Ретки болести (2) Погледнете внимателно и „размислете за тоа“
Зилка-Менхорн, Вера
Лизозомалните болести на складирање честопати се занемаруваат, погрешно се толкуваат или препознаваат предоцна во секојдневниот детски живот. Залудно се трошат можностите за терапија. Сомнителните случаи треба да бидат упатени навремено во центарот за метаболизам
Лизозомални болести на складирање (ЛСД) како што се Фабриова болест, Гошерова болест и Хантерова болест се ретки болести (СЕ) со инциденца од 1: 7.500. Ова се системски заболувања со широк, често неспецифичен и затоа е тешко да се класифицираат различни симптоми. „Вродени метаболички болести можат да се манифестираат на која било возраст, при што првата манифестација е забележана во над 50% од случаите во првата година од животот“, објави проф. медицински Julулија Хенерман, раководител на Универзитетската болница за деца Вила Метаболика во Мајнц, на конференцијата на Германското друштво за медицина за деца и адолесценти (ДГКЈ) во Хамбург.
Според Хенерман, случајот со 15-годишно момче јасно кажува колку е важно да се разгледаат одблизу нејасните случаи. Малото момче примало терапија со хормон за раст од четиригодишна возраст, одело во средно училиште со добри оценки и се занимавало со спорт три пати неделно. Тој се пожали на повторливи болки во долните екстремитети, како и на црвеникави промени налик на точка на двете колена (ангиокератоми). Лабораторискиот и клиничкиот преглед не покажаа абнормалности. Со близок преглед на лицето се откриени црвеникави промени слични на точки (ангиокератоми) на работ на усните. Понатамошните прегледи откриле мала протеинурија. Сонографија на градите на рендген и абдоминална празнина беше нормална.
Класичните симптоми се отсутни
Во овој случај, точкасто-црвеникавите промени на кожата доведоа до дијагноза, објави Хенерман. Кај деца со Фабриева болест, првично беа забележани ангиокератоми (околу 80%), акропартестезии (околу 80%), нетолеранција на топлина и студ и хипохидроза. Метаболното нарушување е наследено Х-хромозомно. И момчињата и девојчињата се клинички погодени. Мутациите на генот GLA се наследуваат, што доведува до фактот дека ензимот α-галактозидаза не е достапен или само во недоволни количини за лизозомско распаѓање на глоботријаозилцерамид (Gb3), така што Gb3 се акумулира во клетките. Ова доведува до прогресивни нарушувања на функцијата на клетките и болест на повеќе органи. Децата често страдаат од напади на невропатска болка и поплаки од гастроинтестинален тракт. Сепак: нема класични симптоми, пациентите се често моно- или олигосимптоматски.
За да се потврди дијагнозата, момчињата треба да проверат дали е намалена активноста на α-галактозидаза. Во принцип, потребен е молекуларен генетски преглед кај женски пациенти. Специфичен доказ за непроityирноста на рожницата (рожницата verticillata) е дополнителен показател за присуството на Фабриевата болест. Прогресијата може да се забави со ензимска терапија за замена (агалисадаза алфа).
Како втор случај, Хенерман претстави 10-годишно девојче од Косово кое страдаше од силна болка и оток на десната потколеница веќе 5 недели. Девојчето немаше треска и имаше повремено крварење од носот. Зголемен црн дроб е забележан за прв пат 6 месеци порано. Тромбоцитопенија и леукопенија се забележани во лабораторијата и Hb е малку намален.
Сонографијата на потколеницата и стомакот укажува на инфаркт на коска и хепатоспленомегалија: детето има болест на Гоше, најчеста од околу 50 болести на лизозомно складирање. За да се потврди дијагнозата, Хенерман советува мерење на активноста на хитотриозидаза и активност на бета-глукоцереброзидаза во крвта.
Мутациите во генот ГБА, кои се наследуваат како автосомно рецесивно обележје, се одговорни за широкиот спектар на симптоми кај Гошеровата болест. Генските мутации доведуваат до недостаток на ензимот бета-глукоцереброзидаза, така што глукоцереброзидот не се распаѓа, туку се акумулира во макрофагите. Карактеристичните макрофаги натоварени со глукоцереброзид се нарекуваат и Гокерови клетки.
Обично може да се најдат во слезината, црниот дроб и коскената срцевина, а повремено и во белите дробови. „Затоа, овие органи се исто така места за клинички предилективни болести на Гошеровата болест“, вели Хенерман. Типични симптоми кои можат да укажуваат на болеста се спленомегалија, хепатомегалија, чувства на коски (на пример, коскена некроза), тромбоцитопенија и/или анемија.
„Визуелната дијагноза и помислете на болест на лизозомно складирање“ е исто така од важност кај ПД д-р. Никол Мушол, Универзитетска детска клиника во Хамбург-Епендорф, го претстави случајот: По незабележителна бременост и незабележителна семејна историја, се роди релативно тешко и големо дете. „3 недели подоцна, мајката пријави дека новороденчето дише абнормално“, објасни Мускол. Следеше рекурентен бронхитис, проследен со пневмонија на возраст од 3 месеци, проследен со опструктивна апнеа.
Планираната аденоотомија во 11-от месец од животот првично не успеа поради преголем јазик, но потоа беше извршен во друга клиника на 12 месеци. Она што исто така фрапантно беше кај момчето беа грубите црти и големата глава. „Тој сè уште беше преголем и тежок со преголема глава“, објави Мушол. Стомакот беше испакнат и се гледаше мала папочна кила. Немаше спленомегалија, туку хепатомегалија. Особено забележливи беа ограничувањата во подвижноста на зглобовите и доцнењето во развојот на јазикот.
Гликозаминогликани во урината
Врз основа на овие симптоми, дијагнозата на Хантеровата болест (мукополисахаридоза тип II, МПС) беше поставена на 21 месец. „Типични откритија се дисморфизам, хепатомегалија и контрактури на зглобовите, како и недостаток на непроityирност на рожницата во споредба со другите болести на МПС“, вели Мушол. Лабораториска дијагностика, ензимската активност на идуронат-2-сулфатаза беше под границата на откривање, концентрацијата на гликозаминогликани во урината беше значително зголемена. Молекуларниот генетски преглед ја потврди дијагнозата.
Ловечката болест е наследена и на Х-поврзан начин. Мутациите во генот IDS значат дека ензимот идуронат-2-сулфатаза (I2S) не е произведен или се произведува во недоволни количини. Бидејќи I2S е главно одговорен за распаѓањето на гликозаминогликаните (GAG), тие се акумулираат во клетките, што доведува до клеточна дисфункција. Со зголемување на концентрацијата на ГАГ, се јавуваат функционални ограничувања на органите за дишење, кардиоваскуларниот систем, ЦНС и скелетот. „Се прави разлика помеѓу две форми на прогресија: невропатскиот и невропатскиот“, рече Мушол. Прогнозата на болеста зависи од ова.
Типични знаци на Хантерова болест кај мали деца се папочна или ингвинална хернија, чести инфекции на ENT, зголемени карактеристики на лицето, хепатоспленомегалија и вкочанетост на зглобовите. По првичниот нормален развој, невропатската форма е поврзана со развојни нарушувања, регресија и деменција.
Терапевтски, идурсулфазата е ефективна ензимска терапија за замена која го забавува прогресивниот тек на болеста. Колку порано се започне со терапијата, толку е поголем успехот на терапијата. „Затоа, педијатрите треба да размислат за Хантерова болест кај доенчиња и деца со рекурентни инфекции на горниот респираторен систем, папочна и/или ингвинална хернија и дисплазија на колкот. Во случај на сомневање, сомнителните случаи треба да бидат упатени навремено во метаболички центар за понатамошно разјаснување “, рече Мушол.