СГ Триер, пресуда на - S 3 KR 10317 - openJur
1. Обвинетиот е осуден со поништување на решението од 16.06.2016 година во форма на известување за приговор од 24.05.2017 година, на тужителот 7.513,69 евра според фактурата на клиниката М. д. Б. да се плати на 23.10.2017 година.
2. Тужениот ги сноси вонсудските трошоци на тужителот.
Навреда
Правото да се добие хируршка мерка за дебелина или надомест на трошоците за такво е контроверзно.
Тужителот, кој е роден во септември 1968 година и имал здравствено осигурување кај обвинетиот, поднел барање за трошоците за третман на хируршка дебелина да бидат покриени во мај 2016 година. Како поддршка на ова, таа тврди дека нејзината телесна тежина е 131 кг и дека е висока 167 см. Во последните 20 години таа направи безброј неуспешни обиди да ја добие прекумерната тежина, што постои уште од нејзината младост - највисокото ниво на нејзината тежина беше 139 кг - под контрола. Користејќи го курсот „Губење на тежината започнува во главата“, на кој присуствуваше од октомври 2013 година до април 2014 година во Паркот на здравјето Т., таа успеа да изгуби 21 килограм. По овој курс, таа продолжи да вежба редовно, што, сепак, не беше можно од пролетта 2015 година поради артроза на коленото. Таа исто така страдала од висок крвен притисок и развила дијабетес мелитус.
Медицинската служба на здравственото осигурување (МДК), која обвинетиот ја повика да ги процени фактите за ова прашање, ја презеде преку својот лекар др. Позиција, која во својот извештај се заснова на досиејата од 8 јуни 2016 година, дека конзервативните мерки не се исцрпени, нема „ултимативен однос“ во смисла на судската пракса на Федералниот социјален суд. Врз основа на доставениот дневник за храна, не може да се пронајде одржлива промена во исхраната, тужителот продолжува да консумира храна што е очигледно премногу масна и калорична. Сепак, потребна е промена во исхраната пред секоја операција на баријат. Целосно исклучување на ендокринолошка причина за дебелина, особено исклучување на хиперкортизолизам или синдром на полицистични јајници, не може да се изведе од документите.
Врз основа на ова вештачење, обвинетиот одби да ги покрие трошоците за хируршка мерка за дебелина (одлука од 16.06.2016 година).
Тужителката ги додаде резултатите од лабораториските тестови на нејзиниот приговор поднесен против овој бтр. прашањето за можна ендокринолошка причина за дебелина. Таа исто така изјави дека спротивно на мислењето на МДК, таа ја променила својата исхрана како резултат на мерките преземени во минатото. Не може да се обвини за вистинито водениот дневник за храна. Во своето писмо, исто така приложено на контрадикторноста, проф. Д. истакнува дека, според научните откритија, терапија за дебелина како основна болест значително ги подобрува соодветните секундарни болести, имено метаболичкиот синдром и ортопедските болести.
МДК исто така издаде изјава во постапката за приговор и сметаше дека изјавите на тужителот не докажуваат неуспешно исцрпување на конзервативните мерки. Не е дадено никакво медицинско оправдување зошто веднаш по завршувањето на успешната мултимодална терапија, имало зголемување на телесната тежина од 14 кг. Исто така, не е научно докажано дека хируршката мерка за дебелина води во секој случај до одржливо намалување на телесната тежина или ремисија на дијабетес мелитус.
Обвинетиот го одби приговорот со известување за приговор од 24.05.2017 година.
Со тужбата поднесена на 19 јуни 2017 година, тужителката го следи нејзиното барање. По операцијата со гастричен ракав спроведена на 26.09.2017 година, тужителката сега бара надоместување на трошоците за операцијата што ги направила. Таа се расправа за причината,
претпоставката дека намалувањето на телесната тежина постигнато во контекст на мултимодалната терапија докажува дека конзервативните мерки се ефикасни и сè уште не се исцрпени не е точна. Наместо тоа, постигнатиот успех ја докажува усогласеноста што веќе ја има. Медицинските студии покажаа дека 2/3 од луѓето кои изгубиле тежина преку конзервативна мерка ја вратија назад по само една година. Баријатриската хирургија во моментов е единствениот пристап базиран на докази за трајно губење на тежината. Покрај тоа, намалувањето на телесната тежина од 14 до 15% во нејзината тежина не е доволно за да може да се зборува за успех на конзервативната терапија според соодветните упатства. Ова е случај само со намалување на телесната тежина за повеќе од 20%, што таа не го постигнала. Со неа, затоа постои состојба на ултимативен сооднос во смисла на упатствата и јуриспруденцијата.
Тужителот ја добил фактурата од M. d. Б., Т., од 23.10.2017 година за 7.513,69 € за операција на гастричен ракав извршена во досиејата.
Барал тужителот,
да го осуди обвинетиот со поништување на решението од 16.06.2016 година во форма на известување за приговор од 24.05.2017 година, за нив 7.513,69 евра според фактурата на клиниката М. д. Б. да се плати на 23.10.2017 година.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Обвинетиот се повика на изјавите во оспореното решение и на известувањето за приговор. МДК даде сеопфатен став во извештаите добиени за време на управната постапка. Во тужбата не беа изнесени нови аспекти.
Судот го сослуша тужителот лично на рочиштето на 27 февруари 2018 година. Се повикуваат на записникот за нивно информирање.
За повеќе детали за состојбата на работите и спорот, се упатува на содржината на досието на постапката и на административното досие доставено од обвинетиот, што беше предмет на усното сослушување и консултациите.
причини
Допуштената постапка е основана. Оспорената одлука е незаконска бидејќи тужителот има право на надомест на трошоците за операција на гастричен ракав.
Откако мерката, која првично беше побарана како придонес во натура, беше спроведена на 26 септември 2017 година и подносителот на барањето ги сноси направените трошоци, побарувањето во натура е претворено во барање за надомест. Правната основа за ова е Дел 13 (3) од Книга за социјален код V (СГБ V).
Дел 13 (3) реченица 1 од Книгата V за социјален законик предвидува: „Ако компанијата за здравствено осигурување не беше во можност да обезбеди услуга што не може да се одложи на време или ако погрешно одбила услуга и осигуреното лице направило трошоци за само-набавената услуга, компанијата за здравствено осигурување има право на износот што е направен. надомести ако услугата била неопходна “.
Предусловите за надоместување на трошоците во согласност со Дел 13, став 1, клаузула 1, 2-ри случај на SGB V се исполнети. Побарување постои доколку компанијата за здравствено осигурување незаконски одбие да исполни побарување во натура, осигуреното лице го набавило бенефитот сам и ако постои каузална врска помеѓу околноста што ја доведува во одговорност на компанијата за здравствено осигурување (незаконско одбивање) и неповолната положба на осигуреното лице (оптоварување на трошоците) (утврдена судска пракса), видете само БСГ, пресуда од 17 декември 2012 година - Б 3 КР 20/08 Р -, јурис; пресуда од 14 декември 2006 година - Б 1 КР 8/06 Р -, јурисдикција). Оваа каузална врска недостасува ако компанијата за здравствено осигурување не беше решено ниту со барањето за бенефиции пред да се користи третманот, иако тоа ќе беше можно (BSG, op. Дел 13, став 3, клаузула 1 од книгата V од социјалниот законик од една страна има за цел да му даде можност на осигуреното лице да добие третман сам по себе, кој го должи друштвото за здравствено осигурување, но не е достапен како бенефит во вид, и од друга страна да обезбеди усогласеност со принципот на бенефиции во натура само со надоместување на трошоците само доколку всушност се идентификува јаз во снабдувањето.
Тужителот првично ја побарал операцијата како корист во натура извршена по негативната одлука на обвинетиот и ги сносила трошоците за тоа.
Обвинетиот незаконски одби да го исполни тужбеното барање во натура. Според Дел 27, став 1, клаузула 1 од книгата V од Социјалниот законик, осигурените лица имаат право на медицински третман доколку е потребно да препознаат болест, да ја излечат, да спречат нејзино влошување или да ги ублажат симптомите на болеста. Болниот третман исто така вклучува и болничко лекување во болница (§§ 27 став 1 реченица 2 број 5, 39 SGB V). Болеста треба да се сфати како неправилна состојба на тело и ум, отстапувајќи од моделот на здрава личност, што бара медицински третман и/или предизвикува неспособност за работа (стр. Рпр. Бр. MwN BSG, пресуда од 28.08.2008 - Б 1 КР 19/07 Р -, јурис).
Тужителот страдал предоперативно од болест која бара третман во правна смисла во форма на дебелина со индекс на телесна маса од 46,9 кг/м2. Во случај на таква прекумерна тежина, потребен е третман со цел намалување на телесната тежина со цел да се спречи појава на секундарни болести или да се избегне нивно влошување (БСГ, пресуда од 19 февруари 2003 година - Б 1 КР 1/02 Р -, јурис). Тужителот има секундарни/придружни болести поврзани со дебелината. Таа страда од дијабетес мелитус третиран со лекови, висок крвен притисок и остеоартритис на коленото, како и од други здравствени нарушувања на мускулно-скелетниот систем. Овие болести и степенот на дебелина прават да се намали телесната тежина во значителна мера и да се намали одржливо.
Извршената операција на гастричен ракав исто така одговараше на општопризнатата состојба на медицинско знаење. Испитувањето и одлуката дали методот на лекување што се користи во болницата треба да се оцени како ефикасен и соодветен и со тоа го исполнува потребниот стандард за нега не се во надлежност на фондовите за здравствено осигурување или на судовите, туку на Сојузниот заеднички комитет (ГБА) во согласност со Дел 137в СГБ В За разлика од мерките што можат да се спроведуваат на амбулантско ниво, законодавецот се откажа од какво било резервирање на дозвола за нови методи на лекување во болничката област. Во принцип, за новите видови на болнички процедури не е потребно претходно одобрување, но може да се користат на сметка на здравствено осигурување се додека не се исклучени од одговорниот комитет (BSGE 90, 289).
- БМИ од најмалку 40 kg/m² или од најмалку 35 kg/m² со значителни придружни болести - Толерантен хируршки ризик - Доволна мотивација и усогласеност - Гаранција за долготрајна медицинска нега - Нема нестабилни психопатолошки состојби, зависност од активна супстанција или нетретирана булимија нервоза - Во основа исцрпеност на конзервативна терапија со мултимодална терапија - исхрана, вежбање, веројатно психотерапија - намалување на почетната тежина од> 15% со БМИ 35-29,9 кг/м2 и> 20% со БМИ над 40 кг/м/не беше постигнато најмалку 6 месеци ).
Измерено во однос на ова, тужителот ги исполнил условите за доделување операција на стомакот со ракав.
Од 30 октомври 2013 година до 30 април 2014 година, тужителот учествувал на курс кој се состои од тренинг за однесување и релаксација, совети за исхрана и терапија за вежбање - „Губењето тежина започнува во главата“. Обвинетиот исто така не негира дека станува збор за програма што ги исполнува критериумите за квалификувана мултимодална терапија. Тужителот не можеше да ја постигне посакуваната цел за терапија за намалување на телесната тежина за 20% од почетната тежина. За време на терапијата, таа ја намали својата тежина за 21 кг, 20% од почетната тежина од 139 кг ќе беше повеќе од 25 кг. Но, дури и ако се следи гледиштето на Германското друштво за нутриционистичка медицина, изменето во однос на намалувањето на телесната тежина преку конзервативни мерки, конзервативните мерки се исцрпени без успех. Германското друштво за нутриционистичка медицина не може да се согласи со препораката формулирана во упатствата за исцрпување на опциите за конзервативен третман и го формулира следното специјално мислење (интердисциплинарно упатство за квалитет С 3 за „Превенција и терапија на дебелина“, верзија 2.0): „Оваа препорака може ДГЕМ не се согласува бидејќи дефиницијата „исцрпена“ е недоволна или нереална се додека нема конзервативни мерки за намалување на телесната тежина со кои се постигнува просечно намалување на телесната тежина од> 20%. Ова би препорачало дека сите пациенти со БМИ> 40 kg/m² ќе треба да се оперира и дека обидот за конзервативна терапија ќе има малку шанси за успех. Затоа ДГЕМ предлага наместо „исцрпена“ формулацијата „без задоволителен успех“, што треба реално да се дефинира: конзервативните опции за третман ве Мултимодална конзервативна терапија во кумулативни 6 месеци во последните две години не ја постигна целта на терапијата За пациенти со БМИ од> 35 кг/м2,> 10% намалување на почетната тежина во рок од 6 месеци се смета за успех на конзервативната мерка за намалување на телесната тежина, бидејќи тоа одговара на реалната цел “.
Тужителката можеше да ја намали својата почетна тежина за повеќе од 10% во период од 6 месеци, но не беше можно да се одржи по завршувањето на мерката. Според убедувањето на судот, во согласност со упатството, може да се зборува за успешно намалување на телесната тежина само ако е можно да се одржи намалената тежина за подолг временски период. Сепак, ова не беше точно можно за тужителот без тоа да се заснова на недостаток на мотивација или усогласеност. Поплаките заради остеоартритис на коленото разбирливо ги спречуваа постојано и одржливо да спортуваат доволно и да се движат за да можат да ја задржат намалената тежина. Во врска со ова, тужителот не може да биде одговорен за тоа што имал доволно можности да се пресели. На рочиштето на рочиштето, таа веродостојно опиша дека се срами да оди на пливање. Поради остеоартритисот на коленото, таа не беше во можност да вежба многу видови движења, особено оние што се погодни за намалување на телесната тежина или за стабилизирање на намалената тежина, бидејќи не беше можно да се оптоваруваат зглобовите на коленото.
Неуспешната конзервативна терапија може да застане на патот на хируршка терапија доколку неуспехот се должи на недостаток на учество или мотивација во таква конзервативна терапија, што не може да се претпостави за апликантот во однос на постигнатото намалување на телесната тежина. Г-ѓа проф. Д., исто така, потврдува дека апликантот ја има потребната мотивација и усогласеност.
Судот не е во можност да идентификува какви било индикации за ендокринолошка причина за дебелина. Проф. Д експресно го исклучи ова поради достапните лабораториски резултати. Не е јасно зошто МДК ги доведува во прашање овие информации.
Генерално, тужителот имал назнака за бараната баријатриска хируршка мерка. Оттука, одбивањето на услугата од страна на тужениот било незаконско и тужителот имал право да го набави самиот, за што сега може да побара од тужениот да ги надомести трошоците што ги направил.
Одлуката за трошоците произлегува од Дел 193 од Законот за социјален суд.