Ретки болести на Универзитетот Хемофилија А и Б.
Маргит Шербан, Михаела Батнеани
Клиничка дефиниција
Хемофилија А е вродена состојба која е наследена, рецесивно поврзана со Х, се карактеризира со квантитативно намалена или квалитативно изменета синтеза на факторот на коагулација VIII (fVIII).
Оваа состојба, спомената уште од антиката од Талмуд (2 век п.н.е.), за првпат била опишана во медицинската литература во 1793 година од автор, кој останал непознат. Во 1820 година, Хопфф го употребил терминот хемофилија за прв пат и дури по 1952 година, следејќи ја работата на Агелер, Бигс и Шулман, хемофилијата се одделила во неговите форми: хемофилија А, хемофилија Б и Розентал.
Фреквенција на болеста
Хемофилија Ова е најчестата наследна коагулопатија и претставува 80% од хемофилните синдроми. Неговата инциденца е 12-13/100.000 раѓања, а преваленцата е 13-18/100.000 мажи. Според истражувањето на СЗО, вкупниот број на пациенти со хемофилија во светот се проценува на над 100.000, хемофилија има удел од 4-5 пати поголем од хемофилија Б. Ширењето на болеста во светот не е предност на одредена раса или географски регион.
Генетски аспекти
Синтезата на кодот за кодирање на факторот VIII се наоѓа на долгата рака на хромозомот VIII и е наследена во рецесивно Х-поврзано и наследно и квантитативно, со цел да се утврди сериозноста на дефицитот на fVIII. Познато е дека структурата на генот содржи 26 егзони и 25 интрони и е клонирана. Најважните видови генетски дефекти се: чести инверзии (одговорни за 20% од случаите на хемофилија и 50% од случаите со тешка форма на хемофилија А), големи бришења (придружени во> 30% од случаите на инхибитори), удвојувања, вметнувања, поврзани повеќекратни бришења, комплексни преместувања и мали генетски дефекти (откриени во 75% од случаите на хемофилија).
Клинички знаци
Иако станува збор за вродена состојба, хеморагичните манифестации ретко се јавуваат во неонаталниот период (6% од случаите), дијагнозата обично се одредува по возраста на новороденчето (32% од случаите) и во 30-40% од случаите во зрелоста. . 1-2% од новороденчињата со хемофилија може да имаат интракранијална хеморагија, цефалхематомот може да биде сугестивен кај новороденчето со позитивна семејна историја. Клиничките манифестации се поочигледни откако детето станува поактивно и поизложено на траума.
Најчестите хеморагични манифестации се:
• интраартикуларно крварење (хемартроза) е далеку најкарактеристична манифестација за хемофилија, површни мускулни хематоми,
• хематурија, обилна и повторувачка, предизвикувајќи ренална колика кај 20% од пациентите,
• постоперативни крварења или по стоматолошки интервенции, во сферата на ОРЛ,
• дигестивни крварења, изразување на улцеративни заболувања, менинго-церебрални хеморагии,
• спонтано крварење во интерфасцијалниот простор на абдоминалните мускули, особено во мускулот на илеопсоас, со честа ретроперитонеална и интраперитонеална екстензија
• продолжено крварење на местото на венска пункција или формирање на хематом на местото на интрамускулна инјекција.
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Дијагноза на хемофилија е осомничена кај машки пациент со или без семејна историја или со продолжено крварење, без тенденција за спонтано запирање или длабоко крварење предизвикано од тенденција да се запре доцна со зголемен локален крвен притисок и васкуларна компресија.
Потврдата со лабораториски истражувања поминува низ неколку последователни фази:
• истакнување на глобалната хипокоагулабилност со продолжување на времето на коагулација, времето на Хауел, толеранцијата на хепарин и „r + k“ константа на тромбеластограмот;
• локализација на овој недостаток на ниво на фазата на ендогена тромбопластиноформација преку скратена потрошувачка на протромбин и продолжена TPT и TPTA, асоцирајќи на нормално Брзо време;
• истакнување на оштетувањето на f VIII со коригирање на потрошувачката на протромбин, времето на Хауел и ТПТ со свежа плазма и апсорбирана плазма;
• дозирање на f VIII, со што се специфицира клиничката форма на хемофилија;
• потенцирање на циркулирачки антитела, една од најважните компликации на болеста.
Дијагноза на хемофилија Може да биде тешко да се постави кај новороденото поради фактот што TPT и TPTA обично се менуваат кај новороденчето и f VIII создава реактивно на хипоксичен стрес при раѓање; затоа, за да се потврди дијагнозата, новороденчињата за кои постои сомневање дека имаат хемофилија треба да се следат во период од неколку недели до месеци.
Дијагностичките грешки исто така можат да бидат поврзани со тешка берба, често се среќаваат кај мали деца, кога во земаната крв се вклучени траги од ткивен тромбопластин, што го фалсификува резултатот.
Генетски совет
Во 60% од случаите, хемофилијата се здобива со семејна агрегација, така што XXp жените се спроводници на болеста и болеста се манифестира клинички кај машки лица XpY. Во 40% од случаите, семејниот карактер не може да се специфицира, но пред да се сметаат за спорадични, и затоа „де ново“ мутации, мора да се разгледа нелегитимноста, можноста за семејни субклинички случаи, последователни генерации само на жени кои го носат товарот или фалсификување на историјата од страна на семејството.
Понекогаш е тешко да се процени ризикот да се биде носител со едноставно проучување на семејното стебло и затоа со користење на математичка анализа на податоците од семејното стебло, резултатите се изразени како веројатности.
Еден од начините да се спречи болеста е да се утврди состојбата на носачот, која е неопходна, од една страна да се процени ризикот од крварење во екстремни услови (голема траума) дури и кај таа жена, од друга страна, да се специфицира ризикот од хемофилија кај потомството.
Во фамилијарни форми на хемофилија, сите потомци на пациент со хемофилија се носители. Потешко е откривање на носители во спорадични форми, влегување во статус на скриен носач, оставен неоткриен, поради мутацијата „de novo“ кај мајката или хемофилијата. Во овие ситуации, ќе се користат широко достапни коагулометриски определувања на f VIIIC, кои овозможуваат дијагноза на носач со точност од 35-75%. Сепак, нормалните вредности на f VIIIC не можат да ја исклучат дијагнозата на носител бидејќи неговите концентрации зависат од многу фактори: тие се зголемуваат во услови на стрес, бременост, под третман на контрацепција, кај оние од групата А, Б или АБ. Овие потешкотии се надминуваат со можноста за генетска дијагностика на носителите, со истите споменати методи, нивниот успех е регистриран во над 90% од случаите.
Пренатална дијагноза
Радикална превенција на болеста се постигнува преку генетско советување за прекинување на бременоста со погодените лица. Ризикот од фетална болест може да се квантифицира, од една страна со пренаталното определување во 18-22 недела од бременоста, на феталниот пол, од друга страна со радиоимунолошко мерење во феталната крв на факторите VIIIA и VIIIC.
Исто така, можно е да се изврши пренатална генетска дијагноза од биопсија на хорионски ресички, во 10-11-та недела од бременоста, со индиректна молекуларна биологија (полиморфизам на должината на фрагментот со ограничување = RFLP) или со директни (идентификација на индивидуални мутации) методи. Така, бременоста со болниот фетус може намерно да се прекине во првиот триместар.
Еволуција и прогноза
Како резултат на правилната супституциона терапија со f VIII, еволуцијата на пациентите со хемофилија е значително подобрена. Прогнозата кво и витамин е малку погодена, процентот на смртност како резултат на болеста се проценува на 3%; процентот на оние кои преживеале 60 години сè уште е само 2,6% кај пациенти со хемофилија.
Хемофилија А, во услови на природна еволуција, се карактеризира со различни компликации, некои поради болеста, други поради третман. Фреквенцијата на овие компликации не зависи само од тежината на болеста, туку и од квалитетот на третманот, особено од профилактичката администрација на f VIII и од возраста на пациентот при започнување на овој вид на замена. Тие се претставени со:
• Компликации како резултат на болеста: хемофилна конусна артропатија, сензорни компликации: слепило, глувост; интракранијални и интраспинални невролошки компликации; оштетување на периферниот нерв предизвикано од механички компресии со обемни хематоми; периферна исхемија; патолошки фрактури на коските; псевдоцисти во мускулна фасција, мускули и субпериостеум.
• Компликации како резултат на третманот: несреќи со трансфузија: треска, алергиски реакции, болнички инфекции се оние што ја затемниле прогнозата на хемофилија.
Можности за третман, нега и следење
Третман на хемофилија Има за цел спречување и борба против хеморагични несреќи со цел продолжување на животот и минимизирање на попреченоста, обезбедување на целосна физичка, ментална и социјална удобност, придонесувајќи за секој пациент, делумно, во развојот и постигнувањето на неговиот целосен креативен потенцијал.
• Основата на третманот е замена со фактор VIII, кој мора да биде што е можно почист, што е можно поконцентриран (за да се избегне вчитување на волумен, особено кај млади возрасти), добиено од крв и вирусно инактивирано или добиено со генетски инженеринг (рекомбинантен фактор). Дозите на f VIII кои треба да се администрираат зависат од формата на болеста, локацијата на крварењето, сериозноста на хеморагичната несреќа, потребата за хируршка интервенција и видот на оваа интервенција.
• Третманот мора да се изврши во клинички центар на хемофилија или под негово управување, центар насочен кон мултидисциплинарен пристап на пациентот, имајќи ја обврската да обезбеди соработка на хематолог со ортопед, заразно заболување, физиотерапевт и закрепнувач, стоматолог, психолог, професионален терапевт, генетичар, диететичар, социјален работник итн.
Општите мерки упатени на пациентот со хемофилија се исклучително сложени, прилагодени на формата на болеста и навреме инсталираните компликации:
• контраиндикација на крвавечки медицински маневри, хируршки, ENT и крваречки стоматолошки интервенции без замена пред, интра- и пост-интервентна обука и нивно ограничување на императивните индикации;
• избегнување на антитромбоцитни лекови (особено аспирин), во тешки форми дури и ибупрофен и напроксен, а препорачаните аналгетици се парацетамол и кодеин; не ставајте мраз директно на незаштитена кожа;
• избегнување на продолжена имобилизација и употреба на циркуларен малтер;
• Корективна остеотомија, ресекциска артропластика или артропластика со заедничка протеза се индицирани во напредните фази на хронична хемофилна артропатија.
• обновување на локомоторот. Хидротерапијата е една од најпрепорачаните методи за оваа категорија на пациенти.
Секојдневниот живот
Под правилна терапија, хемофилијата може да води живот близок до луѓето без оваа болест.
Начинот на живот, вклучувајќи физичка активност, спорт, празници, училиште и професионална ориентација, мора да го земе предвид ризикот од крварење, фаворизиран од: ортостатизам и продолжено одење, особено на нерамна земја, механички повреди, контузии, убоди, посекотини, и така натаму Начинот на живот, дозволените физички напори се многу различни, во зависност од пациентот, но особено од третманот; дарежлива замена може да дозволи дури и спорт (помалку фудбал, хокеј, рагби и други контактни спортови), додека во негово отсуство, дури и ортостатизмот и продолженото одење можат да станат трауматични.
Во услови на недоволна замена, како што е случај со нашата земја, ограничувањата поврзани со режимот на физичка активност мора да се почитуваат почнувајќи од првото детство и во текот на целиот живот, во професионалниот, личниот и семејниот живот. Така, пациентот мора да биде вклучен во неговиот систем на лекување и нега, тој и неговото семејство мора да бидат обучени да ја знаат болеста, границите и ограничувањата што треба да се почитуваат, ризиците и мерките на итна интервенција во различни ситуации. Тој мора свесно да учествува во сопствената терапија и мора да му се помогне психолошки и мора да му се помогне социјално да се интегрира.
За жал, честите хоспитализации, присуството на попреченост во онеспособеноста, предизвикуваат некои пациенти со хемофилија да ја зголемат стапката на напуштање во нашата земја, без да можат да се интегрираат социјално и професионално.