Синдром на Фанкони
Синдром на Фанкони е состојба на проксималните бубрежни тубули што предизвикува губење на урина во аминокиселини, гликоза, фосфати, урична киселина, бикарбонат. Пациентот се манифестира со дефицит на раст, полиурија, полидипсија, дехидратација, рахитис (кај деца), а кај возрасни се јавува остеопороза и остеомалација. Пациентот исто така има загуба на уринарни минерални соли, биохемиски со хипокалемија, метаболна ацидоза, хиперкалциурија, албуминурија.
патофизиологија
На ниво на проксимална згрчена цевка, повеќето физиолошки филтрирани супстанции се апсорбираат: албумин, аминокиселини, глукоза, бикарбонат, натриум, хлор, фосфат, урична киселина. Овие процеси на реапсорпција се постигнуваат со ендоцитоза со посредство на протеини мегалин/кубилин и транспортери зависни од натриум. Процесот на ендоцитоза е многу важен за реапсорпција и за деградација на протеините кои ја преминуваат гломеруларната бариера за филтрација. Протеините кои го поминуваат гломеруларниот филтер (албумин, протеини со мала молекуларна тежина, хормони, протеини кои се врзуваат за витамини) се апсорбираат од процесите на ендоцитоза со мегалин и кубилин (рецептори вклучени во процесот на ендоцитоза) од луминалната мембрана. Потоа, комплексот протеински рецептори се вметнува во ендозомот. Дисоцијација на протеински рецептори се јавува во ендозомот. Рецепторот се рециклира до светлосната мембрана и реапсорбираните производи се преработуваат во лизозоми. Оваа дисоцијација на рецепторот од производот за реапсорпција се одвива во кисела средина зависна од концентрацијата на H + и Cl- во ендозомот, концентрација што ја одржува H + ATPase (протони) и хлорниот канал ClC-5.
Промената на процесот на ендоцитоза влијае на рециклирање на транспортни протеини (мегалин и кубилин) до луминалната мембрана предизвикувајќи намалување на реапсорпцијата. Така, значителни количини на албумин, протеини со мала молекуларна тежина, електролити ќе бидат изгубени во урината. Кадмиумот ја инхибира протонската АТПаза и митохондријата, создавајќи синдром сличен на Фанкони. Фолимицин, друг инхибитор на протон АТПаза, спречува реапсорпција на албумин од проксималната згрчена цевка. Кај Дентовата болест, состојба која се карактеризира со дефект на каналот ClC-5 хлор, постојат манифестации слични на оние кај синдромот Фанкони, секундарно на промената на процесот на рециклирање на мегалин во луминалната мембрана. Мегалин се наоѓа во анализата на нормалната урина. Кај пациенти со Дент-ова болест или оние со Лоув синдром, мегалинот е отсутен во урината.
Реапсорпцијата на растворувачи (гликоза, фосфати, аминокиселини, бикарбонат) од проксималната згрчена цевка се постигнува преку мембрански транспортен систем кој зависи од Na +, митохондријалната енергија и ATPase Na + и K + во основната мембрана. Доколку се промени производството на енергија потребно за работа на овие пумпи, се влијае на транспортот на нивото на проксималната згрчена цевка.
Иако двата бубрега тежат помалку од 1% од нивната телесна тежина, тие трошат 10% од вкупната енергија на одмор. Најголемиот дел од енергијата се користи во проксималната згрчена цевка во транспортните процеси. Кога се јавуваат дефекти во производството на енергија, транспортот на производи за реапсорпција се менува во проксималната згрчена цевка, феномен што го одредува синдромот Фанкони, кој се карактеризира со уринарни загуби на аминокиселини, гликоза, фосфат, бикарбонат, урична киселина.
Етиологија
Синдромот Фанкони е од три вида: наследен, стекнат и произведен од егзогени супстанции.
Наследен тип е последица на вродени метаболички абнормалности. Стекнатата форма се одредува со имунолошки реакции, со нефротски синдром или со акумулација на абнормални протеини. Егзогените супстанции одговорни за синдромот Фанкони се: лекови, хемикалии, тешки метали.
Наследен синдром на Фанкони
Болест на Дент
Лоув синдром (OCRL окуло-церебро-бубрежен синдром)
Митокондриопатии
Цистиноза
галактоземија
Наследна нетолеранција на фруктоза
Болест на складирање на гликоген тип I (фон Гирке)
Синдром на Фанкони-Бикел
Тирозинемија I
Вилсонова болест
Тоа е автозомна рецесивна состојба во која се менува метаболизмот на Cu бакар. Бројни органи се засегнати. Билијарна екскреција на Cu и врзување со церулоплазмин влијае на оштетување на црниот дроб, дегенерација на невроните.
Приближно 40% од пациентите имаат оштетување на црниот дроб, 40% со екстрапирамидални манифестации, 20% со однесувањето и менталните нарушувања.
Вишокот акумулација на Cu во бубрезите доведува до бубрежна тубуларна дисфункција. Манифестации на синдром Фанкони кај овие пациенти се јавуваат пред хепатални симптоми. Тие презентираат глукозурија, аминоацидурија, хипофосфатурија, хиперурикозурија, протеинурија. Тие исто така може да имаат рахитис, остеомалација, хиперкалциурија, камења во бубрезите, нефрокалциноза.
Терапијата има за цел да ја отстрани Cu од телото, користејќи хелатори на Cu (Д-пенициламин) и да избегне храна што содржи Cu: чоколадо, ореви, печурки, црн дроб.
Стекнат синдром Фанкони
Нефротскиот синдром е поврзан со синдромот Фанкони. Сегментална гломерулосклероза може да предизвика нефротски синдром.
Имунолошки или хематолошки нарушувања се поврзани со протеинурија: мултипен миелом, Сјогренов синдром, амилоидоза. Во раната фаза на мултипен миелом, пациентите имаат оштетени проксимални бубрежни тубули кои предизвикуваат синдром на Фанкони. Пациенти со Сјогренов синдром (нарушување на сврзното ткиво) развиваат протеинурија, а 4% од нив имаат Фанкони синдром.
Акутен тубуло-интерстицијален нефрит со увеитис е имунолошка состојба во која пациентите покажуваат астенија, малаксаност (малаксаност), губење на тежината, жед, синдром на Фанкони. Кортикостероидната терапија ги ублажува бубрежните и окуларни симптоми.
Во интерстицијален автоимун нефритис и мембранозна нефропатија, пациентите покажуваат дефицит на раст, тубуларно бубрежно оштетување што доведува до протеинурија и синдром на Фанкони.
Фанкони синдром произведен од егзогени супстанции
Многу лекови и растенија елиминирани од бубрезите се одговорни за синдромот Фанкони. Така истечениот тетрациклин, аминогликозиди, салицилати, валпроична киселина и кинески билки можат да го променат филтерот за бубрезите. Аминогликозидите (антибиотици) ја намалуваат реапсорпцијата на глукозата. Салицилатите ја менуваат митохондријалната функција на клетките на проксималните тубули. Валпроична киселина предизвикува абнормалности во транспортот во проксималните тубуларни клетки по оштетување на митохондријалниот респираторен ланец. Кинеските билки содржат аристолошка киселина што предизвикува лезии на проксималните тубули.
Хемотерапевтиците предизвикуваат тубуларна и гломеруларна бубрежна дисфункција, вклучувајќи го и синдромот Фанкони. Нефротоксичноста на овие лекови зависи од дозата и понекогаш е неповратна. Хлороацеталдехидот (метаболит на Ифосфамид) ја инхибира ендоцитозата во проксималните тубуларни клетки. Цисплатин ја намалува реапсорпцијата на гликоза и многу аминокиселини. Иманитиб мезилат кој се користи во третманот на хронична миелоидна леукемија предизвикува синдром на Фанкони.
Нуклеотидни инхибитори на реверзна транскриптаза кои се користат во третманот на ХИВ (адефовир, цидофовир, тенофовир) предизвикуваат синдром на Фанкони, дијабетес инсипидус, акутна бубрежна инсуфициенција.
Тешки метали: олово, кадмиум, жива, хром, платина се многу токсични при ниски дози. Бубрегот е главниот засегнат орган. По труење со олово, аниноацидурија и гликозурија траат скоро 13 години.
Клинички преглед
Дефицитот на раст е честа карактеристика на децата со синдром на Фанкони. Се јавува како резултат на неухранетост, хипокалемија, хипофосфатемија и метаболна ацидоза. Недостатокот на калиум остава трага врз процесот на раст кој е директно поврзан со хормонот за раст и хормонот за раст налик на инсулин (GH) (IGF-1) чии концентрации се намалуваат. Хипокалемија го менува апетитот предизвикувајќи неухранетост. Метаболната ацидоза го инхибира изразувањето на рецепторите на GH и IGF-1. Хипофосфатемијата влијае на коските предизвикувајќи рахитис и дефицит на раст. Пациентите имаат болка во коските и зглобовите.
Полиурија, полидипсија и дехидратација се чести кај пациенти со синдром на Фанкони. Полиуријата е предизвикана од осмотска диуреза. Кај деца на возраст од 6-12 месеци со синдром на Фанкони, се јавува периодична акутна треска, што предизвикува дехидратација.
Лабораториски истраги
Амино ацидурија е присутна кај пациенти со синдром на Фанкони. Приближно 95-99% од аминокиселините се апсорбираат во проксималната згрчена цевка.
Глукозурија се јавува кај синдромот Фанкони по нарушена реапсорпција на гликоза. 0,5-20g гликоза во урината се губи во урината дневно.
Хипофосфатемијата доведува до рахитис и остеомалација со тоа што влијае на хидроксилацијата на витамин Д3 во проксималните тубуларни клетки.
Метаболната ацидоза е секундарна на промената на реапсорпцијата на бикарбонат, која се апсорбира во физиолошки услови во пропорција од 85% на ова ниво.
Натриумот и калиумот се губат во урината. Хипонатремија предизвикува хипотензија и дехидратација. Тешка хипокалемија може да предизвика смрт.
Хиперкалциурија се јавува како резултат на неисправна ендоцитоза на паратироиден хормон кај пациенти со болест на Дент.
Хиперурикозурија е присутна. 90-95% од урична киселина се апсорбира проксимално.
Протеинурија се однесува на губење на албумин и гама глобулин во урината.
Третман
Првиот чекор во започнувањето на третманот е да се утврди предизвикувачкиот агенс на синдромот Фанкони.
Кај галактоземија, наследна нетолеранција на фруктоза и тирозинемија, храната што ги содржи овие елементи се отстранува. Вилсон-овата болест избегнува храна богата со бакар и дава хелатори на бакар (Д-пенициламин, триентин, амониум тетратиомолибдат) и цинк.
Имуносупресивни лекови се користат за болести од имунолошки карактер (синдром на Сјогрен, синдром на ТИНУ, автоимун интерстицијален нефрит, мембранозна нефропатија).
За проксимална тубуларна ацидоза, се администрираат алкализирачки супстанции (калиумови соли, цитрат, бикарбонат). За недостаток на натриум и дехидратација се назначени сода бикарбона, цитрат, хлорид, во зависност од степенот на ацидоза. Рехидратацијата е неопходна.
Профилакса на рахитис и остеомалација се прави со 1,25-дихидрокси-витамин Д3. Се администрира и фосфат. Спречување на деформации и фрактури на коските се врши со калциум, фосфат и витамин Д3. На пациентите со значителен недостаток на раст им се дава хормон за раст.