Швајцарски медицински форум - „изгубената“ коска од сусам
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08423
Публикација: 6-ти мај 2020 година
Форум за швајцарски Мед. 2020; 20 (1922): 323-326
Мелани Леимбакер, дипло. Доктор; Д-р медицински уни. (А) Биргит Оберајтер; Проф. медицински Андреас место
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Клиника за ортопедија, хирургија на раце и траума, Градска болница Триемли, Цирих
позадина
Повредите или болестите на сезамоидните коски на големиот палец се ретки и лесно се занемаруваат или проценуваат погрешно. Трауматските дислокации на сезамоидната коска на големиот прст на ногата се реткост меѓу овие модели на повреди, додека фрактурите на метатарзалните коски се најчестите фрактури на предните нозе. Тие обично се предизвикани од директна траума или од торзиони сили [1].
Сезамоидните коски се вградени во тетивите во близина на многу зглобови (колено, зглоб, палец, палец). Тие служат за заштита на тетивите и го зголемуваат нивниот механички ефект. Двете најголеми сезамоидни коски на човечкото стапало се плантарни во областа на првиот метатарзо-фалангичен зглоб. Тие се вградени во тетивата на мускулот на флексорниот халуцис бревис и се вклучени во апсорпција на удари, намалување на триењето и заштита на тетивата на флексорниот халуцис долгиот. Коските од сусам се од голема важност за механиката на предните нозе. Сепак, поради нивната изложена локација, тие се особено склони кон повреди и хронична прекумерна употреба. Средниот (тибијален) сезамоид е повреден почесто од латералниот (фибуларен) затоа што е поизложен. Целиот халукс сесамоиден комплекс е погоден во околу 9% од повредите на стапалото [2].
Известуваме за пациент со ретка повреда на сезамоидната коска како дел од тешка траума на стапалото.
Извештај за случајот
анамнези
28-годишен пациент бил донесен во собата за итни случаи со болничарите откако левата нога ја заробил помеѓу ви aушкар и theид додека работел како логистичар. За време на несреќата, тој носел челични чевли на прстите, пропишани од безбедноста при работа.
И покрај челичните чевли на прстите, тој се пожали на силна болка во областа на метатарзусот и на сите прсти во собата за итни случаи. Имаше неколку рани предизвикани од модринки на подножјето и на задниот дел од стапалото.
За време на презентацијата, пациентот немал претходни болести и не биле извршени претходни операции.
Наоди и дијагностика
Во локалниот статус, имаше солза на стискање (RQW) на метатарзо-фалангалниот зглоб на палецот, кој се пресели од грбно во плантарна. Друг RQW беше плантарна во областа на метатарзалните глави II - В. Метатарзусот беше лошо отечен. Поради болката, мобилноста беше строго ограничена со инаку сочуван проток на периферна крв и чувствителност.
Конвенционалните х-зраци на стапалото во три рамнини покажаа фрактури на вратилото во сите метатарзални коски (Слика 1). Фрактурата на првиот зрак беше мулти-фрагмент и беше дислоцирана странично и растително. Фрактурата на вториот зрак беше дислоцирана ад латус со ширина на кортексот медијално, како што беа и фрактурите на третиот и четвртиот зрак. Фрактурата на дисталното вратило на петтиот метатарзал беше тешко дислоцирана. Немаше заедничко учество во фалангите или линијата Лисфранц.
цел екран Илустрација 1: Конвенционална рендгенска слика предоперативно. А.) строго од страна, Б.) косо снимање, Ц.) грбно-плантарна слика.
дијагноза
Тешка здробена траума лево стапало: фрактури на отворено вратило од втор степен, коски на метатарзалите I-V (според Густило-Андерсон).
терапија и напредок
Поради чистите услови на рана и соодветната покриеност на меките ткива, се одлучивме за пристап во една фаза. Слично на нашата постапка за отворени фрактури, извршена е дебридментација и остеосинтеза на метатарзалните коски (МТ) I - IV. Фрактурата на вратилото на МТ I беше третирана со четвртина цевка, фрактурите на МТ II-IV со ендомедуларни жици Киршнер (слика 2).
цел екран Слика 2: Endици на Ендомедуларниот Киршнер, конвенционална слика на х-зраци постоперативно, А.) строго од страна, Б.) косо снимање, Ц.) грбно-плантарна слика.
Хируршката фиксација беше распуштена затоа што фрактурата MT-V беше порамнета на оската и да се избегне понатамошна траума на мекото ткиво. Приодите за остеосинтеза беа избрани дорзално. За време на операцијата, имаше голем плантарна деколемент на меките ткива. Раните беа примарно затворени, а остатокот на површниот дефект остана на подножјето на стапалото (слика 3).
цел екран Слика 3: Плантарна рана по дебридман и примарно затворање на раната со преостанат дефект. (Објавувањето се одвива со согласност на пациентот.)
Тешката траума на стапалото беше изложена на ризик од развој на синдром на оддел. Интраоперативно, трупците се претставија меки, измерените притисоци на трупците беа нормални со апсолутна максимална вредност од 24 mm Hg.
Според домашниот протокол за отворени фрактури, антибиотска терапија со амоксицилин и клавуланска киселина започна пет дена. По 72 часа, „вториот поглед“ следеше со нов дебридман.
На 15-тиот ден од хоспитализацијата, пациентот бил отпуштен дома. Следниот третман се спроведуваше со имобилизација на стапалото во потколеницата «Scotchcast» шест недели со дозволено парцијално оптоварување од 10-15 кг и придружна профилакса на тромбоза со хепарин со мала молекуларна тежина. Првично, контролите на раните беа внимателно следени, проследени со радиолошки контроли шест недели, три, шест и дванаесет месеци постоперативно.
цел екран Слика 4: А.) 3-Д реконструкција на компјутеризиран томограм 22 месеци посттрауматски; Стрелка: фибуларна сезамоидна коска раселена проксимално. Б.) Интраоперативна подготовка на фибуларната сезамоидна коска по ресекција.
Во клиничкото следење два месеци постоперативно, пациентот немаше симптоми во областа на пенисот. Особено, болката во подножјето на стапалото, која првично беше опишана како прободување, исчезна целосно, потврдувајќи ја каузалната врска со изместената сезамоидна коска. Пациентот во моментов носи нормални чевли со ортопедски влошки.
дискусија
Повредите на коските од сусам лесно се пропуштаат поради нивната реткост. Посебна реткост е трауматската дислокација на една или двете сезамоидни коски во областа на стапалото.
Пребарувањето по литература открива само индивидуални студии на случаи во кои се пријавени и конзервативна терапија и хируршки третман [3]. Конзервативната терапија вклучува имобилизација и аналгезија, придружена со подлоги и ортопедски влошки на чевли. Хируршката терапија се состои од ресекција на погодената сезамоидна коска. Алтернативите како што се намалување и фиксација не се опишани. Во нашиот случај, хируршката процедура секако беше оправдана поради долгата историја на болка и фрустрирачката конзервативна терапија. Ова, исто така, импресивно се докажува ретроспективно со постоперативната слобода од болка по ресекцијата.
Дијагнозата на дислоцирана сезамоидна коска беше одложена. Повредата може да се забележи ретроспективно на првите радиолошки прегледи. Сепак, очигледно препознатливата симптоматска псевдартроза беше во преден план и беше успешно третирана хируршки. Како и да е, ова подвлекува дека целосното снимање на моделот на повреди е од суштинско значење за навремена и соодветна терапија.
Проблемите со сезамоидните коски на големиот палец се критични во однос на целосната изведба или способноста за одење, бидејќи, како што споменавме во воведот, тие се од одлучувачка важност за механиката на предните нозе [4]. Овие измамнички повреди треба намерно да се бараат и намерно да се прикажуваат со помош на слики. Само на овој начин тие можат да се третираат навремено и на соодветен начин.
Индикацијата за ресекција на едната или обете сезамоидни коски повремено се прави во случај на операција на халукс валгус, поретко, исто така, во случај на хронично воспаление, псевдартроза или аваскуларна некроза (AVN). За ресекција на фибуларната сезамоидна коска, дорзолатералниот пристап се претпочита од плантарниот пристап. Во пристапот на плантарот, невроваскуларниот пакет и тетивата на флексорниот халуцис долг мора да се визуелизираат. Болни лузни на плантарот се проблематични и затоа треба итно да се избегнуваат овие пристапи [5]. Во нашиот случај, решивме да го искористиме пристапот на плантарот ако лузната веќе постоеше. Покрај тоа, поради проксималната дислокација, сесамоидната коска немаше да биде достапна преку дорзолатералниот пристап.
Најважната работа за вежбање
• Повреди на сезамоидната коска во контекст на тешка траума на стапалото се ретки. Сепак, тие можат да имаат попречувачки последици за погодените доколку не бидат правилно препознаени и соодветно третирани. Целното снимање и целосното снимање на образецот на повредите се важни за навремена и соодветна терапија.
• Коските од сусам се важни за непречено играње на тетивите кога стапалото се тркала. Сериозни повреди на овие најмали коски може да доведат до релевантни ограничувања на движењето и хронична болка кога се натоварени предните нозе.
• Ако е клинички веројатна каузална врска со патологија или повреда на сезамоидна коска, генерално може да се размисли за отстранување на (фибуларната) сезамоидна коска. Дорзалниот пристап е подобар од плантарниот, бидејќи лузните на подножјето на стапалото треба да се избегнуваат ако е можно.
Благодарам
Му благодариме на проф. медицински Доминик Вајшаупт, раководител на радиологија, градска болница Триемли, за радиолошките слики.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Адреса за преписка
Проф. медицински Андреас место
Клиника за ортопедија, операција на раце и траума
Триемли градска болница
Бирмендорферстрасе 497
CH-8063 Цирих
andreas.platz [at] triemli.zuerich.ch
литература
1 Фецер GB, Рајт RW. Фрактури на метатарзалното вратило и фрактури на проксималниот петти метатарзал. Клин Спорт Мед. 2006; 25 (1): 139-50.
2 Дедмонд Б.Т., Кори WВ, МекБрајд А. r.униор. Халукален сезамоиден комплекс. Ј Ам Акад Ортоп Сург. 2006; 14 (13): 745-53.
3 Кортес ЗЕ, машина за сечење дрва ЈФ. Трауматска странична дислокација на големиот прст на фибуларниот сезамоид: извештај за случајот. Инте. 2004; 25 (3): 164-7.
4 Симс АЛ, Куруп Х.В. Болен сезамоид на палецот на ногата. Светски Ортоп. 2014 година; 5 (2): 146-50.
5 Ричардсон Е.Г. Повреди на халузалните сесамоиди кај спортистот. Ножен глужд. 1987; 7 (4): 229-44.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/