Швајцарски медицински форум - Астенија, вртоглавица и нестабилен одење
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03227
Публикација: 29.08.2018
Форум за швајцарски Мед. 2018; 18 (35): 702-705
Д-р медицински Jonонатан Цоп, Др. медицински Ванеса Краге, проф. Д-р. медицински Питер Воленвејдер, др. медицински Кристина Приоволу
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Внатрешна медицинска услуга, Централен хоспитатор универзитаер ваудои (CHUV), Лозана
Опис на случајот
61-годишна жена-пациент, активен пушач со 100 пакет години (ПЈ), беше примена во болница поради астенија со губење на тежината од 12 кг за три месеци, болка во мускулите, вртоглавица (без вртоглавица) и нестабилно одење за време на егзацербација на нејзината хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) брифираше.
Скенирање со магнетна резонанца на черепот (МРИ) направено поради напади на вртоглавица укажува на субакутен исхемичен мозочен удар во левиот мозок со лезија од 3 мм. Понатамошната истрага сугерира криптогена причина. Е започне третман со ацетилсалицилна киселина и аторвастатин.
Понатаму, на влезниот рендген на градите може да се забележат аденопатија на медијастиналот, што е потврдено со компјутерска томографија (КТ). По неуспешна трансбронхијална биопсија, се прави медијастиноскопска биопсија, при што се одредува карцином на белодробна мала клетка. Понатамошно испитување со употреба на ПЕТ-КТ не покажува далечни метастази и резултира со класификација на туморот во фаза на „ограничена болест“. Започнат е првиот циклус на хемотерапија со цисплатин и етопозид, кој продолжува без компликации, освен привремена агранулоцитоза.
Непосредно пред вториот циклус на хемотерапија и почетокот на придружната терапија со зрачење, третманот е комплициран од фактот дека пациентот во голема мера одбива да соработува. Таа се жали дека неспецифичните напади на вртоглавица, нестабилниот одење и крајната астенија сè уште траат, што значи дека не може да стане од кревет. Нејзиното семејство тврди дека ова е форма на негирање и однесување на повлекување што секогаш го покажувале кога се соочувале со тешкотии. И покрај тоа, пациентот зборува за продолжување на онколошкиот третман. Исто така е опција за експериментален протокол за имунотерапија покрај зрачење и хемотерапија.
За време на клиничкиот преглед, пациентот е апатичен со постојан фин тремор на горните екстремитети и нестабилен одење без латерализација или ретропулзија. Овие симптоми веќе беа присутни при приемот и се непропорционално изразени во однос на лезијата видлива на КТ на черепот. Исто така, откривме дека пациентот има краткотрајни пропусти на меморијата и заборавил на бројни неодамнешни медицински консултации. Останатите резултати од клиничкиот преглед се нормални.
Прашање 1: Кој пристап во моментов е најмалку разумен?
а) Назначување на членови на семејството и пациенти за да разговараат за ситуацијата
б) Консултација со психијатријата за врски
в) Повторна проценка на онколошкиот третман
г) Лабораториски тест за метаболички нарушувања
д) Почеток на системска терапија со кортикостероиди
Во таква ситуација, главниот страв е дека пациентот сè повеќе ќе се влоши, нејзините перформанси ќе се намалат и онколошкиот третман не може да се продолжи. Назначувањето на членови на семејството и пациентот да разговараат за ситуацијата, разговор со психијатар, повторна проценка на онколошкиот третман и потрага по метаболичка причина се чини дека се најпогодни начини позитивно да се промени ситуацијата. Со дискусија со семејството, пациентот може повторно да воспостави контакт со деца од кои се дистанцирала, да види дека е поддржана и да постави цели за нејзиниот здравствен напредок.
Покрај тоа, се организира психијатриска поддршка со консултација двапати неделно под сомнение за нарушување прилагодување, бидејќи пациентот покажа вознемирена и депресивна реакција по објавувањето на онколошката дијагноза.
За онколошката состојба се разговара со онкологот и пациентот и се продолжува со планираната куративна терапија.
Потрагата по метаболичка причина не открива ниту нарушување на рамнотежата на електролитот ниту на функцијата на бубрезите или црниот дроб. Лабораторискиот тест покажува само леукоцитоза од 22 G/l (нормална вредност: 4-10 G/l) како резултат на администрација на pegfilgrastim.
Почетокот на терапија со кортикостероиди без јасна етиологија не е индициран и може да биде дури и штетен ако причината е заразна, што во моментов не може да се исклучи.
И покрај овие мерки, не може да се забележи вистинско подобрување по неколкудневно набудување.
Прашање 2: Која дијагноза во моментот е најневеројатна?
в) Паранеопластичен синдром
г) Инфективен менингоенцефалитис
д) несакани ефекти на хемотерапија
Психијатриска компонента е силно осомничена, но не ги објаснува абнормалностите во невролошкиот статус, кои се исто така премногу тешки за да бидат исклучиво како резултат на лезијата на левиот мозок, видлива на МНР.
Фокалната епилепсија со нарушена состојба на свест може да се манифестира во форма на нарушувања на меморијата и однесувањето и исто така мора да се земе предвид, иако честопати се поврзува со стереотипи (движења за џвакање, клонии) што ги нема нашиот пациент.
Опишани се бројни паранеопластични синдроми во врска со маликлеточен карцином на белите дробови и треба да се испитаат ако не може да се утврди друга јасна причина. Во конкретниот случај, ние особено размислуваме за паранеопластичен енцефалитис и паранеопластична Кушингова болест.
Инфективен менингоенцефалитис е исто така можен и мора брзо да се исклучи, бидејќи раниот третман, во зависност од етиологијата, придонесува за значително подобрување на невролошката прогноза.
Невролошките несакани ефекти на цисплатин се чести, но главно се манифестираат во форма на дозно зависни периферни нарушувања, како што се периферна полиневропатија, мрежница или ототоксичност, иако се опишани и ретки случаи на енцефалопатија и конвулзивни напади, особено со интра-артериски инјекции. Етопозидот, исто така, може да предизвика периферни невролошки нарушувања во помала мера. Оваа дијагноза е најмалку веројатна.
Прашање 3: Наспроти оваа позадина, кој дополнителен преглед има најмало дијагностичко значење?
а) Електроенцефалографија (ЕЕГ)
в) Комплетна крвна слика, стапка на седиментација, креатинин, вредности на црниот дроб, антинуклеарни антитела, комплементарни фактори
д) ПЕТ-КТ на черепот
ЕЕГ е преглед по избор за дијагностицирање на епилепсија и се покажа како нормален кај нашиот пациент.
Лумбалната пункција е неопходна за да се провери можниот енцефалитис со можна инфективна, паранеопластична или канцерогена етиологија. Тоа резултира во притисок на отворање од 18 cm/H2O, зголемена содржина на протеини од 1195 mg/l (нормална вредност: 160-460 mg/l) и лимфоцитна плеоцитоза со 30 леукоцити/mm 3 (нормална вредност: 0–4 леукоцити/mm 3), Од кои 95% се лимфоцити. Понатаму, распоредени се микробиолошки култури, откривање на вируси со ПЦР и потрага по автоантитела.
Потрагата по автоимуна поврзана причина, како што е системскиот еритематозен лупус, веројатно нема да има значење во поглед на неодамна утврдените, нормални лабораториски вредности.
МНР е изборна процедура за снимање за барање знаци на автоимун енцефалитис, но ако се изврши прерано или предоцна, може да биде нормално поради анти-невронски антитела насочени против антигените на мембраната и синапсот.
ПЕТ-КТ е исто така многу чувствителна, но поскапа и помалку достапна алтернатива.
Прашање 4: Како треба да постапите сè додека не бидат достапни конечните резултати?
а) Изведување на системска терапија со кортикостероиди
б) Третман со ацикловир
в) третман со цефтриаксон
г) Интравенска терапија со имуноглобулин
Доколку лабораториските вредности се компатибилни со заразна причина за енцефалитис, третманот со ацикловир мора да се спроведе се додека не се исклучи херпес енцефалитисот. Значи, едноставното клиничко набудување не е соодветно. Терапија со кортикостероиди не е индицирана се додека не се исклучи инфекцијата. Доколку нема докази за бактериски менингоенцефалитис, антибиотската терапија со цефтриаксон не е оправдана. Истото важи и за интравенска терапија со имуноглобулин ако недостасува јасна дијагноза.
Микробиолошките резултати на лумбалната пункција се негативни, но авто-антителата на CV2/CRMP5 во CSF и во крвната плазма се јасно позитивни [1]. Ново ПЕТ-скенирање за време на прегледот пред вклучување во онколошка имунотерапија покажува типични знаци на лимбичен енцефалитис, што е потврдено со нова кранијална МНР (Слика 1).
цел екран Илустрација 1: ПЕТ-КТ и МРИ на черепот на клиничката студија на случај. А.) ПЕТ-КТ со симетричен билатерален силен хиперметаболизам на стријата со умерен дифузен хипометаболизам на остатокот од церебралниот кортекс. Б.) МРИ на черепот покажува билатерална лезија на каудатските јадра со хиперинтензитет на Т2 и FLAIR и едем на левото каудатско јадро.
Прашање 5: Кој третман не е дел од првата линија на терапија за автоимун енцефалитис?
в) Ритуксимаб ± циклофосфамид
г) Третман на онколошко заболување
г) Интравенска терапија со имуноглобулин
Интравенска терапија со имуноглобулин, кортикостероидна терапија и плазмафереза самостојно или во комбинација се терапија од прва линија за автоимун енцефалитис, при што третманот на основната онколошка болест е најважен ако се знае дека причината е параноопластична. Ритуксимаб, во комбинација со циклофосфамид или како монотерапија, заедно со други имуносупресиви (микофенолат мофетил, азатиоприн, такролимус) претставува терапија од втора линија, која се користи само ако горенаведените терапии не работат или како третман за заштеда на кортизон.
дискусија
Автоимуните енцефалитиди се категорија на невролошки синдроми, чие медицинско препознавање значително се подобри во последните десет години [2]. Тоа се воспаленија на централниот и/или периферниот нервен систем со автоантитела насочени против интра- или вонклеточни епитопи, кои служат како маркери за болеста или можат да бидат директно одговорни за забележани симптоми [3, 4]. Може да се разликуваат бројни типични клинички презентации, во кои субакутни когнитивни и нарушувања во однесувањето обично се поврзани со покомплексни абнормалности, како што се оштетување на очите, малиот мозок, периферни невропатии или абнормални движења, конвулзивни напади или кома [5].
Поголемиот дел од случаите се јавуваат заедно со одредени видови на рак, поради што тие се нарекуваат паранеопластичен енцефалитис. Во некои случаи, тие се дијагностицираат дури и пред карциномот, кого треба да се бара. Паранеопластичните енцефалитиди се најчесто поврзани со маликлеточен карцином на белите дробови (75% од случаите), но тие исто така често се јавуваат заедно со рак на јајници, дојки, тестиси и тимус, невроендокрини тумори и одредени лимфоми. Точната патофизиологија не е позната, но има врска со производство на автоантитела преку молекуларна мимикрија или антитела кои можат да активираат цитотоксични Т-лимфоцити во централниот нервен систем.
Како прво, постојат бројни диференцијални дијагнози, вклучително и инфективни и воспалителни енцефалитиди (дисеминиран лупус еритематозус, болест на Бехсет, васкулитиди) како и токсични (невролептичен малиген и серотонергичен синдром) и метаболички причини (енцефалопатија на Верник). Прионските болести или рапидно прогресивните форми на деменција се со помала веројатност да бидат одговорни за болеста.
Дијагнозата се базира првенствено на фактот дека овие синдроми се препознаваат клинички. За да го направите ова, потребно е активно да се бараат специфичните автоантитела во крвта и алкохолот. Покрај лабораториските тестови, се прави ЕЕГ, како и МНР и евентуално ПЕТ-КТ на черепот, сè додека резултатите од утврдувањето на автоантитела сè уште не се утврдени, што ја зголемува важноста на дијагностиката.
Третманот обично вклучува насочена терапија за основно онколошко заболување и имуносупресивна терапија со кортикостероиди и дополнителен интравенски имуноглобулин. Вториот сега се претпочита во однос на плазмаферезата, што е потешко да се изврши поради честиот немир на заболените пациенти. Имуносупресиви како што се ритуксимаб, циклофосфамид, микофенолат мофетил, азатиоприн или такролимус се користат како терапија од втора линија, но тие не се добро истражени и нивната ефикасност е променлива [6].
Обично прогнозата е слаба и нема целосно лекување. Во секој случај, потребни се долги престои за неврорехабилитација.
одговори
Прашање 1: д. Прашање 2: д. Прашање 3: в. Прашање 4: б. Прашање 5: в.
Благодарам
Авторите би сакале да му се заблагодарат на проф. Рено Ду Паскиер за неговите вредни коментари и д-р А. Ван-де-Гухт, Н. Шефер, А. Галот-Лавале и П. Маедер од Одделот за нуклеарна медицина и радиологија за проценката на сликите.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Заглавие: Service radiodiagnostic et radiologie intervenalnelle, CHUV
Адреса за преписка
Д-р медицински Jonонатан Цоп
Внатрешна медицинска услуга,
Централно хоспитализиран
универзитаер ваудоис (CHUV)
Ав. Монтчоиси 20А
CH-1006 Лозана
jonathan.tschopp [at] chuv.ch
литература
1 Rosencher L, Ferroir JP, et al. Синдром неврологија параноплазија на антикорпс анти-ЦВ2/ЦРМП5 revélateur d’un карцином на рак и минијатурни клетки. Efficacité d’un traitement du канцер бронхија. Rev Neurol. 2012 година; 168: 371-4.
2 Graus F, Dalmau J, et al. Клинички пристап кон дијагностицирање на автоимун енцефалитис, Lancet Neurol. 2016 година; 15: 391-404.
3 Lancaster E. Дијагнозата и третманот на автоимун енцефалитис. Ј Клин Неврол. 2016 година; 12 (1): 1-13.
4 Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J. Ажурирање за невролошки паранеопластични синдроми. Curr Opin Oncol. 2015 година; 27: 489-95.
5 Zekeridou A, Ferfoglia RI, et al. Синдроми неврологични паранопласики: мизерно. Рев Мед Суисе. 2016 година; 12: 832-9.
6 Гасталди М, Туин А, Винсент А. Автоимуни енцефалопатии и имунотерапија со посредство на антитела. Невротерапевтика. 2016 година; 13: 147-62.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/