-1 во плазмата може да се зголеми со возраста, но е соодветно за пубертетската фаза на нетретиран ран пубертет.

Централен уставен или семеен ран пубертет (целосен или вистински)

Инаку, нормалните деца кои демонстрираат изосексуална предвременост на возраст малку повеќе од 2,5 ДС под просекот, едноставно може да претставуваат понизок тек на кривата на дистрибуција што ја опишува возраста на почетокот на пубертетот; често постои семејна тенденција кон ран пубертет. Вистински ран пубертет ретко се пријавува како резултат на автосомно доминантна одлика или доминантна (кај мажи) Х-поврзана одлика.

Идиопатски централен пубертет (целосен или вистински) изосексуалец

Засегнатите деца, без семејна склоност кон ран развој и без органско заболување, може да се смета дека имаат рана централна идиопатска изосексуална идиопатија. Епилепсијата и доцнењето во развојот се поврзани со централен ран пубертет во отсуство на анатомска абнормалност на централниот нервен систем, што укажува на тоа дека процесот на централниот нервен систем е одговорен за оваа состојба.

Развојот во пубертетот може да го следи нормалниот тек или може да има променлив тек, понекогаш поинтензивен, понекогаш побавен. Нивоа во серумски гонадотропин и сексуални стероиди и одговор на GnRH или GnRH агонисти се слични на оние што се наоѓаат кај нормални пубертетски субјекти. Во идиопатскиот централен предвремен пубертет, како и во сите форми на вистинска изосексуална предвременост, зголемувањето на тестисите кај момчињата треба да биде првиот знак; кај девојчињата може да биде првиот знак за развој на градите или, поретко, појава на срамна коса. Девојките почесто се среќаваат со ран централен идиопатски пубертет отколку момчињата [4]. Децата со нетретиран ран пубертет имаат тенденција кон дебелина врз основа на зголемување на индексот на телесна маса [5]. Додека семејствата со инактивирачки мутации во GRP54 генот немаат или го одложуваат пубертетот, пациент со ран изосексуален пубертет има мутација на GRP54, што доведе до продолжено активирање на интрацелуларните сигнални патишта како одговор на киспепептин. Ова дополнително ја нагласува важноста на оската GRP54-Киспепетин во контролирањето на пубертетот.

Нарушувања на централниот нервен систем

тумори - Туморите на централниот нервен систем се почести причини за ран централен пубертет кај момчињата отколку кај девојчињата, но можат да се појават кај било кој пол, па затоа е неопходна зголемена стапка на сомневање. Оптички глиом или хипоталамусен глиом, астроцитоми, епендимоми, герминоми и други тумори на централниот нервен систем може да предизвикаат ран пубертет со мешање во нервните патишта кои ја инхибираат лачењето на GnRH, ослободувајќи го централниот нервен систем од ограничување на секрецијата на гонадотропин. Пациенти со оптички глиома и неврофиброматоза тип 1 може да имаат ран пубертет, но пациенти со изолирана неврофиброматоза (кои немале оптички глиоми) не се пријавени со ран пубертет. Неверојатно, краниофарингиомите, за кои се знае дека предизвикуваат одложен пубертет, исто така може да предизвикаат развој на ран пубертет [5]. Терапијата со зрачење е често индицирана кај радиосензитивни тумори, како што се герминоми и краниофарингиоми, каде што е невозможно целосно хируршко отстранување. Според изворите, целосното отстранување на краниофарингиомите е поврзано со неочекувани повторувања; Терапијата со зрачење се чини дека е клучна терапија за овој тумор во комбинација со хируршки третман.

Tuber cinereum hamartomas содржат GnRH и невросекреторни клетки слични на оние што се наоѓаат во средната еминенција; тие можат да предизвикаат ран пубертет преку секреција на GnRH. Некои хипоталамусни хамартоми поврзани со централниот ран пубертет не развиваат GnRH, но содржат трансформирачки фактор на раст α (TGF-α), кој ја стимулира самата секреција на GnRH. Со подобрени слични методи на централниот нервен систем, хамартомите, со нивниот карактеристичен радиографски изглед, сега почесто се дијагностицираат кај пациенти за кои претходно се сметаше дека имаат ран идиопатски пубертет. Овие тумори не се зголемуваат и со тоа не претставуваат дополнителна закана за пациентите, освен конвулзиите кои тешко се лекуваат. Овие напади се ретки кај пациенти со педунуларни хамартоми кои предизвикуваат ран централен пубертет. Поради локацијата на хамартомите, операцијата е опасна алтернатива на аналогната терапија со GnRH.

Тумори или други абнормалности на централниот нервен систем може да предизвикаат недостаток на GH во врска со раниот централен пубертет. Недостаток на ГХ може да се појави и по терапија со зрачење за такви тумори, дури и ако раниот пубертет беше единствениот ендокрин откритие пред зрачењето. Таквите пациенти растат многу побрзо од пациентите со изолиран дефицит на ГХ, но побавно од децата со класичен ран пубертет и соодветна секреција на ГХ [6]. Недостаток на ГХ често се „демаскира“ по успешно лекување на раниот пубертет [7]. Оваа комбинација мора да се земе предвид за време на дијагностичката постапка.

Други причини за вистински ран пубертет - во инфективни или грануломатозни состојби, како што се енцефалитис, мозочен апсцес, пост-инфективни супраселарни цисти (или постхируршки или вродени), саркоидоза, туберкулозни грануломи на хипоталамусот може да предизвикаат ран централен пубертет. Суперселарните цисти и хидроцефалусот предизвикуваат ран централен пубертет, што особено попушта во хируршка корекција. Повредите на мозокот може да бидат проследени со пубертет, или рано или доцна. Радиотерапија на централниот нервен систем за акутна лимфобластична леукемија, или пред трансплантација на коскена срцевина, е типично поврзана со недостаток на хормон, но има сè поголеми извештаи за ран пубертет што се јавуваат по таквата терапија. Поголемите дози на зрачење може да бидат со поголема веројатност да предизвикаат недостаток на GnRH, но дозите пониски од 18 Gy можат да доведат до ран централен пубертет.

Вирилизирачки синдроми

Пациенти со долгорочна нетретирана вирилизирачка надбубрежна хиперплазија кои напредувале во коскена доба може да доживеат ран пубертет по третманот со супресија на глукокортикоиди. Децата со вирилизирачки тумори или оние на кои им била дадена долготрајна андрогена терапија може да ја следат истата шема кога ќе се елиминира изворот на андрогени. Напредно созревање на хипоталамо-хипофизата-гонадалната оска се чини дека се јавува во која било состојба што предизвикува прекумерна секреција на андрогени и напредно време на коските.

Нецелосен ран сексуален пубертет кај момчињата

Момчињата можат да покажат предвремен сексуален развој во отсуство на созревање на хипоталамо-хипофиза поради една од двете причини:

ектопична или автономна ендогена секреција на hCG или јатрогена администрација на LH или hCG, што може да го стимулира производството на тестостерон од клетките на Лајдиг;
автономна ендогена секреција на андрогени од тестисите или надбубрежните жлезди или од егзогена јатрогена администрација на андрогени.

Кај девојчињата, секрецијата на hCG само по себе не предизвикува секундарен сексуален развој.