Швајцарски медицински форум - повторлив фебрилен полиартритис
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08445
Публикација: 26.02.2020
Форум за швајцарски Мед. 2020 година; 20 (0910): 163-165
Д-р медицински Андреас Конаш а, Др. медицински Анри Лу а, д-р. медицински Маркос Русакис а, ПД Др. медицински Денис Комте б, ПД Др. медицински Камило Риби б
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Централно хоспитализиран универзитаер ваудоис (CHUV), Лозана: медицински практикант за медицински услуги; б Услуга д’имунологија
Опис на случајот
За време на приемот, пациентот е абебрилен. Клиничкиот преглед открива васкуларна пурпура, умерен едем на долните екстремитети и мека, нежна субмандибуларна лимфаденопатија. Крвната слика покажува леукоцитоза (16 G/l [норма: 4-10], главно полинуклеарни неутрофили) како и хемоглобин (133 g/l [норма: 120-140]) и вредности на тромбоцити (342 G/l [норма: 150-450]). Функцијата на бубрезите е исто така во нормалниот опсег (креатинин 71 μmol/l [норма: 62-106]). Стапката на седиментација е зголемена (54 mm/h [норма: цел екран) Илустрација 1: ПЕТ-КТ на целото тело (18-флуорододеоксиглукоза) со билатерална хиперметаболна лимфаденопатија цервикална, аксиларна и ингвинална.
Прашање 2: Кој преглед е најмалку корисен во понатамошниот тек?
а) Аспирација со фина игла на лимфаденопатија
в) Определување на анти-неутрофилни цитоплазматски антитела (ANCA)
д) Екскреција на калциум во 24-часовна колекција на урина
Испитувањето на исечениот лимфен јазол е покорисно од биопсијата на пункција за откривање на лимфом. Затоа се прави цервикална лимфаденектомија: Патоанатомските и имунохистохемиските анализи ја поништуваат оваа хипотеза. Васкулитисот поврзан со ANCA е малку веројатно со нормалната ANCA. Крвната мачка не дава докази за леукемија (без бластоза). Нормалната екскреција на калциум во 24-часовната колекција на урина и отсуството на грануломи во хистологијата зборуваат против саркоидозата.
Заради сериозната хиперферитринемија, артралгија и постојана ангина и покрај антибиотиците, постои сомневање за мирен синдром кај возрасни („Сè уште се јавува болест кај возрасни“ [AOSD]). Бидејќи пациентот ги исполнува критериумите Јамагучи [1] (Таб. 1, 3 големи и 3 помали критериуми), оваа дијагноза се поставува на крајот.
| Табела 1: Дијагностички критериуми за Still синдром кај возрасни според Јамагучи [1]. Дијагнозата треба да се постави ако се применуваат критериуми ≥ 5, вклучително и 2 главни критериуми и без критериум за исклучување. | ||
| Мајор-Крјастерени | Малолетник-К.рповторувања | Критериуми за исклучување |
| Треска> 39 ° C ≥ 1 недела | Одинодисфагија | инфекција |
| Артралгија или артритис ≥ 2 недели | Лимфаденопатија или спленомегалија | Неоплазија |
| Типичен осип | Нарушување на вредностите на црниот дроб (особено трансаминазите и лактат дехидрогеназата) | Други воспалителни болести |
| Леукоцити ≥10 000/mm 3 и ≥80% полиморфонуклеарни клетки | Ревматоиден фактор и анти-нуклеарни антитела негативни | |
Прашање 3: Кој третман е примарно индициран во овој контекст?
а) Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ)
б) Орална терапија со кортикостероиди
в) Антагонисти на интерлеукин-1 (анти-IL-1)
АОСД се третира емпириски. Се препорачува да се започне со орална терапија со кортикостероиди со 0,5-1 мг/кг. Метотрексат (7,5-15 мг/недела) може да започне да штеди на кортикоиди [2]. Ако кортикоидите се неефикасни, на второ место се користат биолошки (анти-ИЛ-1). НСАИЛ и колхицин имаат само ограничени ефекти кога се користат самостојно. Кортикостероидната терапија започнува кај нашиот пациент.
Прашање 4: Каков режим на третман за амбулантска латентна туберкулоза предлагате пред да започнете со терапија со кортикостероиди со цел да се обезбеди оптимално придржување кон терапијата?
а) Изонијазид 5 mg/kg/ден за 9 месеци
б) Рифампицин 600 mg на ден и изонијазид 300 mg на ден за 3 месеци
в) рифампицин 10 mg/kg/ден за 4 месеци
г) Рифампицин, изонијазид, пиразинамид, етамбутол најмалку 2 месеци
Со цел да се избегне реактивирање на туберкулозата поради имуносупресија предизвикана од кортикоиди, мора да се започне со терапија. Неколку шеми се можни. Изонијазидот и рифампицинот се слично ефикасни како монотерапијата [3]. Комбинирањето на нив е исто така опција. Тековните студии покажуваат подобра усогласеност и помалку несакани ефекти за рифампицин [4]. Терапија со четири пати е индицирана за активна туберкулоза.
Пациентот се отпушта со четиримесечен третман кој се состои од преднизон 80 мг на ден (1 мг/кг) и рифампицин 600 мг на ден.
Пет дена по отпуштањето, тој повторно беше хоспитализиран поради трескава состојба (40 ° C) со почетна хемодинамичка нестабилност (хипотензија од 80/40 mm Hg, што реагира на администрација на волумен). Клиничките наоди се незабележителни, не е пронајден фокус на инфекција. Започна емпириска антибиотска терапија со широк спектар со пиперацилин и тазобактам. Крвната слика покажува синдром на воспаление (леукоцити 14 g/l, CRP 192 mg/l, феритин 46,000 μg/l). Инфективните прегледи (култура на крв/урина, рендгенско снимање на градите и КТ на стомакот) не покажуваат фокус на инфекција, а повторената лимфаденектомија не покажува докази за туберкулоза или лимфом. Пациентот продолжува да биде тресен секој ден.
Прашање 5: Како треба да се прилагоди третманот?
а) Повлекување од преднизон, преминете од пиперацилин-тазобактам во карбапенем
б) Повлекување на преднизон, додавање на изонијазид, пиразинамид и етамбутол во рифампицин
в) Продолжување на преднизонот, комбинација со антагонист на TNF-α
г) Продолжување на преднизонот, преминете од рифампицин во изонијазид
д) Продолжување на преднизонот, комбинација со антагонист на IL-1
Недостатокот на микробиолошки докази и покрај обновените обемни тестови кај пациент кој останува фебрилен, но хемодинамички стабилен, не го оправдува проширувањето на спектарот на антибиотици. Терапијата со пиперацилин-тазобактам ќе се прекине.
Исто така, нема докази за реактивирање на латентна туберкулоза: нема индикации за четирикратна антитуберкулозна терапија.
Рифампицин е потентен поттикнувач на неколку ензими на цитохром P450, особено CYP 3A4, кој го претвора преднизонот во преднизолон. Под индуктивно влијание на рифампицин, метаболизмот на преднизонот може нагло да се зголеми, генерално од првите денови на терапијата [5]. Вообичаената препорака е да се удвои дозата на преднизон (да се задржи изложеноста на слично ниво) или да се префрли од рифампицин во изонијазид поради послаб профил на интеракција.
Додавање на втор агенс на преднизон во AOSD пред да се обиде ефикасен третман само со кортикостероиди не е индицирано.
Клиничкиот тек е добар: во деновите по преминот од рифампицин во изонијазид, трескавицата се смирува, овозможувајќи враќање дома на орална терапија со кортикостероиди со добра контрола на симптомите и треска.
дискусија
AOSD е ретка системска инфламаторна болест со проценета инциденца од 0,16 на 100 000 жители [6], која ги погодува претежно младите возрасни и почесто жените. Етиологијата не е целосно разбрана. Изразена е хипотезата за мултифакториелен развој преку изложеност на одредени заразни патогени, што може да предизвика болест во контекст на генетска и еколошка предиспозиција. Исто така, беше посочено дека хиперпродукцијата на одредени воспалителни цитокини (особено интерлеукините 1 и 6, како и TNF-α) може да игра важна улога во патогенезата со активирање и одржување на значително воспаление. Споменатите цитокини се мета на насочени биолошки терапии [6].
Болеста се манифестира низ низа симптоми, клинички знаци и лабораториски аномалии. Класичната тријада - иако не е систематски пронајдена - вклучува висока температура со дневни врвови во вечерните часови, олигоартритис што главно ги погодува дисталните зглобови и еритематозен осип во боја на лосос за време на врвовите на треска, особено на трупот и проксималните екстремитети. Честопати постои и одинофагија со нормална клиничка слика на грлото и билатерална, обично цервикална лимфаденопатија. Лабораториските наоди се карактеризираат скоро целосно со зголемени параметри на воспаление. Тешка хиперферитринемија (> 1000 μg/l) може да се толкува како индикација за болеста, но не е патогномонична.
Во моментов се достапни голем број дијагностички алгоритми, особено тој на Јамагучи (Таб. 1). Диференцијалната дијагноза е широка: треба да се извршат прегледи за да се исклучи инфекцијата (ХИВ, туберкулоза, лајм-борелиоза, вирусен хепатитис, Епштајн-Бар, цитомегалија и парвовирус Б19), неоплазија и васкулитис или колагеноза.
И покрај подобро познавање на болеста и нејзините дијагностички критериуми, текот на AOSD останува непредвидлив. Сепак, во суштина постојат три форми на прогресија: монофазна, наизменична со неколку последователни напади со послаб интензитет и хронична со примарно артикуларно учество. Прогнозата зависи главно од системски компликации (синдром на активирање на макрофаг, дисфункција на црниот дроб) и инфективни компликации во контекст на имуносупресивна терапија.
Третман од прв избор е кортикостероидна терапија. Метотрексат исто така може да се разгледа, но не е многу ефикасен во акутната фаза. Доколку нема одговор на кортикоидите, се даваат дополнителни биолошки лекови (анти-TNF-α, анти-IL-1 или -6) за да се спротивстави на дејството на воспалителните цитокини.
AOSD е ретка системска инфламаторна болест која обично бара имуносупресија и може да се дијагностицира само по исклучување на други причини (инфекција, неоплазија, системско заболување), но мора да биде вклучено во диференцијалната дијагноза на перзистентна фебрилна состојба.
Одговори:
Прашање 1: д. Прашање 2: а. Прашање 3: б. Прашање 4: в. Прашање 5: г.
благодарноста
Му благодариме на д-р. медицински М. Никод Лалонд и М.-М. Мејер (Услуга на медицински нуклеар и слики молекулар, CHUV) за проценка на радиолошките прегледи.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Адреса за преписка
Д-р медицински Андреас Конаш
Одделение за медицина
Rue du Bugnon 46
CH-1005 Лозана
андреас.конаш [кај] чу.ч
литература
1 Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Прелиминарни критериуми за класификација на болест кај возрасни. Ј Ревматол. 1992; 19 (3): 424-30.
2 Ribi C. Maladie de Still de l’adulte. Рев Мед Суисе. 2008; 4: 1039-44.
3 Лехартиер Б, Маца-Сталдер Ј, Никод Л, Јансенс Ј-П. Инфекција латенција à M. tuberculosis, mise à jour 2011. Rev Med Suisse. 2011; 7: 2289-94.
4 Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, Trajman A, Sow O, Kim H, et al. Четири месеци рифампин или девет месеци изонијазид за латентна туберкулоза кај возрасни. N Engl J Med. 2018; 379 (5): 440-453.
5 Мекалистер, В.А., Томпсон П.Ј., Ал-Хабет С.М., Роџерс Х.Ј. Рифампицин ја намалува ефикасноста и биорасположивоста на преднизолонот. Бр Мед Ј (Клин Рес Ед). 1983; 286 (6369): 923-5.
6 Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Дијагностицирање и управување со почеток кај возрасни Still-ова болест. Ен Реум Дис. 2006; 65: 564-72.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/