Швајцарски медицински форум - кетоацидотична или хиперосмоларна декомпензација кај дијабетес мелитус
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03077
Публикација: 15 ноември 2017 година
Швајцарија Мед Форум 2017; 17 (46): 1015-1019
ПД Др. медицински Франсоас Р. Јорнајаваз
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Service d’endocrinologie, diabétologie, хипертензија и исхрана, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève
Кетоацидотичната и хиперосмоларната декомпензација се ретки, но сериозни хипергликемични итни ситуации кај дијабетес мелитус. Нивното непосредно откривање, како и нивниот првичен скрининг се важни за да може да се упати пациентот кај соодветниот специјалист и брзо да се гарантира оптимална нега. Оваа статија ги сумира основите на скрининг и нега во хипергликемични итни ситуации.
вовед
Кетоацидотичната (КАД) и хиперосмоларната декомпензација (ХОД) се двете најсериозни акутни компликации кај пациенти со дијабетес и претставуваат хипергликемиски итни случаи. КАД и ХОД можат да се појават и кај пациенти со дијабетес тип 1 и тип 2. Сепак, КАД е почест кај млади пациенти со дијабетес тип 1 и ХОД е почест кај возрасни или постари пациенти со дијабетес тип 2. Кај многу пациенти, KAD и HOD исто така можат да се преклопуваат. Стапката на приеми во болница за ХОД е пониска од онаа за КАД и претставува околу 1% од сите приеми во болница за дијабетес мелитус. За КАД, вкупната стапка на смртност е помала од 1%, но за ХОД е 10 пати поголема. Прогнозата на пациентите со КАД или ХОД главно зависи од сериозноста на дехидрираноста, присуството на коморбидитети и возраста (над 60 години).
Клинички појави
Пациентите со KAD и HOD често страдаат од замор во комбинација со класичните симптоми на хипергликемија како што се полиурија, полидипсија и губење на тежината. Гастроинтестинални поплаки како гадење и повраќање со абдоминална болка се чести. Може да се појават и нарушувања на свеста, иако тоа ретко се случува. За време на клиничкиот преглед, треба да се обрне внимание пред се на знаците на дехидратација и кај пациенти со КАД, на дишењето на Кусмаул. Клиничките манифестации во хипергликемични итни ситуации се сумирани во Табела 1.
| Табела 1: Клинички манифестации во хипергликемични итни ситуации (прилагодено од [5]). | |||
| Декомпензација | Симптоми | Клинички знаци | презентација |
| Кетоацидотска декомпензација (КАД) | Полидипсија, полиурија, слабост, губење на тежината, гадење, повраќање, болки во стомакот | Хипотермија, тахикардија, тахипнеа, дишење Кусмаул, илеус, ацетон мирис во здив, заматена состојба на свест | - брз почеток (во рок од неколку часа до денови) - Почесто кај дијабетес тип 1 отколку дијабетес тип 2 |
| Хиперосмоларна декомпензација (HOD) | Полидипсија, полиурија, слабост, губење на тежината | Хипотермија, хипотензија, тахикардија, депресивна состојба на свеста | - Притаен почеток (од неколку дена до неколку недели) - Кај постарите лица - Почесто кај дијабетес тип 2 отколку дијабетес тип 1 |
Лабораториски преглед
Дијагностичките критериуми за KAD и HOD се наведени во Табела 2.
| Табела 2: Дијагностички критериуми за кетоацидотична (KAD) и хиперосмоларна декомпензација (HOD) (адаптиран од [1, 3]). | ||||
| Кетоацидотична декомпензација | Хиперосмоларна декомпензација | |||
| Лесна форма (Гликоза во плазмата> 13,8 mmol/l) | Умерена форма (Гликоза во плазмата> 13,8 mmol/l) | Тешка форма (Гликоза во плазмата> 13,8 mmol/l) | Гликоза во плазмата> 33 mmol/l | |
| Артериска pH вредност | 7.25-7.30 | 7.00-7.24 | 7.30 часот | |
| Ниво на бикарбонат во крвта (mmol/L) | 15-18 | 10-15 | 18-ти | |
| Кетонски тела во урината | позитивни | позитивни | позитивни | Ниско |
| Серумски тела на кетони | позитивни | позитивни | позитивни | Ниско |
| Серумска осмоларност | Променлива | Променлива | Променлива | > 320 mOsm/kg |
| Анјонски јаз | > 10 | > 12 | > 12 | Променлива |
| Ментална состојба | Јасно | Јасно/зашеметено | Ступор/кома | Ступор/кома |
Патофизиологија
Патогенезата на КАД и ХОД не треба да биде дел од овој преглед, бидејќи беше третиран во придонесот на Швајцарскиот медицински форум од 2015 година [2].
терапија
Третманот на хипергликемични итни ситуации е прикажан на слика 1. Треба да се напомене дека кетонските тела во урината не треба да се проверуваат повторно откако КАД се смирува, бидејќи тука се утврдуваат деградациони производи на β-хидроксибутират, чие откривање во урината сè уште може да биде позитивно, дури и ако КАД не може да се открие во крвната плазма . Затоа, контролата на кетонските тела во КАД идеално треба да се изврши со директно мерење на β-хидроксибутират во крвната плазма и евентуално со одредување на кетонските тела во целата капиларна крв.
цел екран Илустрација 1: Третман на хипергликемични итни ситуации (прилагодено од [2, 3]). KAD = кетоацидотска декомпензација, HOD = хиперосмоларна декомпензација.
Хидратација
Интравенската хидратација е критичен аспект за управување со хипергликемични итни случаи. Ова може да го зголеми интраваскуларниот волумен, да ја врати перфузијата на бубрезите и да ја намали инсулинската резистенција. Треба да се земе предвид почетната рамнотежа на течности (хиповолемичен шок, мала дехидрираност, кардиоген шок). Префериран раствор е изотоничен солен раствор (0,9% NaCl), кој првично се администрира во првите 2-4 часа со стапка на инфузија од 500-1000 ml/час. Ако нивото на натриум надминува 150 mmol/L, инфузија со 0,45% NaCl е можна опција доколку се администрира во ICU или единицата за набудување. Ако вредноста на глукозата достигне околу 11,1 mmol/l (KAD) или 16,7 mmol/l (HOD), 5 или 10% раствор на гликоза (првично со стапка на инфузија од 40 ml/h) заедно со (0,45- или 0,9%) администриран NaCl.
инсулин
Конечно, останува да се спомене дека сè додека пациентот прима интравенска инсулинска терапија и конзумира храна, мора да се администрира сулкутано голем инсулин со кратко дејство пред секој оброк, бидејќи интравенски администрираните болуси имаат само многу краток ефект, така што оброците не и може да се појави повратена хипергликемија.
калиум
Во принцип, непосредно додавање на калиум не е индицирано за почетни вредности на калиум во серумот повеќе од 5,2 mmol/l. Доколку вредностите се под 3,3 mmol/l, калиумот треба да се администрира во доза од 10–20 mEq/h, а инсулинот треба да се администрира додека нивото на калиум не се искачи на 3,3 mmol/l. Ако почетната вредност на калиум е помеѓу 3,3 и 5,2 mmol/l, доза од 20-30 mEq калиум на литар течност е во принцип доволна за повеќето пациенти.
бикарбонат
Администрација на бикарбонат не се препорачува рутински. Ако pH вредноста е под 6,9, администрацијата на 50-100 mmol бикарбонат во 500 ml 0,45% раствор на NaCl треба да се разгледа во рок од еден час се додека не се постигне pH вредност од најмалку 7,0 . Администрација на бикарбонат не се препорачува ако pH вредноста е најмалку 7,0.
фосфат
Дополнувањето на фосфатот скоро никогаш не е индицирано за KAD или HOD. Кај пациенти со докажани респираторни или срцеви проблеми и ниво на серумски фосфат помало од 0,32 mmol/l, сепак, може да се разгледа администрација на фосфат. Опишани се случаи на хипокалцемија како резултат на администрација на фосфат, особено кај деца со КАД.
Префрлување од интравенска во поткожна администрација на инсулин
Во принцип, ова се случува откако KAD или HOD ќе се смират. Треба да се напомене дека клиничката состојба на пациентот треба да се земе предвид дури и ако има јасни знаци дека соодветната итна ситуација се намалува. На пример, пациент кој сè уште страда од гадење и не може да јаде оброци, веројатно не треба веднаш да се префрли на поткожна инсулинска терапија. КАД што се смири се дефинира како вредност на глукоза од 7,3, вредност на бикарбонат of18 mmol/l и анјонски јаз ([Na +] - [(Cl - + HCO3 -)]] ≤12 mmol/l. Се смета дека HOD се намали кога серумската осмоларност на пациентот е нормална
Изјава за обелоденување
Авторот не изјавил никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Адреса за преписка
ПД Др. медицински Франсоас Р. Јорнајаваз
Service d’endocrinologie, diabétologie, хипертензија и исхрана, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1225 Genève 14
франсоа.јорнајаваз [при] hcuge.ch
литература
1 Јорнајаваз ФР. Почетен третман ако постои сомневање за дијабетес мелитус. Швајцарски медицински форум 2015; 15 (47): 1097-103.
2 Sigrist S, Brändle M. Хипергликемични итни ситуации кај возрасни. Швајцарски медицински форум 2015; 15 (33): 723-28.
3 Zellweger A, et al. Хипергликемична криза кај возрасни пациенти со дијабетес. Нега на дијабетес 2009; 32 (7): 1335-43.
4 Датарија К.К., Веланка П, Третман на дијабетична кетоацидоза (ДКА)/хипергликемична хиперосмоларна состојба (ХХС): Нови достигнувања во управувањето со хипергликемична криза (Велика Британија наспроти САД).
Curr Diab Реп. 2017; 17:33.
5 Фајфман М и др. Менаџмент на хипергликемични кризи: Дијабетична кетоацидоза и хипергликемична хиперосмоларна состојба. Med Clin N Am 2017; 101 (3): 587-606.
6 Умпиерез Г, Коритковски М. Итни случаи со дијабетес - кетоацидоза, хипергликемична хиперосмоларна состојба и хипогликемија. Nat Rev ендокринол 2016; 12 (4): 222-32.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/