Швајцарски медицински форум - Третман со лекови на хипертензија
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08308
Публикација: 09/11/2019
Форум за швајцарски Мед. 2019; 19 (3738): 628-630
Оваа статија е препечатено од онлајн верзијата на „Насоките за ЕБМ“:
Лек базиран на докази за клиники и практики ». https://www.ebm-guidance.ch
Накратко важни информации
При избор на антихипертензивни лекови, треба да се земе предвид следново: сериозност на хипертензија, можно оштетување на органите, истовремени лекови и тековни лекови (Табела 1), возраст и пол, трошоци за лекови, докази во врска со прогнозата.
| Табела 1: Антихипертензивни лекови од прв избор за различни нарушувања и под посебни околности (извор: Финско упатство за тековна нега; хипертензија, 2014 [изменето]). | |
| Нарушување | Прв избор антихипертензивни лекови |
| Нема оштетување на крајниот орган | |
| Некомплицирана примарна хипертензија | АКЕ инхибитори, АРБ, блокатори на калциумови канали, диуретици, бета блокатори * |
| Крајно оштетување на органите/кардиоваскуларни заболувања | |
| LVH | АКЕ инхибитор, АРБ, блокатор на калциумови канали, диуретик |
| Микроалбуминурија или протеинурија | АКЕ инхибитори, АРБ |
| Бубрежно оштетување без албуминурија | АКЕ инхибитори, АРБ, други лекови, доколку е потребно, на пр. Диуретици (фуросемид ако еГФР α-метилдопа, метопролол, лабеталол, нифедипин ретардиран (AWMF 1) |
| астма | Блокирач на калциумови канали, АРБ, диуретик |
| * со хиперкинезија, симпатичен тон или стрес | |
АКЕ инхибитори, блокатори на ангиотензин рецептори (блокатори на ARB, AT-II), бета блокатори, диуретици и блокатори на калциумови канали во еквивалентни дози, сите доведуваат до споредливо просечно намалување на крвниот притисок. Сите активни состојки добро се поднесуваат во ниски дози. Третманот со овие лекови ја намалува инциденцата на кардиоваскуларни настани. Негативните ефекти се почести кај диуретиците, бета блокаторите и блокаторите на калциумовите канали во поголеми дози.
Крвниот притисок може да се намали и со следниве супстанции: инхибитори на ренин алискирен, антагонисти на алдостерон, алфа блокатори празозин и лекови со централно дејство клонидин и моксонидин, кои го регулираат симпатичкиот нервен систем. Сепак, недостасува робустен доказ дека овие лекови влијаат на стапката на кардиоваскуларни настани.
Ефективноста и подносливоста на терапијата со лекови може да се подобри со комбинирање на неколку активни состојки во ниски дози. Комбинацијата на две супстанции е поефикасна во намалувањето на крвниот притисок од удвојувањето на дозата на единечна активна состојка. За повеќето пациенти е потребна комбинација на активни состојки за да се постигне целта на третманот. Кај пациенти со висок ризик и сериозно покачен крвен притисок (> 180/110 mm Hg), третманот започнува веднаш со комбинација на активни состојки (2-4 супстанции).
АКЕ инхибитори
АКЕ инхибитори се погодни за започнување на терапија во многу групи на пациенти. Тие се многу ефикасни при високи нивоа на ренин во плазмата, на пример по долготрајна употреба на диуретици. Истовремената администрација на блокатор на калциумови канали или диуретик ја зголемува ефикасноста на АКЕ инхибиторот. Кај пациенти со дијабетес или ренална инсуфициенција, антихипертензивните лекови секогаш треба да вклучуваат ACE инхибитор или ARB. АКЕ инхибиторите ја подобруваат целокупната прогноза кај пациенти со атеросклероза. АКЕ инхибиторите и АРБ се сметаат за прв избор антихипертензивни агенси за оваа група на пациенти. Сите пациенти со CHD и хипертензија треба да добијат ACE инхибитор во комбинација со бета блокатор.
Активни состојки и дозирање
Непушачите ефекти
Кашлица до 20% од пациентите, егзантема, гастроинтестинални поплаки, вртоглавица, главоболка, нарушување на вкусот, ангиоедем.
Контраиндикации
Билатерална стеноза на бубрежната артерија или стеноза на артеријата која снабдува осамен бубрег. Бубрежна инсуфициенција кај постари лица: Кога започнувате третман, нивото на калиум и креатинин мора внимателно да се провери (прво проверете една недела по почетокот на терапијата). Тешка нетретирана стеноза на аортата или митралната валвула. Бременост Ангионевротичен едем.
Мерки на претпазливост
Контрола на калиум и креатинин еден месец по започнувањето на терапијата. Ако има знаци или симптоми на периферна атеросклероза или бубрежна инсуфициенција, првиот преглед треба да се изврши една недела по започнувањето на терапијата. Доколку креатининот се искачи на над 150 μmol/l (1,7 mg/dl) или кај постари пациенти на над 180 μmol/l (2,0 mg/dl), употребата и дозата мора да се проценат повторно; евентуално прекинување на лековите.
Блокатори на ангиотензин рецептори (блокатори на ARB, AT-II)
ARB влијаат на системот на ренин-ангиотензин-алдостерон поинаку од ACE инхибиторите. Тие се погодни за пациенти кои доживуваат специфични нарушувачки ефекти (кашлица) од ACE инхибитори.
Активни состојки и дозирање
- валсартан 80-320 mg еднаш на ден.
- Кандесартан 8–32 мг еднаш на ден.
- Телмисартан 40-80 мг еднаш на ден.
- Олмесартан 10-40 mg еднаш на ден.
Ефектите на АРБ се подобруваат кога се комбинираат со диуретик. АРБ добро се толерира. Непушачите ефекти се ретки. Тие се алтернатива за пациенти кои имаат кашлање од ACE инхибитори. Контраиндикации како кај АКЕ-инхибиторите. Контрола на креатинин и електролити како кај ACE инхибитори.
Диуретици
Диуретиците се особено погодни за постари жени (спречување на остеопороза со тиазиди) и за пациенти со знаци на задржување на сол или течности или едем поврзани со срцева слабост. Тие исто така можат да се комбинираат со други антихипертензивни лекови.
Активни состојки и дозирање
Хидрохлоротиазид 12,5-25 mg еднаш на ден. Почетната доза за постари пациенти е 12,5 mg/ден. Амилорид или Триамтерен 2 обично се даваат во комбинација со хидрохлоротиазид (под услов нивото на креатинин да е нормално и да нема ризик од хиперкалемија), бидејќи хипокалемијата (само од ХЦТ) мора да се избегнува по секоја цена, особено ако постои срцев коморбидитет или ингестија на дигоксин. Индапамид (модифицирано ослободување на активна состојка) 1,5 mg на ден е алтернатива на хидрохлоротиазидот. Сепак, нема некои значајни предности во однос на тиазидите со ниски дози. Покрај тоа, кај некои пациенти со индапамид има сериозни промени во електролитот. Фуросемид се користи само во случаи на бубрежна инсуфициенција (креатинин> 150 μmol/l или 1,7 mg/dl).
Несакани ефекти (со поголема доза)
Хипокалемија, хипонатремија. Хипомагнеземија. Хиперурикемија. Хипергликемија. Триглицеридите се зголемуваат, HDL се намалува. Во пракса, ефектите врз липидите се мали. Зголемување на инсулинската резистенција кај некои пациенти.
Контраиндикации
Диуретици кои штедат калиум, како што е амилорид, треба да се избегнуваат при бубрежна инсуфициенција, поради ризик од хиперкалемија. Диуретиците не се лекови од прва линија за пациенти со: гихт или хиперурикемија, метаболен синдром или дијабетес.
Мерки на претпазливост
Калиумот и натриумот треба да се проверат 1-2 месеци по почетокот на терапијата. Ако вредностите се нормални, годишна проверка е доволна.
Блокатори на калциумови канали
Блокатори на калциумовите канали се погодни за постари, физички активни пациенти, како и за пациенти со КСБ кои исто така се контраиндицирани за бета блокатори. Тие имаат добар антихипертензивен ефект, особено кај постарите лица. Блокаторите на калциумовите канали не бараат лабораториски контроли. Блокатори на калциумовите канали од типот на дихидропиридин можат да ги ублажат вазоспастичните симптоми на Рејновиот синдром. Дилтиазем и верапамил можат да спречат аритмии и да ја намалат вентрикуларната стапка при атријална фибрилација.
Активни состојки и дозирање
Блокатори на калциумови канали со васкуларни ефекти (деривати на дихидропиридин)
Блокатори на калциумови канали со претежно срцеви ефекти
Непушачите ефекти
Главоболка; Вртоглавица; Едем на ногата; Руменило и црвенило на кожата; Хиперплазија на непцата; Запек; нарушувања на срцевата спроводливост.
Контраиндикации
Верапамил не е погоден за комбинација со бета блокатори. Верапамил и дилтиазем не треба да се користат при срцева слабост и AV блокада!
Бета блокатори
Бета блокаторите се антихипертензивни лекови по избор за пациенти со CHD или други индикации за бета блокатори, како што се аритмии. Тие се погодни за млади, хиперактивни пациенти кои покажуваат симптоми на стрес како потење, емоционална напнатост и палпитации. Тие можат да се комбинираат со други антихипертензивни лекови. Кај некои пациенти, бета-блокаторите можат да бидат поефикасни во намалувањето на крвниот притисок отколку другите лекови. Карведилол и лабеталол можат да предизвикаат ортостатска хипотензија кај постарите лица. Високо селективните бета блокатори во голема мера ги заменија неселективните и помалку селективните бета блокатори.
Активни состојки и дозирање
Високо селективните бета блокатори најдобро се толерираат и не влијаат на нивото на липидите.
Селективните бета блокатори се подобро толерирани и поефикасни од неселективните бета блокатори.
- Небиволол 5 mg/d (дополнителен вазодилататорен ефект)
Алфа и бета блокатори (вазодилататорен ефект)
Непушачите ефекти
Брадикардија. Влошување на нестабилна срцева слабост; Сепак: Кај пациенти со срцева слабост, бета блокаторите (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол) во комбинација со АКЕ-инхибитори и диуретици ја намалуваат срцевата смртност и ја намалуваат стапката на хоспитализација. Срцевата слабост е индикација за бета блокаторите. Бета блокаторите треба да се започнат во ниски дози, проследено со бавно зголемување на дозата. Нарушувања на спроводливоста, синдром на синусниот јазол. Бета блокаторите можат да ја влошат тешката периферна артериска болест (PAD). Сепак, тие можат да се користат за благ до умерен PAOD. Астма (во привлечни околности, може да се даде или високо селективен бета1 блокатор или блокатор со бета2 агонистичка активност). Хипогликемија кај дијабетес (маскирање на симптомите!). Намален капацитет за вежбање, замор, импотенција.
Апсолутни и релативни контраиндикации
Погледнете ги ефектите на мешање погоре. Бета блокаторите, особено во комбинација со диуретик, не се лек од прв избор за пациенти со метаболички синдром или зголемен ризик од дијабетес.
Централно ефективни симпатолитици
Поради големиот број на непожелни ефекти, постарите симпатолитици се користат сè помалку (алтернативно ако другите активни состојки се несоодветни).
Активни состојки
- Моксонидин 0,2-0,4 mg еднаш на ден, максимална доза 0,6 mg на ден во неколку дози (т.е. 0,4 mg + 0,2 mg).
Антагонисти на алдостерон
Ефективни се за хипералдостеронизам. Подобрете ја прогнозата на пациентите со тешка срцева слабост. Ако хипертензијата опстојува, спиронолактонот (12,5-25 mg/d) може да биде ефикасен. Треба да се користи со претпазливост и следење на нивото на плазма на К + и креатинин, особено ако пациентот прима и АКЕ-инхибитор или АРБ. Тесна контрола на калиумот е секогаш неопходна.
Други вазодилататори
Бидејќи блокаторите на калциумовите канали и АКЕ-инхибиторите исто така имаат вазодилатационо дејство, овие активни состојки се користат сè поретко (алтернативно ако другите активни состојки не се соодветни). Празозин: Нарушувачки ефекти: ортостатска хипотензија, едем, зголемено мокрење, приапизам, палпитации.
Инхибитори на ренин
Алискирен 150-300 мг еднаш на ден.Може да се комбинира со некои други антихипертензивни лекови. Комбинацијата со ACE инхибитори или ARB генерално не се препорачува. За дијабетес мелитус или бубрежна инсуфициенција (ГФР)
1 Упатства за AWMF, дијагноза и третман на хипертензивни болести на бременост 2014 година
Кредити
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/