Секундарна надбубрежна инсуфициенција

Секундарна надбубрежна инсуфициенција е адренална хипофункција поради недостаток АЦТХ. Симптомите се исти како и кај Адисонова болест, но со поблага хиповолемија. Состојбата може да се појави во панхипопитуитаризам, во отсуство на изолирано производство на АЦТХ, кај пациенти кои примаат кортикостероиди (по кој било пат, вклучително и високи инхалирани, интраартикуларни или локални дози) или по прекинување на терапијата со кортикостероиди. Несоодветната АЦТХ исто така може да биде резултат на неуспехот на хипоталамусот да го стимулира производството на хипофизата, понекогаш наречен терцијарна надбубрежна инсуфициенција. (3)

Панхипопитуитаризмот може да биде секундарен во однос на тумори на хипофизата, разни други тумори, грануломи и поретко на инфекции или трауми кои го уништуваат ткивото на хипофизата. Кај младите, панхипопитуитаризмот може да се појави споредно со краниофарингиом. Пациентите со кортикостероидна терапија над 4 недели може да имаат несоодветна секреција на АЦТХ за време на метаболички стрес. Овој проблем може да трае до 1 година по прекинувањето на терапијата со кортикостероиди. (1)

Симптомите се слични на Адисонова болест. Клиничките или лабораториските карактеристики што ја прават разликата вклучуваат отсуство на хиперпигментација и релативно нормално ниво на електролит. Пациенти со панхипопитуитаризам имаат намалена функција на гонадите и тироидната жлезда и хипогликемија. Кома може да се појави кога ќе се појави секундарна надбубрежна инсуфициенција. Адренална криза особено е веројатно ако пациентот се лекува само за ендокрини проблеми, особено со тироксин и без хидрокортизон. (4)

Терапија вклучува додаток на глукокортикоиди слично на Адисонова болест. Секој случај се разликува во видот и степенот на хормонални недостатоци. флудрокортизон тоа не е потребно бидејќи недопрените надбубрежни жлезди можат да произведат алдостерон. За време на акутно фебрилно заболување или по траума, на пациентите кои примаат кортикостероиди за нондокрини патологии, може да им треба дополнување на дозата за да се зголеми производството на ендогени хидрокортизон. Другите дефицити мора да се третираат во панхипопитуитаризам. (3)

Патофизиолошки механизам

Глукокортикоиди се лачат од фасцикулираната област на надбубрежната жлезда под контрола кортикотропин-ослободувачки хормон од хипоталамусот и хипофизата кортикотропин. лачење кортизол тоа е дневно, со максимални концентрации измерени во раните утрински часови и минимални на 12 ноќта. минералокортикоиди се произведени од гломеруларната област, особено под контрола ренин-ангиотензин систем. Затоа, минералокортикоидната секреција се задржува при секундарна надбубрежна инсуфициенција.

Лачењето на дихидроепиандростерон од мрежестата област е исто така дневна и е акутно зголемена за ACTH. Сепак, иако секрецијата на кортизол варира малку во текот на животот, секрецијата на дихидроепиандростерон е зависна од возраста, со зголемување помеѓу 6-10 години (адренара), кое продолжува до возраст од 20-30 години. После тоа, нивото на хормонот постепено се намалува. Овој модел сугерира на постоење на независни ACTH фактори, кои го контролираат ослободувањето на дихидроепиандростерон. (2)

Причини и фактори на ризик

Најчеста етиологија на секундарна надбубрежна инсуфициенција е тумор на регионот на хипоталамо-хипофиза, поврзан со панхипопитуитаризам предизвикан од раст на тумор или хируршка и терапија со зрачење. Лимфоцитна автоимуна хипофиза тоа е поретко, особено ги погодува жените за време или веднаш по бременоста.

Изолиран недостаток на адренокортикотропен хормон-АЦТХ може да има и автоимуна причина, бидејќи многу пациенти имаат и автоимуна состојба, најчесто болест на тироидната жлезда. Диференцијална дијагноза за постпартална автоимуна хипофиза вклучуваат Синдром на Шихан, што е резултат на апоплексија на хипофизата за време на породувањето. Многу ретко, мутациите во гените важни за развој на хипофизата или за синтеза и обработка на претходник на кортикотропин предизвикуваат секундарна надбубрежна инсуфициенција. (5)

Знаци и симптоми кај секундарна надбубрежна инсуфициенција

Пациенти со акутна надбубрежна инсуфициенција (надбубрежна криза) присутни тешка хипотензија или хиповолемичен шок, акутна болка во стомакот, повраќање и често треска. На овие луѓе им е дијагностициран акутен абдомен. Кај децата, акутната секундарна надбубрежна инсуфициенција се манифестира со хипогликемични напади. Нарушена контрола на гликемијата со рекурентна хипогликемија може да биде главниот знак кај пациенти со веќе постоечки дијабетес тип I.

Главниот симптом на хронична секундарна надбубрежна инсуфициенција е замор, придружени со недостаток на енергија, намалена мускулна сила и зголемена раздразливост. Покрај тоа, хроничен недостаток на глукокортикоиди доведува до губење на тежината, гадење и анорексија и може да доведе до мускулна болка и артикулација. За жал, повеќето симптоми се неспецифични. Затоа, 50% од пациентите ја имаат оваа симптоматологија повеќе од 1 година без да бидат дијагностицирани. Историја на хипофиза може да постои.
Пациентите имаат бледа кожа, алабастер во боја. (2)

Дијагностички

Лабораториски тестови:

лесна анемија, лимфоцитоза и еозинофилија
кортизол физиологија го инхибира ослободувањето на тиротропин, затоа неговата концентрација е зголемена при дијагностицирање
недостаток на глукокортикоиди може да предизвика хиперкалцемија како резултат на зголемена апсорпција на цревата и намалена екскреција на калциум во бубрезите, често совпаѓајќи со автоимун хипертироидизам, олеснувајќи го ослободувањето на калциум од коските
недостаток на дихидроепиандростерон со губење на производство на андрогени кај жени, што се манифестира со намалена аксиларна и срамна коса, сува кожа и намалено либидо; потенцијалните антидепресивни ефекти на хормонот исто така придонесуваат за промена на благосостојбата на пациентите
утрински серумски кортизол под 100 nmol/l укажува на инсуфициенција
потребни се динамички тестови на хипоталамо-хипофизата-надбубрежната оска
Тестот за толеранција на инсулин е златен стандард во проценката на секундарната надбубрежна инсуфициенција, бидејќи хипогликемијата е силен стресор што предизвикува брзо активирање на хипоталамо-хипофизата-надбубрежната оска
друг дијагностички тест е преку ноќ мерење на метирапон даден 12 часот навечер; бидејќи тестот може да предизвика адренална криза ќе го измери кортизолот наутро
кортикотропин-ослободувачки хормон се користи за диференцирање на хипофизата од хипоталамусот.

Сепак, ниту еден тест не ги класифицира правилно сите пациенти. Лесна секундарна надбубрежна инсуфициенција може да остане незабележана, со хипоталамо-хипофиза-надбубрежна оска недопрена. Затоа клиничкиот преглед останува важен. (2)

Пост-хируршка секундарна надбубрежна инсуфициенција:

Скрининг за адренална инсуфициенција со стандарден тест за кортикотропин или тест за ниски дози на кортикотропин треба да се изврши 6 недели по хипофизата, бидејќи надбубрежната атрофија може да се развие само постепено по појавата на недостаток на ACTH. Дотогаш, пациентите со утрински кортизол кој не ја исклучува секундарната адренална инсуфициенција, треба да добијат дополнителен хидрокортизон 24 часа пред тестирање на функцијата на надбубрежните жлезди. (1)

Адренална инсуфициенција кај тешко болни пациенти:

Кај критично болни пациенти, кортикотропната оска е активирана. Покрај тоа, пациентите во единиците за интензивна нега се помалку чувствителни на супресија на дексаметазон и имаат поголемо ниво на ACTH и кортизол по администрација на хормон што ослободува кортикотропин. Овие пациенти имаат и ниско ниво на алдостерон со зголемена активност на ренин. Нивото на кортизол е во корелација со сериозноста на пациентот и се зголемува кај луѓето со висока смртност. За жал, не постои консензус за дијагноза на надбубрежна инсуфициенција кај овие пациенти. (4)

Студии за сликање:

Во секундарна надбубрежна инсуфициенција од непознато потекло, МНР на регионот на хипоталамо-хипофиза е метод на избор за откривање на лезии што зафаќаат простор. Само аденоми на хипофизата со дијаметар над 1 см ќе предизвика инсуфициенција. Лимфоцитна хипофиза првично може да се манифестира со зголемување на хипофизата, што понекогаш доведува до погрешна дијагноза на тумор, што навремено доведува до атрофија на жлезда и празно турско седло.

Третман на секундарна надбубрежна инсуфициенција

Хронична терапија со додатоци на хормони

Додаток на глукокортикоиди се администрира во 2 или 3 дози дневно, од кои половина или две третини од дневната доза се администрира наутро, за да се имитира физиолошката секреција на кортизол. Се администрира хидрокортизон или ацетат на кортизон. Преднизолун и дексаметазон имаат подолг полуживот, предизвикувајќи неповолна активност на глукокортикоид во текот на ноќта.

Надзорот за третман се заснова на клинички аспекти, бидејќи не е докажано дека ниту еден тест е сигурен за следење на квалитетот на додатокот. Лекарот се потпира на клиничката состојба, земајќи ги предвид симптомите што укажуваат на предозирање или предозирање со глукокортикоиди. Мали дози носат ризик од рани напади и добро погодена состојба. Спротивно на тоа, хроничното предозирање може да доведе до значителен морбидитет, вклучително и абнормална толеранција на глукоза, дебелина и остеопороза. (5)

Додаток на дихидроепиандростерон има позитивни ефекти врз благосостојбата и однесувањето на пациентите. Дозите се даваат наутро и медицинскиот надзор треба да вклучува мерење на серумски хормони.

Во случаи кои соработник дисфункција на тироидната жлезда, бидејќи хипертироидизмот го зголемува клиренсот на кортизол, пациентите бараат двојно или тројно зголемување на дозите на глукокортикоиди. За да се избегне надбубрежна криза, додатокот на тироксин кај хипотироидизам треба да се започне само откако ќе се лекува истовремен дефицит на глукокортикоиди.

Во бременоста е физиолошки поврзано со зголемување на врзувачки глобулин со кортизол. Концентрациите исто така растат серумски прогестерон, вршење минералокортикоидно дејство. Затоа, во 3 триместар додатоците на хидрокортизон треба да се зголемат за 50%.

Пациенти кои страдаат од туберкулоза а следењето на третманот со рифампицин бара двојно зголемување на дозата на глукокотироиди, бидејќи рифампицин го зголемува клиренсот на кортизол. (3)

прогноза

Студиите укажуваат на зголемена смртност кај пациенти со хипопитуитаризам, вклучително и секундарна надбубрежна инсуфициенција, главно како резултат на васкуларни и респираторни заболувања.