Ретинитис пигментоза (ретинопатија пигментоза)

Ретинитис пигментоза или ретинопатија пигментоза претставува група на наследни состојби кои се карактеризираат со прогресивно губење на периферниот вид и тешкотии во ноќниот вид (никталопија), со можна еволуција кон целосно слепило. [1] [2]

Со новите молекуларни откритија денес е познато дека се состои од ретинитис пигментоза повеќекратни мрежнички дистрофии и дистрофии на епителот на мрежничниот пигмент предизвикани од молекуларни дефекти лоцирани во над 40 различни гени за изолиран ретинитис пигментоза и повеќе од 50 различни гени за синдромски пигментарен ретинитис. Состојбата не е само хетероген генотип, пациентите со иста мутација имаат фенотипски различни манифестации на болеста. [2]

Ефектот на ретинитис пигментоза најдобро се илустрира со споредба со ТВ или компјутерски екран. Пикселите на светлината што ја сочинуваат сликата се слични на милиони рецептори на светлина во мрежницата. Колку помалку пиксели на екранот, толку помалку ќе се разликува сликата. Помалку од 10% од рецепторите за светло околу очите се специјализирани во дневна светлина во боја, со висок интензитет. Овие рецептори се наоѓаат во центарот на кружната мрежница. Останатите 90% од рецепторите добиваат сиво светло со мал интензитет што се користи за ноќно гледање, сместено околу периферијата на мрежницата. Ретинитис пигментоза ги уништува рецепторите од периферијата на мрежницата до центарот, од центарот кон надвор или во спорадични неправилни точки со намалена ефикасност на окото за откривање на светлината. Оваа дегенерација е прогресивна, без уште да има куративен третман.

Ретинитис пигментоза може да се наследи преку сите видови наследност: 20% е автосомно доминантно, 20% автозомно рецесивно и 10% поврзано со Х хромозомот, додека останатите 50% се наоѓаат кај пациенти без познати засегнати роднини. [3]

Најчесто состојбата се открива изолирано, но може да биде поврзана со системски заболувања. Најчестата системска асоцијација е глувост (30% од пациентите). На многу од овие пациенти им е дијагностициран Ашеров синдром. [3]

Терминот ретинитис е погрешен затоа што зборот подразбира воспаление на мрежницата, што не се покажа како доминантна карактеристика на состојбата. Бидејќи напредува молекуларното разбирање, питиментозата на ретинитис може да се карактеризира со специфичен протеински/генетски дефект. [3]

Денес нема третман за лекување на состојбата, може само да се подобри. Прогресијата може да се забави со дневно внесување на витамин А кај некои пациенти. Студиите покажуваат дека правилното додавање на витамин А може да го намали слепилото до 10 години (со намалување на загубата од 10% годишно на 8,3%) кај некои пациенти во одредени фази на болеста. [8]

Рететината протеза на Аргус е одобрена во 2011 година и е достапна во некои земји. Уредот им помага на возрасните кои ја изгубиле способноста да ги согледаат формите и движењето да бидат поподвижни и да вршат секојдневни активности. [5]

Патофизиолошки механизам

Ретинитис пигментоза се смета за а дистрофија на клеточни шипки во кој генетски дефект доведува до клеточна апоптоза, претежно кај фоторецептори на прачки. Состојбата има значителна фенотипска варијабилност, бидејќи има бројни гени кои доведуваат до дијагностицирање на ретинитис пигментоза, а пациентите со иста генетска мутација може да имаат различни ретинални манифестации.

Хистопатолошките промени се добро документирани. Остануваат заедничките патолошки патеки смрт на фоторецептори со апоптоза. Првата хистолошка промена откриена кај фоторецепторите е скратувањето на надворешните сегменти. Овој феномен е забележан особено на периферијата на мрежницата. Овие региони на мрежницата ја рефлектираат клеточната апоптоза со намалување на јадрата во надворешниот нуклеарен слој. Во многу случаи, дегенерацијата има тенденција да биде потешка во долната мрежница што укажува на улога на изложеност на светлина. [6] [7]

На крајот, патолошкиот процес доведува до смрт на клетките со стапови и губење на видот. Бидејќи овие клетки се погусти во средноперферозната мрежница, загубата на клетките во оваа област има тенденција да предизвика губење на периферниот вид и ноќно гледање.

Смртта на клеточните трска се јавува на начин сличен на апоптозата на конусните клетки со скратување на надворешните сегменти проследено со губење на клеточното тело. Во различни форми на ретинитис пигментоза оваа апоптоза може да се појави рано или подоцна. [6] [7]

Причини и фактори на ризик

Ретинитис пигментоза е една од најчестите форми на наследна дегенерација на мрежницата. Вклучени се повеќе гени кои откако претрпеле мутации можат да го утврдат фенотипот на болеста. Во 1989 година, идентификувана е мутација на генот за родопсин, пигмент кој игра важна улога во каскадата за визуелна трансдукција, овозможувајќи визија во услови на слаба осветленост. Оттогаш, откриени се повеќе од 100 мутации на овој ген, што претставува 15% од сите видови на дегенерација на мрежницата. Повеќето мутации се наследуваат на доминантен начин. [3] [4]

знаци и симптоми

Епидемиологија

Преваленцата на типичен пигментарен ретинитис е пријавено дека е приближно 1: 4000. Се смета дека статусот на носач на ген се наоѓа кај 1: 100 од населението. Нема предиспозиција заснована на пол. Х-поврзан ретинитис пигментоза се изразува само кај мажи. Возраста на почетокот може да варира. Состојбата обично се дијагностицира во раната зрелост, иако може да се забележи во детството или по 50 години. [7]

Медицинска историја

Почетните симптоми на ретинитис пигментоза се разликуваат, но класичната клиничка слика го вклучува следново: никталопија, фотопсија и губење на дневен периферен вид.
ноќно слепило:

најраниот симптом кој се смета за патогномоничен на болеста; намален ноќен вид
пациентите можат да пријават потешкотии во вршење на ноќни активности или во темни места (кино)
Пациентите може да пријават потешкотии во возењето навечер, во прашливи или магловити услови.

Периферна дневна загуба на видот:

често е асимптоматска, сепак некои пациенти ја забележуваат оваа загуба на видот и ја пријавуваат како тунелска визија.
пациентите можат да пријават удирање мебел или рамки на врати или тешкотии во спортот за кои е потребен периферен вид (тенис, кошарка).

Губењето на видот е безболно и полека се развива.
фотопсија:

многу пациенти пријавуваат блесоци на светлина (фотопсија)
Јас ги опишувам како светли, мали светла кои брзо исчезнуваат, слични на симптомите на офталмолошка мигрена
во споредба со пациентот со офталмолошка мигрена, фотопсијата може да биде поконтинуирана од епизодната.

Корисна е внимателна семејна медицинска историја со преглед на можни членови на семејството. Познавањето на претходната историја на лекови на пациентот е од суштинско значење за да се исклучи токсичноста на фенотиазин/тиоридазин. [6] [7]

Физички преглед

Офталмолошки преглед:
Бидејќи ретинитис пигментоза е збирка од неколку наследни состојби, постои значителна варијабилност во физичкиот преглед. Дури и пациенти со ист генетски дефект може да имаат различни клинички манифестации на болеста.
знаци и симптоми најчесто пријавувани Тие вклучуваат:

визија: намалената острина на видот може да варира од 20/20 до перцепција на светлина, обично зачувана до последните фази на болеста
зеници: реакцијата на зеницата може да биде нормална со или без аферентен дефект на зеницата
предниот сегмент: пациентите може да развијат задна субкапсуларна катаракта; до 50% од возрасните пациенти со ретинитис пигментоза развиваат ваков вид катаракта
дегенерација на клетки со конуси и прачки присутни со промени во макуларната пигментација (макулопатија во очите на вол)
хороидеремија и гиратирана атрофија се во форма на големи области на периферна атрофија на мрежницата
фундус: мрежницата може да се појави непогодена во раните фази. [2]

Задниот дел на окото може да потенцира:

се забележуваат коскени спакули (медиопериферна хиперпигментација на мрежницата кај карактеристичен модел)
восочен бледило на оптичкиот нерв
атрофија на средната периферија на мрежницата
атериоларно слабеење на мрежницата. [1] [2]

Присуството на стаклести клетки е честа појава. Пациентите може да го изгубат фовеоларниот рефлекс или да имаат абнормален витреоретинален интерфејс. Подгрупа на пациенти развиваат цистоиден макуларен едем со побрзо и потенцијално реверзибилно поврзано губење на видот.
Ретинитис пунктата албесцен, варијанта на ретинитис пигментоза, се карактеризира со длабоки жолти наслаги во мрежницата во споредба со нормалната хиперпигментација на периферната мрежница. [2] [6]

Синдроми и болести поврзани со ретинитис пигментоза

Дијагностички

Лабораториски студии

Тестирањето на пациентот е корисно за исклучување на слични болести или за откривање на состојби поврзани со ретинитис пигментоза:

VDRL тест, FTA-ABS за сифилис
имуноглобулин Г кога постои сомневање за токсоплазмоза
ftanic серумска киселина во присуство на други невролошки абнормалности: Refsum-ова болест
ниво на орнитин: загарантирана атрофија
EKG за да се исклучат блокадите на срцевата спроводливост: синдром на Кернс-Сајр
липиден профил со електрофореза на протеини: абеталипопротеинемија
антиретинални антитела, особено антитела против обновување кај неоплазмите на мрежницата. [6] [7]

Студии за сликање

Иако флуоресцентната ангиографија е ретко корисна за лекарот при дијагностицирање на пигментарна ретинопатија, присуството на макуларен цистоиден едем може да се потврди со овој тест.
Кохерентна оптичка томографија може да биде корисна за документирање на степенот и/или присуството на макуларен цистоиден едем. Студијата не е корисна при утврдување на дијагнозата на ретинитис пигментоза.
електроретинограм:
Тој е најважниот тест за ретинитис пигментоза бидејќи објективно ја мери функцијата на клетките со прачки и конуси долж мрежницата и е чувствителен дури и на мало оштетување на фоторецепторите.
Електро-окулограма:
Визуелните кортикални евоцирани потенцијали ретко обезбедуваат дополнителни информации на лекарот при дијагностицирање на ретинитис пигментоза.
Тестирање во боја:
Дефектите на бојата на сино-жолтата оска се чести, иако многу пациенти не доживуваат клинички големи потешкотии во перцепцијата на бојата.
Ноќна адаптација:
Чувствителноста на контрастот е претерано мала во споредба со острината на видот кај пациенти со ретинитис пигментоза. Пациентите обично се чувствителни на силна светлина.

Генетско печатење

Поради широк спектар на подтипови на пигмент во мрежницата или слични пигментарни ретинопатии, конечниот дијагностички тест е да се идентификува генетскиот дефект. Генетското пишување ќе стане покорисно бидејќи терапиите ќе започнат да насочуваат кон специфични генетски подвидови. Одредувањето на гените може да биде корисно при утврдување на прогнозата и во соодветно генетско советување.

Хистопатолошки преглед

Хистологијата не е клинички корисна. Поради општата здравствена состојба на пациентите со ретинитис пигментоза и хроничната природа на болеста, хистологијата се изведуваше само кај хронични атрофични мрежнички. [12]

Третман

Иако се препорачани високи дози од 1.000 мг витамин Ц, нема докази за придобивки
боровинки беа препорачани во дози од 80 mg/ден, без студии за ефикасност
кај пациенти со антиретинални антитела, имуносупресивите биле користени со одреден успех. [4] [8]

Хируршка терапија

Терапија со катаракта:
Операцијата на катаракта може да биде корисна во последните фази на болеста, подобрувајќи ја видната острина. Предоперативна употреба на кортикостероиди се препорачува за да се спречи едем на макулата.
Трансплантација на мрежницата:
Тоа е техника која сè уште е експериментална кај луѓето. Во животински модели, се покажа дека трансплантацијата на мали делови на мрежницата во подретиналниот простор за заштеда на фоторецептори е корисна при модификација на овие клетки за да се создадат трофични фактори.
Матичните клетки се испитуваат како извор на замена на уништената мрежница. Двете коскена срцевина или ембрионални матични клетки се користат во животински модели со цел да се истражи како може да настане соодветна интеграција и диференцијација на клетките. [5] [10]

Протеза на мрежницата

Истражена е мрежна протеза или чип на фотододавач поставен на површината на мрежницата, што може да го стимулира здравиот слој на ганглиските клетки на мрежницата. Импланти на животни веќе имаат долгорочна стабилност. Протезата била вградена и кај луѓе со видео камера во очилата. (Аргус I и II). [11]

Генетска терапија

Под истрага е, со надеж дека ќе го замени неисправниот протеин со употреба на ДНК вектор (аденовирус, Лентивирус). Во еден експеримент, оваа терапија била успешна кај куче и глушец. Денес, генетската терапија е во фаза на испитувања врз луѓе со ветувачки резултати. Поради широката хетерогеност на генетски дефекти, терапијата мора да биде насочена конкретно за секоја мутација. [4] [10]

миопија
долдогледост
астигматизам
Синдром на суво око - Сув кратоконјуктивитис
Алергии на очите
Глауком
Вродени нарушувања на леќата
Вродени болести на грозјето
Вродени аномалии на рожницата
Вродени абнормалности на стаклестото тело
леќи
Трансплантација на рожница
Конјуктива
Очните капаци и рефлекс на трепкање
Конјунктивална фарингеална треска
Замор на очите (приспособлива астенопија)
Хетерохромија (очи со различни бои)
Окото (визуелен анализатор)

Многу болести на очите кои се откриваат во раните фази се лекуваат, затоа е потребно да се оди .

Клиника во Калифорнија (Медицинска корпорација Строма) сака да спроведе постапка на средно ласерство.

Една нова студија сугерира дека околу половина од светската популација ќе биде погодена од миопија до крајот на годината.