СГ Берлин, пресуда на - S 72 KR 66710 - openJur
1. Во примена на принципите на јуриспруденцијата на Сојузниот социјален суд за концептот на болест според законот за здравствено осигурување (види последен БСГ, пресуда од 28.09.2010 година, Б 1 КР 5/10 Р), самата престилка за маснотии може да има вредност на болеста. Ова е особено случај кога престилот за маснотии достигнал толкава мера што има ефект на обезличување.
2. Дури и со индекс на телесна маса поголема од 40 кг/м2 (овде 63,7 кг/м2), хируршки третман на дебелина на штета на законско здравствено осигурување може да се смета само како последно средство откако ќе бидат исцрпени сите опции за конзервативен третман.
тенор
Одлуката на обвинетиот од 27 ноември 2009 година во форма на известување за приговор од 18 март 2010 година се менува до степен до кој обвинетиот одбил да ги прифати трошоците за ресекција на престилка за абдоминална маст и реконструкција на абдоминалниот wallид во случај на изразена папочна кила.
Обвинетиот е осуден да плати за ресекција на абдоминална масна престилка и реконструкција на абдоминалниот wallид во случај на изразена папочна кила.
Покрај тоа, апликацијата е отфрлена.
Обвинетиот сноси две третини од вонсудските трошоци на тужителот.
Навреда
Вклучените се расправаат за доделување на оперативна ресекција на престилка за абдоминална маст, реконструкција на абдоминалниот wallид и баријатриска операција.
Тужителот кој е роден на… .1961 година и има здравствено осигурување за обвинетиот страда од дебелина по магна со индекс на телесна маса (БМИ) од приближно 63,7 кг/м2 (телесна тежина прибл. 230 кг со висина од 190 см) со хронична воспалителна состојба изменета престилка за абдоминална маст со механичка пречка при флексија на зглобот на колкот. Понатаму, постои масивна лимфна конгестија и црвенило на целата абдоминална кожа, која има повторувачки интертригинозен егзема и повторливо еризипелоидно воспаление. Другите дијагнози вклучуваат артериска хипертензија, абдоминален wallид и папочна кила, дегенеративни промени на скелетот, повторлива депресија и сомневање за хиперфагено нарушување во исхраната.
По прегледот на Клиниката Шх, д-р. М во ноември 2009 година претпоставка за трошоците за хируршка ресекција на престилка за абдоминална маст, реконструкција на абдоминалниот wallид во случај на изразена папочна кила и баријатриска операција. Според извештајот во прилог на апликацијата, имало повторено воспаление на абдоминалната кожа и максималното растојание за пешачење било од 5 до 10 метри.
Обвинетиот договорил проценка од страна на медицинската служба на здравственото осигурување (МДК). Д-р Во својот извештај заснован на досиејата на 18 ноември 2009 година, Д дошол до заклучок дека треба да се спроведат првенствено мерки на конзервативен третман. Не е јасно до кој степен се направени такви обиди за терапија.
Тужителот бара (во правилно толкување на тужбеното барање),
да го осуди обвинетиот со поништување на одлуката од 27 ноември 2009 година во верзијата на известувањето за приговор од 18 март 2010 година, да ги преземе трошоците за хируршка ресекција на престилка за маснотии на стомакот, реконструкција на абдоминалниот wallид во случај на изразена папочна кила и баријатриска операција.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Со цел да се разјасни работата, судот доби лекарски извештаи од општата лекар, г-ѓа Р., од г-ѓа Др. М, главен лекар, оддел за пластична хирургија на клиниката Шх ... и од др. Б, виш лекар на Ц ..., универзитетска клиника за анестезиологија и оперативна медицина за интензивна нега. Понатаму, судот доби стручно мислење од проф.д-р. Б, лекар за пластична и естетска хирургија, кој утврди медицинска индикација за сите услуги за кои се бара во извештајот од 20 октомври 2010 година. Се упатува на судското досие за содржината на добиените медицински изјави и вештачењето.
Вклучените страни се согласија на одлука без усно сослушување.
За повеќе детали за состојбата и спорот, се упатува на содржината на писмените изјави разменети меѓу странките и на другата содржина на судските досиеја, како и на административните досиеја на обвинетиот во врска со тужителот.
причини
Во согласност со член 124 (2) од Законот за социјален суд (ЗГГ), советот беше во можност да одлучи со пресуда без усно сослушување, бидејќи вклучените страни претходно дадоа согласност.
Допуштеното комбинирано дејство за избегнување и извршување (Дел 54, ставови 1 и 4 ЗГГ) е оправдано во опсегот на затегнатоста. Оспорената одлука од 27 ноември 2009 година во форма на известување за приговор од 18 март 2010 година е незаконска, сè додека обвинетиот му плаќа на тужителот претпоставка за трошоци за оперативно отстранување на престилка за маснотии (види точка 1) и оперативен третман на папочна кила (види точка 1) 2) не успеа. Спротивно на тоа, обвинетиот со право одби да ја одобри бараната баријатриска операција. Во овој поглед, не може да се утврди во моменталното време дека ова е медицински потребно за да се елиминира болеста (види дел 3).
Правната основа за ресекција на престилка за хируршки масти тврдена во тужбата е Дел 27, став 1, клаузула 1 од Книгата за социјален законик V. Според ова, осигурените лица имаат право на медицински третман доколку тоа е потребно за да се препознае болест, да се излечи, да се спречи нејзино влошување или да се ублажат симптомите на болеста.
Конечно, самата престилка за маснотии е исто така болест онолку колку што е хронично воспалителна и има масивна лимфна конгестија и црвенило на целата абдоминална кожа, која има повторувачки интертригинозен егзема и повторливо еризипелоидно воспаление.
Тужителот сè уште има индикации за хируршка ресекција на престилка со маснотии, т.е. целосен хируршки третман во болница е неопходен и економичен, земајќи ги предвид алтернативите за третман (Дел 12 (1), Дел 39 (1) реченица 2 СГБ В).
Спротивно на гледиштето на обвинетиот, одборот претпоставува дека не постојат опции за конзервативен третман што би довело до намалување на количината на маснотии во временска рамка што е оправдано земајќи го предвид ризикот од влошување на инфекцијата во секое време. Комората ги држи изјавите на присутните лекари и проф. Б што се однесува на кожни болести на престилка за маснотии и ризик од егзацербација на инфекција со сепса за разбирливо и убедливо. Непоткрепената белешка од г. Н во неговата изјава од 1 септември 2010 година дека нема дерматолошки наоди во однос на абдоминалната кожа и - бидејќи очигледно може да се постигнат интервали без инфекција - не може да се заклучи од документите дека конзервативните дерматолошки мерки не се доволни за контрола на абдоминалната инфекција на кожата, најверојатно нема да ги разниша проценките на лекарите што лекуваат и на експертот. Во овој поглед, исто така, недостасува конкретно предавање поткрепено со медицински наоди за тоа кои конзервативни мерки треба да бидат доволни и до кој степен.
Обвинетиот не поднесе дека постојат и други алтернативи на лекување, како што е терапијата со лекови, и исто така не е евидентна. Со оглед на ефектите од болеста на тужителот, особено земајќи ги предвид неговите тековни услови за живот и очекуваниот тек на болеста доколку не се изврши операцијата, постојниот висок хируршки ризик не го спречува обвинетиот да ги преземе трошоците. Проф. Б во неговиот извештај разбирлив и убедлив. Соодветно на тоа, хируршкото отстранување на престилка за маснотии е неопходно за третман на пациенти.
Истото важи и за многу бараната реконструкција на абдоминалниот wallид во случај на изразена хернија на папокот. Во врска со ова, проф. Б изјави дека папочната кила, која е болест во смисла на законот за здравствено осигурување, може да доведе до заглавување на цревата во хернијата, што е опасна по живот итна ситуација. Д-р Д од МДК најде изразена папочна кила во изјавата од 18 ноември 2009 година. Колку што тој гледа индикација за операција само откако ќе се случи намалување на телесната тежина, Комората ја разгледува оваа проценка со оглед на разбирливите изјави дадени од проф. Б за да не убеди.
Колку што тужителот конечно посакува баријатриска операција, според изјавите на проф. Б по избор во форма на гастричен бајпас, гастричен ракав или билиопанкреасно пренасочување, комората не може да утврди медицинска потреба во овој момент. Вистина е дека тужителот страда и од болест (види под а) и дозволена цел за лекување може да се постигне и со посакуваната интервенција (види под б). Сепак, во моментов не може да се утврди дека целта на третманот не може да се постигне на други начини (види в).
Целта на баријатриската хирургија е да се намали телесната тежина и со тоа да се елиминира дебелината. Затоа е насочена кон целта на третманот за лекување на болест.
Сепак, барем засега не може да се утврди дека е потребна баријатриска хирургија за да се постигне целта на третманот.
Не е евидентно дека стомакот на тужителот како таков е болен. Ниту проф.д-р. Б ниту лекарите што лекувале на тужителот дијагностицирале функционално нарушување на желудникот. Доколку една операција интервенира во функционално недопрен орган и го смени нелегално, како што се случува во баријатриска операција, индиректниот третман бара посебно оправдување, земајќи ги предвид видот и тежината на болеста, итноста на интервенцијата, ризиците и очекуваните Придобивките од терапијата и сите дополнителни трошоци за здравствено осигурување мора да се мерат едни против други (сп. БСГ, пресуда од 19 февруари 2003 година, Б 1 КР 1/02 Р со понатамошни препораки). Тогаш зависи од тоа дали целосниот стационарен хируршки третман е неопходен и економичен, земајќи ги предвид алтернативите на третманот (диетална терапија, терапија за вежбање, терапија со лекови, психотерапија). Потоа треба да се испита дали, според сегашниот статус на научна дискусија, од медицинска гледна точка, се дадени предуслови за хируршка интервенција (види БСГ, локал. Cit.; ЛСГ Баден-Виртемберг, пресуда од 01.03.2011 година, Л 11 КР 3560/09).
Во случај на екстремна дебелина, хируршкиот третман на сметка на законското здравствено осигурување може да се смета само како последно средство за пациенти кои исполнуваат голем број критериуми (според униформната судска пракса со упатства на упатствата на специјализирани здруженија, видете на пр. BSG, пресуда од 19.02 .2003, Азер.: Б 1 КР 1/02 Р; БСГ, пресуда од 16 декември 2008 година, Аз.: Б 1 КР 2/08 Р; ЛСГ Баден-Виртемберг, пресуда од 01 март 2011 година, Л 11 КР 3560/09, ЛС Берлин-Бранденбург, пресуда од 12 ноември 2009 година, Аз.: Л 9 КР 11/08):
1. мора да има БМИ од најмалку 40 кг/м2 или БМИ од 35 кг/м2 или повеќе со значителни истовремени болести;
2. Хируршката интервенција мора да биде последно средство; претходно сите опции за конзервативен третман мора да бидат исцрпени (на пример, диетална терапија, терапија за вежбање, терапија со лекови, психотерапија);
3. хируршкиот ризик мора да биде толерантен;
4. осигуреното лице мора да биде доволно мотивирано;
5. не смее да има манифестирана психијатриска болест;
6. Мора да постои можност за доживотна медицинска нега.
Овие барања тужителот не ги исполнува. Во овој момент, не може да се исцрпат конзервативните опции за третман.
Конзервативните опции за третман предложени од обвинетиот, имено мултимодална терапија, ги одржуваат и лекарите кои лекуваат, г-ѓа Р, г-ѓа д-р. М и Др. Б како и проф.д-р. Б во моментов не е изводливо затоа што на тужителот му недостасува мобилност потребна за ова. Според проценката на овие лекари, подвижноста на тужителот е зголемена по отстранувањето на престилот за маснотии. Проф. Б во неговиот извештај објаснува дека само оваа интервенција може да доведе до значително олеснување на тужителот, така што мотивацијата за губење на тежината била асфалтирана. Соодветно на тоа, г-ѓа Р во извештајот за наодите од 9-ти јули 2010 година изјави дека отстранувањето на престилка за абдоминална маст е во преден план и дека за баријарната операција треба да се одлучи подоцна.
Колку што е проф. Б, исто така, ја одредува потребата за баријатриска операција во овој момент, неговите изјави не се убедливи. Прво, тој посочува дека од литературата е познато дека обидот за конзервативен третман со БМИ повеќе од 40 скоро сигурно нема да доведе до успех. Оваа проценка е во спротивност со релевантните упатства на стручните здруженија. Според упатството С 3, баријатриската хирургија е индицирана само за пациенти со БМИ над 40 без контраиндикации по исцрпување на конзервативната терапија и по давање на обемни информации (Дел 3.2., П. 12). На страница 14 од упатството за S3 е наведено:
„За пациенти со дебелина III степен, само неколку студии покажаа трајно и релевантно намалување на прекумерната тежина и придружните болести поврзани со дебелината. Нова рандомизирана студија спореди стандарден третман со засилена мултимодална програма, вклучена во дванаесетнеделна течна диета од 900 kcal. По две години, губењето на тежината беше повеќе од 5% кај 31% од испитаниците со засилена терапија во споредба со 9% во стандардната група. 7% од испитаните лица постигнале повеќе од 20% губење на тежината со засилена терапија во споредба со 1% со стандардна терапија [ЕЛ 1б] [Рајан и сор. 2010 година] Неструктурираните конзервативни програми не ветуваат многу во случај на тешка дебелина ...
Одлуката за баријатриска интервенција се заснова на индивидуалниот однос на ризик-корист [ЕЛ 4] [IFSO 1997, Патерсон и сор. 2003 година, NIH 1991 година, Зауерланд и др. 2005], бидејќи краткорочните ризици од хируршка терапија очигледно ги надминуваат оние на конзервативниот третман [ЕЛ 1в] [IFSO 1997, Фернандез и сор. 2004 година] Затоа, порано, од носителите на трошоците се бараше да преземат интензивни, медицински надгледувани обиди за намалување на телесната тежина, пред да се одлучат за операција. Во случај на сериозна дебелина, овој пристап не е оправдан од клиничка и научна гледна точка - барем за неструктурирани и не трајно дизајнирани обиди за намалување на телесната тежина поради малите шанси за успех “.
Покрај тоа, според претходно споменатото упатство за превенција и третман на дебелина кај пациенти со сомневање за депресија, психоза, зависност или нарушувања во исхраната, мора да се консултира психијатар или психотерапевт (види 6.4.7, стр. 17). Во конкретниот случај, г-ѓа Р во својот извештај од 9-ти јули 2010 година посочи дека тужителот е познат како депресивен. Како што беше потврдено од извештајот за преместување од Др. Б и г. А од август 2009 година на болнички престој на тужителот од 25.08. до 26.08.2009 година, тужителот е осомничен дека имал хиперфагено нарушување во исхраната. Ова покажува дека психолошка или психотерапевтска терапија е неопходна пред баријатриска хирургија.
Колку што е проф. Б, исто така, претпоставува дека хируршкиот ризик поврзан со отстранување на престилка за маснотии би бил помал ако прво се изврши баријатриска интервенција, ова исто така не може да ја оправда потребата за баријатриска интервенција. Од една страна, оваа изјава е во спротивност со проценката на Др. М и Др. Б, кои наведоа во нивниот извештај дека отстранувањето на престилка за маснотии во стомакот ќе ги намали здравствените ризици од понатамошните операции. Од друга страна, проф. Самиот Б истакнува дека постои висок хируршки ризик дури и при примарно извршена баријатрна интервенција. Затоа, тужителот е секогаш предмет на висок хируршки ризик во случај на хируршка интервенција.
На крајот на краиштата, тужбеното барање на тужителот за придобивки не произлегува од толкувањето на СГБ V. Основните права на животот и физичкиот интегритет од член 2, став 2, клаузула 1 од Основниот закон (ГГ), судовите можат да ги толкуваат во посебни случаи релевантните одредби од законот за здравствено осигурување. Ова е особено точно во третманот на опасна по живот или редовно фатална болест, бидејќи животот претставува максимална вредност во рамките на уставниот поредок (Федерален уставен суд, одлука од 6 декември 2005 година, 1 BvR 347/998, BVerfGE 115, 25; види LSG Berlin- Бранденбург, пресуда од 18 февруари 2010 година, Л 9 КР 10/08). Предуслови за толкување на правото на бенефиции според § 27 став 1 клаузула 2 бр. 5 SGB V во оваа смисла не се тука. Бидејќи според достапните медицински документи, опасната по живот состојба на тужителот произлегува единствено од акутниот ризик од влошување на инфекцијата и можната последица на сепса. Сепак, нема индикации дека само прекумерната тежина на тужителот може да биде опасна по живот во догледно време.
На крајот на краиштата, медицинската потреба за изведување на баријатриска операција, според мислењето на Комората, не може да се утврди во овој момент. Доколку конзервативната терапија не може да се спроведе од медицински причини дури и по извршувањето на ресекцијата на масниот престилка и реконструкцијата на абдоминалниот wallид, треба да се преиспита потребата од баријатриска операција.
Одлуката за трошоците се заснова на SGG од 193 фунти и одговара на резултатот од правниот спор.